AVI ES
Les reins ne sont ni sentis ni douloureux à la pression. Le malade interrogé, dit qu'il n’a jamais eu de douleurs rénales ni d’un côté ni de l’autre. Lorsqu'il se couche sur le côté, il éprouve dans la ceinture une gêne qui cesse lorsqu'il se remet sur le dos.
16 décembre 1906. — Examen cystoscopique. — Facile. On voit que la muqueuse, au voisinage de l’orifice urétéral gauche et tout le iong de la portion intra-vésicale de l’uretère, est boursouflée, œdémateuse et présente un certain nombre de granulations saillantes, jaunâtres qui sont certainement des tubercules en train de se caséifier. Le reste de la vessie est sain. En particulier l'orifice urétéral droit et son pourtour sont tout à fait normaux.
On porte le diagnostic de tuberculose rénale gauche ayant infecté par voie descendante la vessie au pourtour de l'orifice urétéral correspondant.
17 décembre. — Pour juger si la néphrectomie est possible et si l’autre rein est sain, on décide de cathétériser le rein malade et de recueillir d’autre part l’urine du rein droit. Mais ce cathétérisme de l’uretère gauche est impossible. L'orifice urétéral rétréci et à bords gonflés, n’admet pas le bout d’une fine sonde olivaire.
18 décembre. — On cathétérise facilement le rein droit dont on retire l’urine pendant environ un quart d'heure. Elle coule d’abord claire, puis se teinte de sang. Pendant le même temps, on recueille l’urine du rein gauche à l’aide d’une petite sonde vésicale. Elle est également teintée de sang.
L'examen microscopique (Prof. Hoche) de ces deux urines montre que celle du rein droit ne contient aucun globule de pus, tandis que celle du rein gauche en contient un grand nombre.
L'analyse chimique de l’urine des vingt-quatre heures donne des résultats satisfaisants comme principes extractifs. Toutefois il y a beaucoup d’albumine : 2 gr. 64 au litre.
Analyse chimique des urines des vingt-quatre heures (Professeur agrégé GUÉRIN). Émission des vingt-quatre heures. . , . . . . . . . . 1.610cmc. PERRET cn ER CELLULE PRET EEE RES ET EEE D PAT Couleur jaune.
Réaction acide.
Sédiments très abondants.
—di0is—
Examen microscopique : très grande quaniité de giobuies de pus; cellules d'épithélium vésical et rénal; filaments et débris muqueux.
Eau . . . . . . . . 955gr. 90 (par litre), 1.538 gr 99 (par 24 heures) Malières solides . . . 44 gr. 10 — 71 gr. O1 — UP RS EEE TOILE 00) 32 gr. 03 Acide urique . À 0 gr. 463 ee 0 gr. 745 —- Chlore des chlorures . 5 gr. 10 9er — Acide phosphorique
(AE REEST 1 1 gr. 88 9 gr. 42 — GILCOSCEM NES 0 gr. 00 — 0 gr. 00 - Albumine et nucléoal-
DUTIMEMEER 2 gr. 64 — 4 gr. 25 =
Observation : Le sédiment de cette urine renferme beaucoup de bacilles de Koth.
L'inoculation au cobaye n'a pas été faite.
20 décembre. — Épreuve du bleu de méthylène qui se montre favorable. Le bleu passe, en faible quantité, il est vrai, dès la première demi-heure, puis l'élimination se poursuit régulièrement avec maximum de la quatrième à la sixième heure: à partir de ce moment l'élimination va en décroissant. Toutefois l’urine contenait encore du bleu trois Jours après.
24 décembre 1906. — INTERVENTION. — Néphrectomie lombaire gauche. — Incision oblique habituelle allant jusqu'au voisinage de l’épine iliaque antérieure, On aborde facilement le rein qui apparaît gros, violacé, sa surface externe couverte de granulations tuberculeuses Jaunâtres, déjà caséeuses.
La décortication du rein est assez pénible car il est fortement adhérent vers sa partie moyenne et son pôle supérieur. On l'amène enfin dans la plaie. Le pédicule est pincé, le rein enlevé, puis plusieurs ligatures au catgut fort sont faites sur le pédicule. On met dans la loge rénale un gros drain. On suture les muscles au catgut et la peau au crin. Pansement compressif.
