SERIE

on le suture au catgut. La dénudation du rein est assez facil: pour son pôle supérieur qui se trouve au niveau.de la plaie, mais extrêmement difficile pour le pôle inférieur en raison du très gros volume de l'organe et de sa situation basse (le rein descend jusque dans la fosse iliaque), Pendant toute cette décortication extrêmement pénible, il s'écoule un peu de pus provenant soit de l’orifice de la néphrotomie, soit d’une des autres poches du rein crevée au cours de l'opération.

On finit par arriver sur le pédicule qui est très large et induré. On met par en haut et par en bas quatre pinces, deux l’une derrière l’autre, dont les becs viennent au contact, et on coupe au-dessus.

Une fois la tumeur enlevée, on fait au catgut fort Les ligatures nécessaires. L’hémostase est assez pénible et difficile. On répare la brèche péritonéale. La plaie est nettoyée et tamponnée avec trois longues mèches. Les deux extrémités de la plaie sont rétrécies .à l’aide de quelques sutures. Bandage compressif. Sérum (1.000 gr.). Le soir, 5oo grammes de sérum. Etat assez bon.

Examen de la pièce. — Le rein enlevé, très volumineux, est formé d’un ensemble de cinq à six grosses poches renfermant toutes un pus crémeux et l’une un mastic blanc, crayeux, épais. Elles ne paraissent pas communiquer les unes avec les autres.

La substance rénale est complètement détruite et réduite à une coque de 2 à 3 millimètres d'épaisseur (tuberculose rénale de forme pyonéphrotique).

SUITES OPÉRATOIRES favorables. — Peu de choc malgré la difficulté de l'opération. On fait des injections de sérum pendans les trois ou quatre premiers jours. Vomissements chloroformiques abondants pendant cette même période. Lavage d’estomac qui calme les vomissements.

Le cinquième jour, pansement; on change les mèches, qu'on remplace par d’autres à l’ectogan. Lavage à l’eau oxygénée. Suppuration modérée. Excellent état général. On renouvelle le pansement chaque trois ou quatre jours. Lavage à l’eau ox7Ygénée. La plaie a bon aspect et suppure peu.

17 septembre. — On enlève les sutures. On change les mèches. Très bon état général. L'énorme cavité opératoire à déjà beaucoup diminué.

x0 septembre. — Pansement. On change les mèches. La

cavité se rétrécit peu à peu. Lavage à l’eau oxygénée. II y a toujours un peu de suppuration. État général excellent. On

autorise la malade à se lever.

24 septembre. — Continue à bien aller. La cavité se rétrécit. On lave toujours à l’eau oxygénée el on tamponne à la gaze à

l’ectogan.

27 septembre. — État général excellent. La cicatrisation fait des progrès.

1° octobre. — La plaie est en grande partie dejà comblée. La cicatrisation marche assez vite.

6 octobre. — La malade quitte l'hôpital. Elle viendra se faire panser chaque deux jours.

8 octobre. — La cavité de la plaie est presque entièrement comblée.

13 octobre. — La cicatrisation se continue dans de bonnes

conditions. On a caulérisé, il y a quelques jours, au thermocautère, quelques points de la cicatrice qui semblaient s'être inoculés de tuberculose et paraissaient vouloir s’ulcérer.

14 novembre. — La cicatrisation se continue dans de bonnes conditions. Tous les huit à dix jours on cautérise au thermocautère quelques points suspects. Très peu de suppuration. On fait des injections d'huile gaïacolée-iodoformée intra-vésicales.

1° décembre. — 11 n’y a plus qu'au centre un petit espace de 3 centimètres non cicatrisé. On le cautérise,

20 Janvier 1907. — Il y a encore un petit espace non cicatrisé mais qui ne suppure que très peu. On le cautérise de temps en temps au chlorure de zinc.

4 février. — La cicatrisation se poursuit très lentement. Elle n'est pas encore complète.

27 février. — La cicatrisation a fait des progrès. Il ne reste plus environ que 2 centimètres à combler. État général très bon. La vessie va très bien.

22 Mars. — Comme il y avait quelques points de la cicatrice encore fistuleux et suppurant un peu, on les réincise largement. On curelle les trajets et on les bourre de gaze iodoformée.

5 avril. — Va mieux. La plaie opératoire a bon aspect.

