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RO = SUITES ÉLOIGNÉES
En 1908, un peu moins de deux ans après l'intervention, l'opérée vient accoucher à la Maternité de Nancy.
L'accouchement s’est très bien passé, ainsi que la grossesse, sans aucune complication. On a remarqué une disposition Spéciale congénitale de l'utérus qui avait une forme se rapprochant de l'utérus bicorne.
Voici, du reste, quelques notes prises à la Maternité et mises très obligeamment à notre disposition par M. Caussade, interne des hôpitaux.
Malade réglée à quinze ans, toujours régulièrement.
Dernières règles le 8 septembre 1907. Pas de phénomènes sympathiques. La grossesse évolue normalement.
La patiente entre à la Maternité le 28 mai, On constate une présentation transversale; siège dans la fosse illaque gauche, tête dans le flanc droit. La présentation est irréductible. Première douleur, le 2 juin, à deux heures du matin.
À huit heures du matin, le col est en voie d’effacement. A cinq heures du soir : col effacé et dilaté comme cinquante centimes. La femme a des douleurs toute la nuit.
Le 3 juin, à 8 heures du matin, le col est dilaté comme une petite paume de main. En voulant explorer la femme, on rompt lä poche des eaux.
On constate alors que l’on a affaire à une présentation de l'épaule droite, et plus spécialement d’une acromio-iliaque droite de l'épaule droite. Le dos du fœtus est en arrière.
La femme est mise aussitôt en position obstétricale et la main droite est introduite à la recherche d’un pied pour l'abaisser immédiatement. Le pied gauche est saisi et amené à la vulve. L'évolution du fœtus se fait sans difficulté. Une fois le pied abaissé, on constate que la dilatation est comme une large paume de main, le col très souple.
On pratique alors la version par manœuvres internes qui s'effectue sans incidents. L'extraction de la tête dernière n'offre aucune difficulté particulière, Délivrance normale vingt minutes après. Injection intra-utérine.
L'observation ne dit pas si la malade a eu de l’albumine dans ses urines à cette époque.
En mars 1911, la malade vient nous voir à Nancy. Nous Ja
soumettons à un interrogatoire et une exploration approfondis (cinq ans après l'opération). |
Elle est mariée depuis deux ans, n'a plus eu de grossesse, mais a. fait une fausse couche il y a six mois sans suites fàcheuses. Son enfant est en parfaite santé.
Cicatrice. — Cicatrice solide; plaie fermée complètement vingt jours après l'opération.
Vessie. — L'état de la vessie s’est amélioré très rapidement après la néphrectomie.
Nombre des mictions. — Avant l'opération : tous les quarts d'heure: deux mois après : mictions toutes les deux heures. Le cinquième mois après l'opération, elle restait quatre à cinq heures sans uriner et ne se relevait plus la nuit. Cet état s’est maintenu depuis. Lorsqu'elle est rentrée chez elle, elle urinait beaucoup plus fréquemment.
Douleurs des mictions. — Les douleurs, très peu vives avant l'opération, ont complètement cessé pour ne plus reparaître, trois semaines après la néphrectomie.
Les urines sont tout à fait claires, depuis très peu de temps après l'opération. Les légères hémaluries du début ne se sont plus jamais reproduites.
Capacité vésicale : 250 centimètres cubes.
Examen cystoscopique. — Les ulcérations constatées avant l'opération ne sont plus visibles. L'orifice de l’uretère droit est net, mais le méat gauche n'apparaît pas plus que lors du premier examen cystoscopique. La vessie est à peine congestionnée au niveau du bas-fond.
Quanltilé des urines en vingt-quatre heures : 1.500 centimètres cubes.
Poids. — La malade est plutôt maigre. Cependant elle aurait regagné « quelques kilos » après l'opération; elle travaille beaucoup.
ÉTAT GÉNÉRAL très bon.
Poumons indemnes.
Traitement suivi après l'opération : injections d'huile gaïa-
colée-iodoformée continuées pendant trois mois. Aucun traitement depuis.
ÉTAT DU REIN RESTANT
Il n'est pas perceptible au palper, ni douloureux.