Examen de la pièce. — Le rein enlevé montre des lésions tuberculeuses à plusieurs stades: les unes, les plus récentes, sont représentées par une grande quantité de granulations jaunâtres, Caséeuses, puis par de gros tubercules du volume d’un pois, encore solides, commençant à se caséifier au centre. Les lésions plus anciennes, consistent en petites cavernes et en une grosse caverne du volume d’une noix, contenant un pus grumeleux, qui faisait saillie sur la face antérieure du rein vers sa partie moyenne à l'endroit où le rein était adhérent.
SUITES OPÉRATOIRES. — Le premier jour, le malade souffre assez au niveau de la plaie. Le soir, le pouls est bon. Légère élévation de température.
Urines des vingt-quatre heures : 1.100 grammes; encore colorées au bleu.
25 décembre. — État assez satisfaisant avec quelques nau: sées. Le malade est assez énervé. Le soir légère élévation de température. Urines : 1.100 grammes.
26 décembre. — Le malade est plus calme. Un peu de fièvre le soir. Urines : 1.200 grammes.
27 décembre. —. Pansement. On change le drain. On en met un moins gros et moins long. Le soir, poussée de fièvre. Le malade à du délire la nuit. Urines : 1.200 grammes.
28 décembre. — Va assez bien; toujours de la fièvre le soir. Urines : 1.200 grammes. Le malade est agité la nuit et ne dort pas.
29 décembre. — Pansement. A la partie inférieure de la cicatrice il ÿ a une zone rouge et tendue. On fait sauter un point de suture et on évacue une collection purulente. On mel un drain. Il ÿ a encore 39° le soir. Urines : 2.000 gramimes. Toujours agité la nuit.
30 décembre. — L'opéré a encore de la fièvre, malgré le drainage. On enlève les sutures et on désunit la cicatrice. On bourre la plaie jusqu'au fond avec des mèches de gaze à l'octogan. La fièvre persiste encore.
3 janvier 1907. — On remplace les mèches par des drains; abondant lavage à l’eau oxygénée. Suppuration modérée. Urines toujours abondantes (2 litres).
5 janvier. — La fièvre commence à diminuer. La suppuralion est modérée. On raccourcit les drains. Injection d'huile gaïacolée-iodoformée dans la vessie tous les deux jours.
10 janvier. — La fièvre a fini par céder complèlement. L'état général se remonte. Le malade commence à bien manger. Localement la plaie suppure peu et bourgeonne bien. On ne laisse plus qu'un drain encore assez profond. Lavage à l’eau oxygénée tous les jours. Urines très abondantes. Plus de deux litres.
15 Janvier. — État général et local satisfaisants. La plaie bourgeonne très activement et est en grande partie comblée,
Er
Elle a très bon aspect. Les forces reviennent. Les urines sont toujours très abondantes. Plus de deux litres dans les vingtquatre heures. > Ml R
frodjanviennr= ba cicatrisation fait de rapides PAOETES Aujourd’hui la plaie est comblée; le drain est tombé spontanément. Il ne reste plus qu’une surface à cicatriser à plat. L'opéré a un peu perdu l'appétit depuis quelques jours.
o1 janvier. — Il se lève tous les jours plusieurs heures. Il mange mieux. La plaie se comble bien et s'épidermise sur les b: rds.
28 janvier. — Le malade commence à sortir. Il mange bien et reprend des forces. La plaie se rétrécit bien et continue à s’épidermiser.
4 février. — La plaie est à moitié cicatrisée. On continue les injections d'huile gaïacolée. Examen cysloscopique. — Les lésions de la vessie se sont bien améliorées. Au pourtour de l’orifice de l’uretère gauche, on ne distingue plus que deux très petits tubercules affaissés qui ne semblent pas vouloir s'améliorer. Les autres ont disparu. Le reste de la vessie est normal. Le malade repart chez lui.
29 avril. — Le malade est revenu se faire panser environ chaque huit jours. La fistule lombaire a diminué de plus en plus. Elle est aujourd’hui très étroite et a environ 4 centimètres de profondeur. Elle sécrète très peu. La vessie a été examinée au cysloscope il y a huit jours, el on a pu constater le bon état de la muqueuse vésicale. On fait une injection d'huile chaque huit jours seulement.
