Von Murazr. Correspondenzblatt f. Schweizer Aerzte

>. Lecueu. Des périnéphrites à la suite de la néphrectomie. Revue de Chirurgie, 1909, p. 86.

Mae

microscope, même dans les cas les plus favorables. Ainsi s’expliquerait la longue durée de certaines fistules après la néphrectomie.

Évolution des lésions tuberculeuses. — Extension aux voies urinaires inférieures et aux organes génitaux. — Autres localisations.

Maintenant que les lésions essentielles de la tuberculose rénale nous sont connues, voyons comment elles évoluent : 1° dans le rein lui-même; 2° dans l’appareil uro-génital et tout l'organisme.

Nous serons bref ici sur le premier point, car nous avons l'intention d'y revenir à propos de la pathogénie de la bacillose rénale.

Malgré l'opinion de SCuNEIDER relatée plus haut, la plupart des auteurs localisent le foyer initial dans la substance corticale. C'est de ce foyer primaire que dérivent tous les autres; les plus voisins par propagation directe; les foyers plus éloignés proviennent de l'infection indirecte apportée par l'urine, de sorte que l’on peut trouver plusieurs foyers disséminés dans le rein et cela au bout de très peu de temps. Le fait est important à noter; car il plaide absolument contre la néphrectomie partielle dans la tuberculose rénale.

Bien plus importante est la question de l'extension des lésions tuberculeuses aux voies urinaires inférieures.

Dans la tuberculose rénale primitive ou tout au moins cliniquement primitive, les lésions sont

Tee d’abord cantonnées au rein et constituent la forme dite simple’ de la tuberculose rénale.

Qu'un chirurgien ait l'heureuse chance de faire l’ablation d’un rein à cette période, son malade guérira habituellement avec une très grande rapidité.

Mais la plupart du temps il n’en est pas ainsi, et le malade ne vient consulter ou n’est envoyé au chirurgien que lorsque l'infection tuberculeuse s’est déjà propagée à l’uretère et à la vessie. L'opération le guérira encore, mais il faudra un temps plus ou moins long pour améliorer les lésions vésicales:; lorsque celles-ci sont très anciennes, très avancées, elles ne guériront plus qu'avec les plus grandes difficultés, ou même resteront incurables.

Il faut être bien pénétré de ce fait: dans la très grande majorité des cas, une tuberculose rénale abandonnée à elle-même devient une tuberculose ouverte qui se complique, par élimination de produits infeclieux, de lésions tuberculeuses dans l'appareil urinaire et les organes génitaux, et par infection sanguine ou lymphatique, de diverses lésions disséminées de l'organisme”.

L'extension aux voies urinaires se fait dans le sens du cours de lPurine, tandis que l’appareil génital mâle est atteint en sens inverse du cours du sperme.

Le bassinet est le premier atteint’, l’uretère se prend ensuite très rapidement.

1. Ou fermée. Nous évitons ce dernier terme qui prète à confusion (Voy. CDAD AIN)

». L'état du second rein dans la tuberculose rénale — notion des plus importantes à connaître fera l’objet d’un chapitre spécial (Chap. I).

3. Wicpgozz à décrit une forme dans laquelle Je bassinet est seul atteint

par le processus tuberculeux, ie parenchyme rénal étant indemne (Voy. Pathogénie).

L'infection se réalise par propagation de proche en proche, ou plutôt encore par le contact de l'urine tuberculeuse avec les parois pyéliques et urétérales. Garré et EurnHArDT, entre autres, ont vivement insisté sur ce point. Quant à la propagation par voie lymphatique ou vasculaire, nous la discuterons à propos de la pathogénie de la bacillose rénale: la question, plus importante, de l'infection ascendante de la tuberculose urinaire sera également étudiée à ce propos.