Analyse chimique des urines des vingl-quatre heures (M. GARNIER).
QAR AE RE sn "1 A OO cé.
DONS CRE OR re: 11009 Couleur jaune pâle.
Aspect limpide.
Dépôt très léger.
Réaction acide.
Urée : . : : : 18gr. 22 (par litre), 27 gr: 33 (par 24 heures). Chlorures . . . 10 gr. 41 — 15 gr. GI —
Acide phospho-
rique en P205. 1 gr. 87 —— 2 gr. 80 — Glucose "Dior 00 — 0 gr. 00 Albumine : traces.
Examen microscopique (D' Fairise). — Pas d'éléments patho-
logiques. Quelques cristaux d’oxalate.
Inoculalion négative (cobaye autopsié 3 mois après l’inoculation).
h mai 1912. — Lettre de l’opérée, qui est en bonne santé.
Observation XI (').
Pyonéphrose bacillaire droite. Néphrotomie lombaire de soulagement, malgré l’insufjisance de l'élimination du bleu de mélhylène el de l'analyse chimique. Néphrectomie secondaire après 1 mois. Guérison. — Revu après 3 ans et demi : élal général excellent; fistule récente trailée par la pâte bismuthée de Beck. Inoculalion positive. Un abcès froid venant de la colonne verlébrale se fislulise également. Tuberculose
du second rein.
Édouard B..... , 4b ans, instituteur, après avoir ‘été exa miné à la Consultation externe des Voies Urinaires, est admis à l'hôpital le 28 novembre 1906 (salle IV, lit 9).
Antécédents héréditaires. — Pas d'antécédents bacillaires. Anlécédents personnels. —- Quelques abcès froids vers l’âge
1. La première partie de cette observation a déjà été publiée in thèse de CHÉVELLE (Nancy, 1909). Elle s’y trouve relatée à la page 17 (Obs. V).
de 18 ans, au niveau de la partie externe du pied gauche notamment.
Vers l’âge de 4o ans, il eut plusieurs accès de goutte atteignant l'extrémité postérieure du gros orteil. Pas de complications.
Marié, femme et trois enfants bien portants.
N'’aurait jamais eu ni blennorragie ni syphilis.
La maladie actuelle a débuté il y a trois ans.
Brusquement, vers la fin d'août 1903, le malade qui s'était beaucoup fatigué à la moisson, accuse de vives douleurs dans les deux régions lombaires. Le lendemain, il a deux hématuries totales assez considérables dans la journée.
En septembre 1903, il est atteint de symptômes de cystite.
En décembre 1903, le malade éprouva dans la région lombaire droite de violentes douleurs avec irradiations suivant le trajet de l’uretère. À la suite de ces coliques néphrétiques, il ne constata pas de calculs dans ses urines qui, dit-il, ne laissaient pas non plus déposer de précipité rouge.
Ces coliques se répétèrent plusieurs fois par mois jusqu’en mars 1406, s’accompagnant très souvent d’hématuries dont plusieurs considérables, surtout en mars 1904, en janvier 1906 et en mars 1906.
Le malade prit de l’eau de Contrexéville.
En juin 1906, il remarqua un dépôt purulent très abondant dans ses urines. En même temps, mictions très fréquentes et-douloureuses.
En septembre 1906, il fit un premier séjour à l'hôpital pour ces symptômes de cystile.
La capacité vésicale était alors de 80 grammes.
L'examen cysloscopique révéla une assez forte inflammation de la vessie, mais ne décela ni granulations, ni ulcérations.
On nota aussi une légère hypertrophie de la prostate.
L'examen du rein ne révéla rien de particulier.
Séjour de dix jours à l'hôpital, pendant lequel on fit des
instillations de nitrate d'argent à 2/100%, que le malade continua une fois rentré chez lui.
Aucune amélioration ne s'étant produite dans son CHAT TE revient consulter le 28 novembre 1906, se plaignant surtout
de violentes douleurs à la miction et dans la région lombaire droite.