27 mai. — Depuis quelques jours, la fistule est complètement cicatrisée. La vessie va très bien. Les urines sont claires. On fait une injection d'huile tous les huit jours.
5 juin 1907. — Guéri. Urines parfaitement limpides. Mictions normales. Bon état général.
SUITES ÉLOIGNÉES
Le malade reste en parfait état jusqu’en juillet 1910 (trois ans el demi après la néphrectomie).
Juillet 1910. — Cicatrice non douloureuse; cicatrisation au bout de cinq mois.
Vessie.— La vessie est complètement guérje au point de vue analomique (deux examens cystoscopiques après l'opération)
et fonctionnel : mictions non douloureuses, pas de pollakiurie, urines claires.
ÉTAT GÉNÉRAL très bon. — Augmentation de poids.
Pas de douleurs dans le rein restant seul.
Au commencement d'août 1910, le malade, sans cause apparente, est repris de phénomènes légers de cystite. Les urines -deviennent un peu troubles; il y a quelques hématuries terminales.
Janvier 1911. — La cystite a plutôi des tendances à augmenter. Quelques hématuries assez abondantes inquiètent le patient.
Mars 1911. — Une forte hématurie le décide à venir consulter M. André.
La cystite n’a pas régressé, au contraire.
Aucune douleur dans les régions lombaires. — Le rein droit ne fait pas souffrir le malade. Il ne paraît pas notablement augmenté de volume.
L'état général est resté assez bon.
M. le Prof. André examine le malade au cystoscope et veut bien nous communiquer les renseignements suivants : Vessie très congestionnée, principalement au niveau du méat urétéral droit : placards rouges recniverts de pus. Une très petite ulcération est visible tout près de l’orifice urétéral. La région du méat gauche correspondant au côté opéré présente un aspect cicatriciel.
Y a-t-il atteinte du second rein par la tuberculose? C'est probable.
On recueille les urines des vingt-quatre heures du malade et on les envoie à l’analyse.
23 avril 1911. — Analyse chimique des urines des vingtquatre heures (M. Garnier).
DURE TOR RER REPARER RECULETRUR RE 92,250 cc.
MONS AN Oo NET OPEN nr 1.014 cnic.
Couleur jaune pâle.
Aspect trouble.
Dépot abondant.
Consistance fluide.
Odeur normale.
Xéaction acide.
Urée. . . . . . . A43gr.60(parlitre), 30 gr. 60 (par 24 heures) CHONUrES EE 16 gr. 32 PHOSphates PRIS USE 3 gr. 26 — Albumine : environ. 0 gr. 80 — À GluCOS N C' O0RE 0 gr. 00 —
Examen microscopique du sédiment. — Il est exclusivement
composé de pus.
Inoculation posilive (autopsie du cobaye 7 semaines après l'inoculation).
Mai 1912. — M. André a reçu des nouvelles du malade qui ne va pas plus mal qu'il y a un an.
Observation XIII.
Bacillose rénale droile (caverneuse). Néphrectomie lombaire en partie sous-capsulaire. Guérison relardée par la formation d'un abcès ossifluent (branche ischio-pubienne). — Quatre ans après, état local et général excellent. Résultat nul de l’inoculation. Va bien 5 ans après la néphrectomie.
M°° B....., 52 ans, sans profession, entre à la Pension Bon- Secours le g mai 1907 pour des symptômes vésicaux.
Anltécédents. — Néant.
Maladie actuelle. — Depuis plusieurs mois, la malade est atteinte de phénomènes de cyslite qui ne se sont pas améliorés, malgré les différents traitements suivis. De plus, elle a maigri el perdu ses forces.
Examen de la malade. — La cystoscopie montre une vessie rouge, enflammée, congestionnée. On voit sortir de l’uretère droit de l'urine trouble. Le cathélérisme urétéral pratiqué à droile montre que le rein droit ne se vide pas. Il contient environ cinquante grammes d'une urine qui sort trouble et dont les dernières portions sont constituées par du pus presque pur.
Une série de cathétérismes du bassinet et de lavages au nitrate d'argent, pendant huit jours, n'amène aucune amélioration.
La malade n'a jamais souffert du rein droit. Elle prétend souffrir du rein gauche.
no
Le cathélérisme uréléral gauche donne un peu d'urine qui sort bientôt teintée de sang à cause du passage de la sonde, mais où le microscope ne décèle pas de globules de pus. L’uretère gauche est très étroit. On ne peut y passer qu'une sonde n° 6.