Fin juillet 1907. — La cicatrice est enfin complète. Les urines sont claires. La vessie semble quérie. Mictions normales. Bon élat général.

= fn SUITES ÉLOIGNÉES,

La malade répond à un questionnaire que nous lui avons adressé à la date du 10 mai rg11 (quatre ans et huit mois après la néphrectomie). Cicatrice actuellement non douloureuse E légère éventration. Cicatrisation définitive au bout de onze mois.

Vessie. — L'état de la vessie s'est amélioré au bout de six mois environ.

Nombre des mictions. — La malade urine, dit-elle, comme avant d’être malade, c’est dire que le nombre des mictions est normal. N’urine pas la nuit.

Aucune douleur vésicale, ni pendant ni en dehors de la miction. Les douleurs ont, du reste, cédé rapidement après la néphrectomie.

Urines actuellement absolument claires ; elles n'ont jamais contenu de sang après la néphrectomie. Peu de temps après l'opération, les urines sont devenues bien plus claires. La pyurie a cédé complètement au bout de six à huit mois.

Quantité des urines des vingt-quatre heures : 1.300 à 1.400 cmc. en moyenne.

Poids de l’opérée. — Pas de détails. Elle a engraissé après la néphrectomie.

ÉTAT GÉNÉRAL excellent; mange avec beaucoup d’appétit.

Poumons. — Ne tousse jamais.

Traitement suivi après la néphrectomie. — Injections intravésicales d’huile gaïacolée-iodoformée pendant quelques semaines.

Aucune maladie depuis l'intervention.

Pas de grossesses.

ÉTAT DU REIN RESTANT

Aucune douleur dans le rein unique.

La malade n'ayant pas envoyé de ses urines, il manque un facteur important pour juger de l’état du rein restant.

Néanmoins, les urines étant claires et l’état général excellent, on peut supposer que le rein restant n’est pas malade.

Huit jours plus tard, envoi d’un très petit flacon d’urines; la quantité est insuffisante pour une analyse chimique.

Examen microscopique (D°' Fairise). — Pas de pus. Aucun élément pathologique.

Inoculalion au cobaye négative. — (6 semaines après l’inoculation, l'animal est injecté à la tuberculine; autopsié 3 jours plus tard.)

3 juin 1912. — Lettre de la malade qui dit très bien se porter.

Observation X.

Laparolomie exploratrice pour kyste ovarique probable. On tombe sur un rein en ectopie abdominale atteint de tuberculose (forme pyonéphrotique). Néphrectomie transpéritonéale. Guérison, — Accouchement normal deux ans plus tard. Revue après 5 ans en bonne santé. Guérison des lésions vésicales (cystoscopie). Inoculalion négative. Excellent état général et local 6 ans après la néphrectomie,

M'®° Anna L..., »9 ans, journalière, entre à l'hôpital, salle VI, lit 14, pour une « tumeur » qu’elle présente dans la région abdominale.

La malade, atteinte de kératite double, a remarqué une augmentation progressive du volume de son ventre depuis plusieurs années, mais surtout dans ces derniers mois. Pas de modification des règles. C’est sur ces symptômes abdominaux que la malade, femme d'intelligence obtuse, attire, on peut le dire, exclusivement l'attention.

L'examen permet de constater “a présence d’une tumeur abdominale dont l'origine échappe. Elle ne paraît pas faire corps avec l'utérus, el le diagnostic le plus probable semble être celui de kyste de l'ovaire. On décide une laparotomie exploratrice qui est acceptée.

La malade dit bien qu'elle urine fréquemment, mais on attribue ce symptôme à la compression de la tumeur sur la vessie; du reste, les mictions ne sont que peu douloureuses, et la malade u'insiste nullement sur les symptômes vésicaux. C’est après l'opération seulement qu’elle avoue avoir eu des mictions très fréquentes (tous les quarts d'heure) depuis plusieurs mois. Douleurs presque nulles. Les urines sont troubles et font du dépôt. Elle aurait eu des hémaluries pendant les quinze Jours qui ont précédé son entrée À l'hôpital.

Élal général assez satisfaisant.

4 septembre 1906. — INTERVENTION, — Laparotomie exploratrice. — Néphrectomie transpérilonéale d’un rein eclopique.