ÉTAT ACTUEL. — État général. — Amaigrissement considérable depuis quelques mois, pertes des forces et de l'appétit. Poids actuel : 60 kilos.
Vessie. — Les mictions sont fréquentes (toutes les demiheures le jour, tous les quarts d’heure la nuit) et très douloureuses. On ne noie pas d’hématuries actuellement.
Les urines sont excessivement purulentes, mais pas toujours d’une façon égale; elles sont beaucoup plus troubles à certains moments qu'à d’autres.
La capacité vésicale est tellement réduite (4o grammes) qu’on ne peut pratiquer l'examen cysioscopique et à plus forte raison l'examen des urines séparées.
Reins. — La palpation bimanuelle des reins fait sentir le rein droit abaissé, augmenté de volume et douloureux. A gauche, rien de particulier.
2 décembre. — Analyse chimique de l’urine des vingt-quatre heures (Hamel).
Émission des vingt-quatre heures. . . . . . . . . . . 1.830cmc. DETSCA N ET CCE Dicseiue, festit d. 007 Couleur n° 2 de l'échelle de Vogel.
Réaction très faiblement acide.
Dépôt, blanc, abondant.
Examen microscopique, nombreux globules de pus.
Urée . . . . . 6gr.65 (par litre), 12 gr. 17 (par 24 heures). Acide urique. . 0 gr. 69 — 1 gr. 26 — Cblore des chlo-
NUTeS ee 2 ur. 60 — 4 gr. T5 —
Acide phosphorique” P2 05
HOETR, no er MN AE) — À gr. 12 —
Glucose . : . : Ogr. 60 — 0 gr. 00 —
Albumine . . . Ogr. T0 — 1 gr. 28 — Appareil respiratoire. — Ni toux, ni expectoration, pas de
sueurs nocturnes.
Respiration nette aux deux sommets.
Rien de spécial aux autres appareils. — Malade très nerveux, très impressionnable.
3 décembre. — Épreuve du bleu de méthylène très peu satis faisante. L'’élimination du bleu ne débute que deux heures après l'injection et se fait très mal.
Une deuxième épreuve pratiquée le 7 décembre n'est pas meilleure.
Le diagnostic probable est celui de pyonéphrose bacillaire droite.
Ajoutons que l'examen, bactériologique direct des urines n'ayant pas donné de résultat, l’inoculation au cobaye fut pratiquée, mais le résultat positif n'en fut connu que trois semaines après l'opération.
Le malade se cachectisant rapidement et suppliant d'intervenir, M. le professeur André décide de pratiquer une néphrotomie de soulagement, hésitant à enlever le rein à cause de l'insuffisance de l'élimination (résultats peu favorables de l’analyse chimique et de l'épreuve du bleu). -
8 décembre. — 1° INTERVENTION. — Néphrotomie lombaire droite. — Le rein mis à découvert est gros. La moitié inférieure est assez ferme. Mais son pôle supérieur est nettement fluctuant. On incise sur le bord convexe d’un bout à l’autre. On ouvre dans le pôle supérieur une collection de pus fétide. De même, dans son pôle inférieur, on ouvre une cavité plus petite qui communique avec le bassinet. Drainage avec trois gros drains et, comme le rein saigne beaucoup, on tamponne avec des mèches de gaze entre les drains. Pansement compressif. Sérum (500 grammes et autant le soir).
9 décembre. — Il y a une poussée de fièvre.
sont imbibées l’eau oxygénée
11 décembre. — On retire les mèches en laissant les drains.
1 décembre. — Va bien. Il passe de l'urine et du pus en assez grande quantité par les drains.
17 décembre. — On supprime les sutures.
19 décembre. — L'état général se remonte un peu.
22 décembre. — Commence à se lever.
25 décembre. — État général un peu meilleur. Se lève
tous les jours. Les urines sont tantôt claires, tantôt puru-
lentes; il s'écoule toujours beaucoup d'urine et de pus par la plaie lombaire.
27 décembre. — I] y a eu une hémorragie assez notable par
HS
la plaie lombaire qui donne toujours beaucoup de pus et d'urine.