L'analyse des urines des vingt-quatre heures est satisfaisante. L'épreuve du bleu de méthylène fonctionne bien. Le bleu est éliminé dès la première demi-heure et en quantité satisfaisante pendant les vingt premières heures.
L'analyse de l’urine retirée du rein droit montre que ce rein n'a pour ainsi dire aucune valeur fonctionnelle. Il donne 2 gr. 44 d’urée au litre, 2 gr. ro de chlorures, o gr. 21 d’acide phosphorique et 1 gr. 30 d’albumine (Prof. agrégé Guérin). L'urine du rein droit est absolument purulente (examen microscopique).
L'inoculation à un cobaye de l'urine totale est nettement posilive (marche rapide de la maladie chez l’animal) (D' Thiry).
27 Mai 1907. — INTERVENTION. — Néphrectomie lombaire droite. — Incision courbe habituelle. Paroi très grasse, très épaisse. Le rein est extrêmement adhérent aux couches les plus internes de la graisse périrénale, et il est très difficile à libérer. Par places on est obligé de faire une décortication sous-capsulaire. La capsule et la surface du rein se montrent parsemées de nombreuses nodosités jaunâtres du volume d’une lentille à un pois qui sont de gros tubercules, ramollis et liquéfiés au centre.
Après avoir complété très péniblement la libération du rein, on place des pinces sur le pédicule et on enlève l'organe. On fait les ligatures du pédicule au gros catgut. À un moment donné, une hémorragie assez abondante se fait parce qu’une des ligatures des vaisseaux du hile a glissé. On met plusieurs pinces, puis on refait une ligature solide. On résèque aussi les lambeaux flottants de la capsule et une partie des lambeaux de graisse périrénale décollés et flottants.
On draine la plaie avec un gros drain et une mèche. Suture du plan musculaire au catgut et de la peau aux crins. Pansement compressif.
Examen de la pièce. — Le rein enlevé est augmenté de volume de moitié au moins. La surface est absolument parsemée de tubercules jaunâtres de différentes dimensions. A la coupe, on
voit dans son tiers supérieur une grosse caverne du volume d’une grosse noix et tout le reste de l'organe est également parsemé de tubercules du volume d’un grain de millet ou plus gros. La plupart de ces tubercules sont déjà ramollis et abcédés au centre. La muqueuse du bassinet est très enflammée.
Après l'opération, injection de 500 grammes de sérum.
SUITES OPÉRATOIRES
28 mai. — État assez satisfaisant. La malade a beaucoup vomi. On change le pansement qui est imbibé de sérosité sanguinolente. Sérum : 500 grammes. Urines : 500 grammes, moins troubles. Pas de température.
29 Mai. — Va mieux. N'a plus vomi. On change le pansement qui est un peu imbilé. Un peu de fièvre. Urines : 1.000 grammes. 30 mai. — État local et général satisfaisants. La malade commence à boire du lait. Peu de suintement par le drain. 3 juin. — État satisfaisant. Les urines sont beaucoup moins
troubles. Il ÿ a un peu de suppuration par le drain et tous les soirs une poussée de température (un peu au-dessus de 0). La malade urine moins souvent et ne souffre plus en urinant. On enlève les fils de suture superficiels, et on raccourcit un peu le drain. Tous les jours on fait par le drain un lavage à l'eau oxygénée. La malade commence à manger.
5 juin. — Va bien. On enlève les fils de suture profonds, et on raccourcit le drain. Il existe un suintement séro-purulent. La malade se trouve bien.
17 juin. — La cicatrisation ne progresse que bien lentement. La plaie s’est spontanément rouverte d’un bout à l’autre, et on la tamponne chaque jour avec de la gaze à l’ectogan. La Suppuration est cependant peu abondante. Les urines sont moins troubles mais font cependant encore du dépôt, et la malade urine encore souvent. L'appétit est assez bon. Il NEA encore tous les soirs une élévation de température qui allait jusqu'à 39° il y a quelques jours et maintenant à 38°.
24 juin. — La plaie continue à ne montrer aucune tendance à la réparation. Peu de suppuration cependant, mais les tissus sont atones. La malade mange peu.