A l'étude très complète des lésions tuberculeuses de l’uretère et du bassinet que HazLÉé et Morz ont publiée dans les Annales génito-urinaires de 1906, il n'y a rien à ajouter. Nous renvoyons à ce mémoire, et nous nous bornerons à en signaler les points qui intéressent plus spécialement notre travail; et tout d'abord la fréquence de la péripyélite qui forme, à une période avancée de l'affection, une couche épaisse de tissu scléro-adipeux; celui-ci enserre les organes du hile, atrophie les vaisseaux, et peut occasionner des difficultés lors du traitement du pédicule dans la néphrectomie.

La périurétérite scléreuse fait contracter à l’uretère des adhérences, qui entraînent des difficultés opéraloires et sont parfois la source de dangers lorsqu'on pratique l’urétérectomie, adhérences avec le péritoine, avec les vaisseaux iliaques.

Il existe aussi une périurétérite suppurée tuberculeuse. Nous en avons observé récemment un fort bel exemple sur une pièce nécropsique. Un abcès tuberculeux périurétéral siégeait tout près de la vessie et

s'était ouvert dans cet organe. Il n'existait pas de Communication de la poche avec l’uretère, rétréci non loin de son abouchement dans la vessie et dilaté audessus de la zone de stricture (cas inédit).

Quant à l’uretère lui-même, il est atteint de lésions variables.

Parfois les lésions sont simplement superficielles, limitées à la muqueuse; elles consistent en granulalions ou ulcérations, isolées ou confluentes, étendues parfois sur toute la longueur du conduit. Dans les premiers stades, seule la partie supérieure de l’uretère est atteinte. Plus tard, le conduit se dilate, sa paroi s’épaissit.

Plus souvent, il existe une infiltration massive de toute la paroi qui s’observe fréqueniment à l’état de ramollissement avancé. Les ulcérations s'étendent jusqu'à la vessie.

Parfois aussi l’urétérite est oblitérante. Nous parlerons de cette variété à propos des formes de soi-disant « guérison » de la tuberculose rénale.

Sans être oblitéré, l’uretère peut être coudé ou rétréci, principalement à son origine; il en résulte de la rétention incomplète dans les voies supérieures, de l’hydronéphrose ou de la pyonéphrose tuberculeuse; rarement de la caséification massive du rein, qui exige habituellement une oblitération complète du conduit.

Le bassinet présente au début des altérations superficielles sous forme de granulations tuberculeuses donnant à la muqueuse un aspect velvétique. Plus tard, sa paroi entière est envahie par l'infiltration

caséeuse massive, et à un stade très avancé, le bassinet est transformé en une vaste cavité purulente eommuniquant avec les cavernes intra-rénales.

L'extension en profondeur des lésions pyéliques et urétérales semble dépendre de la gravité de l'infection.

De même, l'évolution vers la dilatation ulcéreuse ou le rétrécissement urétéral est commandée par les infections secondaires qui sont très fréquentes et constituent un facteur essentiel d'aggravation.

Lorsque celles-ci surviennent (infections à staphylocoques, à streptocoques, à colibacilles), les lésions tuberculeuses sont hâtées dans leur évolution.

Au contraire, lorsque le rein échappe à l'infection secondaire, et que le processus reste purement tuberculeux, la marche est plus lente : l'uretère peut s'oblitérer et le rein prend alors la forme du rein mastic que nous décrirons plus loin; bien que le processus soit atténué, nous verrons combien est défectueux le terme de « guérison » appliqué à cette forme.

De l'uretère l'infection tuberculeuse gagne presque toujours la vessie”.

Suivant CaYLA?, ViexeroN, BouiLLY, Rarin, ete., la tuberculose vésicale serait toujours, chez la femme du moins, d'origine rénale. Chez l'homnie, elle pourrait survenir parfois à la suite de lésions bacillaires de la prostate et des vésicules séminales, mais bien plus souvent à la suite d'une localisation tuberculeuse

1. Hair et Morz. Contribution à l'anat. path. de la tuberculose de l'appareil urinaire. Tuberculose de la vessie. Annales génito-urinaires, 1904, p. rôûr

et 24r.