30 décembre. — Il y a toujours une forte suppuration, peutêtre même plus abondante que les premiers jours. L'état général n'est pas très bon. Le malade éprouve des douleurs du côté opéré. Tout en faisant les plus grandes réserves, on décide de faire la néphrectomie secondaire, poussé par le malade et sa famille qui demandent une nouvelle intervention à tout prix.
3 janvier 1907. — 2° INTERVENTION. — Néphreclomie secondaire. — La plaie de la néphrotomie non encore cicatrisée
est agrandie. On arrive rapidement et facilement sur le rein qui est absolument isolé, avec les doigts, de la loge rénale dont les parois bourgeonnent. Le rein apparaît couvert de granulations tuberculeuses. Le pédicule est pincé, l'organe enlevé. Puis on fait les ligatures du pédicule au catgut. La plaie est à peine rétrécie par quelques points aux extrémités. Elle est bourrée de plusieurs mèches de gaze. Pansement compressif.
Examen de la pièce. — Le rein enlevé est complètement transformé en une série de cavernes tuberculeuses et couvert partout de tubercules plus récents. Il n’y a pour ainsi dire plus de substance rénale saine. ?
SUITES OPÉRATOIRES. — 6 janvier. — Le malade a bien supporté son opération. On change les mèches. Lavage de la cavité à l’eau oxygénée. Les urines restent très purulentes ef les mictions très fréquentes.
10 janvier. — Même état. Localement la plaie continue à suppurer abondamment et ne montre guère de tendance à se combler. L'état général n’est pas brillant. Le malade semble plutôt se cachectiser. Les urines restent purulentes.
15 janvier. — Même état. Suppuration toujours abondante. Le malade mange peu et décline plutôt. Urines toujours purulentes.
19 janvier. — Un peu d'amélioration. La plaie suppure toujours beaucoup, mais les tissus ont meilleur aspect et ont tendance à bourgeonner. On fait des lavages à l’eau oxygénée et on touche chaque deux ou trois jours à la teinture d’iode. L’appétit est assez bon. Toutefois les urines sont Île
plus souvent encore très purulentes, et la cystite continue à être intense et douloureuse.
28 janvier. — L'état général se remonte bien. Le malade reprend assez bonne mine. Il mange bien, mais il souffre toujours de sa vessie et les urines sont encore souvent purulentes. Le malade commence à se lever.
31 janvier. — L'état général continue à s'améliorer. La plaie est encore très profonde et suppure abondamment. Elle se comble un peu cependant.
4 février. — État général assez bon. Le malade mange bien et se lève tous les jours. De temps à autre, les urines sont encore purulentes. La plaie lombaire se comble peu à peu, mais très lentement.
11 février. — Le malade se lève et marche. La plaie lombaire se comble peu à peu, mais la vessie est très intolérante.
18 février. — La cicatrisation se poursuit très lentement. La vessie est toujours très intolérante.
8 mars. — État général très bon. État de la vessie toujours stationnaire.
5 avril 1907. — Le malade quitte l’hôpital en bonne voie de
cicatrisation. L'état général bon. Mange bien. Toutefois, il souffre encore de la vessie, et les urines sont toujours troubles.
SUITES ÉLOIGNÉES
Le malade s’est remis complètement dans la suite, mais assez lentement.
La plaie opératoire a nécessité des pansements d’abord quotidiens, puis plus espacés (lavages à l’eau oxygénée et crayons d'iodoforme). La cicatrisation a mis un an à se faire.
L'état général s’est relevé relativement vite (sensiblement au bout de quatre mois environ). Le poids (60 kilos au moment de l'entrée du malade au service) était de 75 kilos neuf mois après. Six mois après avoir quitté l'hôpital, il reprenait son travail.
La vessie, un an après l'intervention, s'était améliorée elle aussi; plus de douleurs en urinant, mictions tous les trois d'heure, vésicale.
Du reste, le malade n’a jamais fait d’injections d’huile intra-vésicales une fois rentré chez lui.
quarts urines encore troubles; augmentation de la capacité
’ k or hot ina bit de ann mt Nr dur re déirn éeaté és à ss iii
À Loi
Érar du malade en septembre 1910 (trois ans et demi après la néphrectomie).