1° juillet. — État absolument stationnaire. Aucune tendance à la cicatrisation. Il s’est même formé sur une des parois de la
2 4oi— cavité opératoire un abcès tuberculeux qui s’est ouvert aujourd'hui. On lève un peu la malade tous les jours.
h juillet. — Depuis l'ouverture de l’abcès, la température est retombée à la normale.
L'appétit est à peu près nul.
11 juillet. — Depuis quelques jours, la malade mange mieux, et son état général se remonte un peu. La plaie également à meilleur aspect, suppure moins et manifeste un peu de tendance à se combler. Il y a encore presque tous les soirs une poussée de température, à 38°.
18 juillet. — L'état général se maintient bon.
31 juillet. — Depuis une douzaine de jours, la cicatrisation, quoique toujours très lente, fait quelques progrès. La malade mange assez bien, se lève tous les jours et commence à sortir dans le jardin et en voiture.
5 août. — L'état général continue à s'améliorer. La plaie se comble peu à peu très lentement. La malade sort tous les jours.
8 août. — On recommence les injections vésicales d’huile goménolée.
15 août. — La malade repart chez elle. Elle reviendra se
montrer une fois par semaine. La plaie a bon aspect. La cicatrisation est toujours très lente. Les urines s'éclaircissent peu à peu. On continuera les injections d'huile.
22 août. — Revue. Il y a un notable progrès. La plaie se comble bien. L'état général est très bon. La malade mange bien. La vessie va bien aussi. On continue les injections d'huile.
31 août. — L'amélioration continue. La plaie se rétrécit peu a peu. État général toujours meilleur. La vessie va bien.
4 avril 1908. — Revue. L'état général est toujours excellent. La malade a même énormément engraissé et a plutôt le facies congestionné. Les urines sont claires mais contiennent des cristaux d'acide urique.
La plaie lombaire n’est pas complètement cicatrisée. Il persiste un trajet qui suppure toujours et aura besoin sans doute d’un curettage. -
10 octobre 1908. — La malade revient parce qu'il persiste toujours un petit trajel suppurant d'environ 4 centimètres de profondeur. On le débride, on le curette, et on cautérise au
chlorure de zinc à 1/10°, puis on met une mèche de gaze iodo-
formée.
7 décembre 1908. — Revue. Presque complètement cicatrisée. 28 avril 1909. — On apprend que la malade présente depuis
environ un mois un abcès froid qui s’est ouvert el listulisé dans la région inquinale gauche au niveau de la grande lèvre.
4 juin 1909. — La malade est vue et examinée, Il existe dans le pli génito-crural gauche un orifice fistuleux qui conduit par un trajet d'environ 7 à 8 centimètres sur de l’os dénudé, au niveau de la branche ischio-pubienne; on conseille des Crayons d'iodoforme et des injections d’éther iodoformé.
SUITES ÉLOIGNÉES
Fin mai 1911, la malade donne de ses nouvelles à M. le professeur André. Elle envoie de plus un flacon d'urines que nous envoyons à l'analyse (4 ans après la néphrectomie).
Cicatrisation de la plaie opératoire seulement au bout de vingt mois. Cicatrice non douloureuse, pas d’éventration.
La Jistule de la région inguinalte gauche s’est fermée spontanément au bout de quelques semaines.
VESSIE. — Améliorée très rapidement après l'opération.
Nombre des miclions. — Quatre fois par jour, une fois la nuit, en somme à peu près comme une personne normale. Nombre des mictions légèrement augmenté quelques jours avant les règles.
Aucune douleur vésicale ni pendant ni en dehors des mictions.
Urines. — Les urines sont presque toujours un peu chargées.
Quantilé des urines des vingt-quatre heures. — 1.000 à 1.200 centimètres cubes en moyenne.
Poids de la malade. — Avant l'opération : 8o kilos. Actuellement : 100 kilos. La malade a donc augmenté de 20 kilos.
ÉTAT GÉNÉRAL très bon, appétit excellent,
Appareil respiratoire. — Ne tousse pas.
Trailement suivi après l'opération, — Aucun, si ce n’est que l'opérée boit de l’eau de Vittel pendant quinze jours par mois.
Pas de maladies après l'opération.
Pas de grossesses.
Here ÉTAT DU REIN RESTANT.
; æ & à Pas de douleurs dans le rein unique.