Incision à la fois sus et sous-ombilicale. Le ventre ouvert, On constate que la tumeur est rétro-péritonéale. Après avoir incisé le feuillet péritonéal postérieur, on trouve facilement des plans de clivage qui permettent de décortiquer la tumeur. On s'aperçoit alors que celle-ci est formée de plusieurs gros lobes au nombre de cinq ou six, disposés l’un contre l’autre dans le sens transversal au-devant de la colonne vertébrale, le tout ayant la forme d’un énorme rein eclopique, disposé transversalement, bosselé, à convexité inférieure, avec un hile situé en haut et en arrière, au-devant de l’aorte. On trouve assez facilement des plans de clivage permettant de séparer les lobes de la tumeur du tissu cellulaire rétro-péritonéal. On coupe les travées fibreuses qui séparent ces lobes. La tumeur est formée de poches tendues contenant un liquide épais. A diverses reprises il se fait des fissures par où s'écoule un liquide de consistance crémeuse, verdâtre, ressemblant à du pus épais. On l'éponge soigneusement en ayant soin de protéger la cavité abdominale avec des lits de compresses.

Finalement, et avec peine, on enlève la masse d’un seul bloc après avoir pincé et coupé au-devant de la colonne verlébrale, un gros pédicule qui s'enfonçait dans le hile de Ja tumeur. La masse étant enlevée, on fait les ligatures nécessaires, puis on repère la collerette péritonéale postérieure circonscrivant la poche qui contenait la tumeur, et avec quatre fils de calgut faufilés, on rétrécit l'ouverture de cette collerette, de façon à ce qu’elle n’admette plus qu'un gros drain. On garde les quatre fils liés pour les suturer au péritoine pariétal et marsupialiser ainsi la poche. On suture ensuite partiellement le péritoine à ses deux extrémités. Au centre on lie les fils de la suture péritonéale avec les quatre fils rétrécissant la collerette, de façon à apposer celle-ci aux bords du péritoine. Un gros drain plonge jusqu’au fond de cette poche rétro-péritonéale. Suture partielle des muscles et de la peau. Sérum : 500 grammes.

Le soir, état satisfaisant.

En résumé, on avait pratiqué l’ablation d’un rein en eclopie abdominale (ectopie vraisemblablement congénitale) et atteint de tuberculose (formé pyonéphrotique).

SUITES OPÉRATOIRES

5 septembre, — Va bien. 37°8 le soir. Urines assez abondantes (800 gr.).

6 septembre. — Même. état. 38° le soir. Urines abondantes (1.000 gr.).

8 septembre. — On remplace le drain par un plus petit. Va

bien.

Les urines sont abondantes, mais très chargées depuis l’opération.

18 septembre. — Très bon état général et local. On fait le pansement tous les deux à trois jours. Il ÿ a un peu de sécrétion par le drain, mais qui va en diminuant. Il ÿ a trois jours, les urines contenaient du sang en assez grande quantité. Cet état cesse après trois jours.

0 septembre. — Suppression du drain.

25 septembre. — Cicalrisation complèle de la plaie. — La malade est autorisée à se lever.

1° octobre. — Guérison.

On pratique un examen cysloscopique. — La vessie est très

enflammée, surtout au niveau de tout le bas-fond. Muqueuse très rouge. Petites ulcéralions réunies en groupes des deux côtés dans les régions inféro-latérales. Ces ulcérations ont l'aspect très caractéristique des ulcérations tuberculeuses. On voit très bien l’orifice de l’uretère droit qui a un siège anorinal : il est presque directement au niveau du bas-fond vésical, au-dessous du col. Quant à l’uretère gauche, il est absolument impossible d’en trouver trace ni à la place qu'il devrait occuper normalement, ni ailleurs. Il doit être oblitéré complètement.

13 octobre. — Depuis que la malade se lève, on lui fait tous les jours des instillations intra-vésicales d'huile gaïacoléeiodoformée qui la soulagent beaucoup. Les urines sont à peu près claires. L’opérée ne souffre plus en urinant. Elle n’a plus eu d'hématuries et les mictions sont moins fréquentes.

10 novembre. — La malade repart chez elle. À la suite des instillations d'huile, la vessie est très améliorée. M L.. ne souffre plus et peut rester deux heures sans uriner. Urines presque claires. Le traitement devra être continué.