Cicatrice non douloureuse, pas d’éventration.
VESsiE. — Très améliorée.
Nombre des mictions. — L'opéré urine environ toutes les deux ou trois heures (avant l’opération, tous les quarts d'heure) le jour. Il se relève généralement une fois la nuit pour uriner, quelquefois pas du tout.
Aucune douleur vésicale, même à la fin des mictions.
Les urines sont {out à fait claires actuellement. Jamais plus, après la néphrectomie, 1l n’a présenté d’hématuries.
Quant à la pyurie, elle avait disparu quinze mois après la deuxième opération.
Capacité vésicale . 130 grammes.
Cystoscopie. — Le malade refuse de se laisser examiner.
Quantité des urines des vingt-quatre heures. — 1 litre en moyenne, rarement plus; le malade boit fort peu.
Organes génitaux. — Prostate normale. Rien aux épididymes.
Poids du malade : 86 kilos. IL a donc augmenté de 26 kilos depuis son séjour à l’hôpital.
ÉTAT GÉNÉRAL excellent. Beaucoup d’appétit.
Appareil respiratoire. — Emphysème pulmonaire léger. Pas de bacillose.
L'opéré ne suit plus aucun traitement.
ÉTAT DU REIN RESTANT
Rein gauche non douloureux, non perceptible à la palpation.
Les urines de M. B.. n’ont pas été analysées depuis la néphrectomie.
Octobre 1910. — Le malade remarque par hasard qu'au niveau de sa cicatrice lombaire la peau est très rouge. Un abcès se forme peu après et s'ouvre spontanément au bout d'une dizaine de jours, donnant un pus peu abondant, jaune verdâtre. Aucune douleur.
25 janvier 1911. — L’abcès est resté fistuleux et B..... commence à souffrir à cet endroit; les douleurs qu'il éprouve sont d’abord sourdes, puis elles surviennent par lancées.
L'état général décline; le malade maigrit et perd un peu l'appétit.
7 février 1911. — Il vient à Nancy consulter pour sa fistule
rot
qui est assez profonde (6 centimètres) et suppure beaucoup. Amaigrissement (poids 73 kilos). La vessie va bien.
Injection de 11 eme. de pâte bismuthée de Beck. dans la fistule. Le malade repart chez lui le même jour.
Le 7 mars 1911, il entre au service. Il a encore un peu maigri (72 kilos). La fistule suppure comme auparavant.
La vessie va aussi bien qu'il y a six mois, Les urines sont tout à fait claires. Le rein gauche n’est pas douloureux. Les poumons sont indemnes.
9 mars 1911. — Analyse chimique de l'urine des vingt-quatre
heures (D' Herbier).
CHARTE TES See TE EE er EE A 900 cnic.
DES A AIRES RTE EN SR (25 Couleur n° 4 de l'échelle de Vogel.
Réaction acide.
Urée . . . «1. %8 gr. 55 (par litre), 25 gr. 69 (par 24 heures). Chlorures . » gr. 09 — 4 gr. 50 = Phosphates . . 2gr. 35 — or. 11 — Albumine . . .: Ogr. 00 — 0 gr. 00 — Glucose EN cr 00 0 gr. 00 = Sédinents : urates en assez grande abondance.
Examen histologique (D' Fairise). — Pas de pus, pas d’héma-
turies, pas de cylindres.
En somme, le rein restant paraît fonctionner d’une facon à peu près normale.
Inoculation. — Un échantillon d'urine est inoculé à un cobaye le 10 mars 1911. {noculalion posilive (cobaye tué 6 semaines après l'inoculation, parce qu'il présentait des signes évidents de tuberculose; autopsie : tuberculose ganglionnaire et splénique).
10 Mars 1911. — Deuxième injection de pâte bismuthée dans le trajet.
19 mars. — La fistule donne issue à un liquide moins purulent, mais encore abondant: elle paraît toujours aussi profonde.
Troisième injection de pâle au bismuth.
Le malade est radiographié. On voit nettement une ombre blanche sur la plaque représentant le trajet fistuleux. Il repart chez lui le 20 mars. On lui fait le jour de son départ une quatrième injeclion de pâle bismuthée.
Dans les premiers jours dDaviiuRer se revient au service
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parce qu'il souffre dans la région lombaire gauche. La fistule lombaire droite suppure encore.
A l'examen, on s'aperçoit qu'on a affaire à un abcès froid à point de départ très probablement vertébral. On pratique successivement trois ponctions à quelques jours d'intervalle. Les deux premières sont suivies de l'injection d'une solution comprenant gaïacol et iodoforme : 4à 3 grammes; éther : 15 grammes; huile d'olive stérilisée : 50 grammes.
Le malade ayant présenté des symptômes d'intoxication iodoformée, la troisième injection est faite avec de l'huile goménolée à 10/100*.
16 avril. -— La température que présentait le malade tombe; l’abcès donne beaucoup de pus par l’orifice de la dernière ponction. Grand soulagement.
Quelques jours après, B..... rentre chez lui.
Il a un peu maigri, mais a conservé bon appétit. La fistule lombaire droite est toujours dans le même état. Avant son départ : cinquième injection de pâle bismuthée.
Dans la suite, l'opéré revient à plusieurs reprises au service, où on fait des injections de pâte bismuthée non seulement dans la fistule lombaire droite, mais aussi au niveau de l’abcès froid du côté gauche qui s’est fistulisé. On acquiert la conviction que la fistule droite vient également de la colonne vertébrale plu- {tôt que du moignon urétéral; elle siège du reste à la partie supérieure de la cicatrice opératoire. La portion terminale de l’uretère n’est pas perceptible ni douloureuse au toucher rectal.
L'état général s'améliore progressivement. L'urine, inoculée à nouveau en octobre, tuberculise encore le cobaye.
En janvier 1912, la fistule droite était presque oblitérée, tandis qu'à gauche elle donnait encore issue à une quantité assez appréciable de liquide purulent. Assez bon état général.
3 mai 1912. — Même état (lettre de l’opéré).
Observation XII.
Tuberculose rénale gauche (caverneuse). Néphrectomie lombaire. Guérison. — Revu après 3 ans el demi : état général très bon; peu après, retour de cystile avec hématuries; au cysloscope : lésions ulcéreuses du méat droit. Fonctions du rein restant, bonnes; élat général moins bon. Inoculation Positive. Bacillose du rein restant presque certaine.
M. H....., 32 ans, cultivateur, entre à la Pension Bon- Secours au commencement de décembre 1906, pour des symptômes de cystite récidivante accompagnée d’hématuries terminales.
Antécédents. — Il y aurait quelques antécédents tuberculeux dans la famille du malade.
Maladie actuelle. — Début il y a huit ans à sa sortie du service militaire par une atteinte de cyslite, accompagnée d’hémaluries terminales. Cette cystite aurait duré une quinzaine de jours, en 1898. Puis il redevient tout à fait bien portant, ne se ressentant plus de rien et ayant les urines claires.
En 1902, rechute de cette cystite qui dure de nouveau une quinzaine de jours, avec plusieurs hématuries terminales. Puis le malade est de nouveau tout à fait bien portant pendant quatre ans.
En février ou mars 1906, il est repris pour la troisième fois de cystite avec hématuries terminales. Cette fois, la cystite ne guérit pas malgré les traitements suivis. Les urines restent troubles, les mictions fréquentes et douloureuses; les hématuries lerminales se produisent presque à chaque miction surtout dans les derniers temps. Dans ces dernières semaines, le malade avait suivi un traitement par les instillations au nitrate d'argent ‘qui lui faisaient très mal et l'avaient plutôt aggravé. L'élat général était néanmoins resté bon. L'appétit était conservé.
EXAMEN DU MALADE. — 15 décembre 1906. — Au premier examen, on constate que le canal est normal; la vessie a une capacité assez bonne. 150 grammes de liquide sont facilement tolérés. La prostate est un peu indurée dans son lobe gauche.
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