Analyse chimique de Farine de: vingt-quatre heures (De Hermien).
DANCE EE 1000 nc.
DÉRSTCRUT ES SERPENT AN ER RARE PEER ET ES Couleur no 4 de l'échelle de Vogel.
Réaction acide.
UTC ARE ER 20 6r-50 COURS BAT ER RS NE RUE NT ER TE) Paosphates DATI ONE A ASSUME 2 2 vr, 40 AIBORHNENINAMNE) EE RE - e , Oor. 00 (RHÉCOSSNIDHELINe) RE EEE Sn 0er. OÙ Sédiments (par litre) : cristaux d'acide urique et urates.
Examen histologique (D' Fairise). — Pas de pus.
Inoculation au cobaye. — Le cobaye meurt 28 jours après
l'inoculation. A l’autopsie, on ne trouve pas de tuberculose. On ne peut rien conclure, la durée de l’expérience étant trop brève.
4 juin 1912. — La malade va bien (lettre).
Observation XIV.
Tuberculose rénale gauche (caverneuse). Néphrectomie lombaire. Guérison. — Revu après 3 ans et 5 mois : élal général excellent; le rein restant fonctionne bien; inoculalion négative. Même élal 4 ans et demi après la néphrectomie.
M. André B....., 25 ans, ingénieur, entre à la Pension Bon- Secours le 12 octobre 1007.
Antlécédents hérédiluires. — Néant.
Antécédents personnels. — Il à eu, à l’âge de 14 ans, une pleurésie qui semble bien avoir été de nature {uberculeuse, mais qui a bien guéri sans laisser de traces.
Maladie actuelle. — Le malade vient consulter pour des symptômes de cyslile survenus depuis environ trois mois el qui ont persisté malgré les divers traitements employés. En outre, depuis quelques mois aussi, le malade ressent parfois des douleurs assez vives dans le rein gauche. Il ne souffre pas du rein droit.
tr
ÉTAT ACTUEL. — L'auscultation ne révèle pas de lésions pulmonaires malgré la pleurésie ancienne. L’étal général est ‘très bon, l’appétit normal. Le malade ne tousse jamais.
Les urines sont troubles et font un léger dépôt. À l’examen par la palpation, les reins ne sont pas augmentés de volume el ne sont pas sentis. La palpation à gauche réveille de la sensibililé.
14 octobre 1907. — Cysloscopie. — Rougeur par places au niveau du bas-fond vésical, surtout dans la moitié gauche et vers l'embouchure de l'orifice urétéral. Pas d’ulcérations. L'embouchure de l’uretère ne paraît pas déformée. A droite, l'aspect est à peu près normal.
10 vuronre. — Cathétérisme de l’uretère gauche. — On retire de l'urine trouble, qui examinée au microscope contient de nombreux globules de pus (D' Lucien).
16 octobre. — Cathétérisme de l’uretère droit. — L'urine retirée paraît claire. Examinée au microscope, elle ne contient pas de pus (D' Lucien).
Analyse chimique de l'urine des vingt-quatre heures (Prof. agrégé GUERIN). Quantité, Me EC EEE PAIN:
Densité à 150 . Il Couleur jaune.
Réaction acide.
Dépôt abondant (grande quantité de globules de pus).
Urée. . : : … 17gr. 44 (par litre), gr. M (par 24 heures). Phosphates . . 1 gr. 73 — 2 gr. 42 — Glacose. . . . O gr. 00 — 0 gr. 00 — Albumine. . . O gr. 29 — 0 gr. 406 — 5 novembre. — On inocule à un cobaye de l'urine du rein
gauche retirée par la sonde urétérale. Le cobaye devient tuberculeux (ganglions, rate, foie) au bout de six semaines environ.
6 novembre, — On inocule un deuxième cobaye avec l'urine du rein droil recueillie également par la sonde urétérale. Le cobaye n'est pas devenu tuberculeux.
On décide done de faire la néphrectomie à gauche.
Pendant les mois de novembre et décembre, on traite la vessie par des injections d'huile gaïacolée-iodoformée qui amènent la régression des symptômes de cystite. Toutefois le trouble des urines persiste. Pendant le même temps la malade est sura-
limentée et soumise à un régime reconstituant. Son état général se trouve très amélioré.
8 janvier 1908. — INTERVENTION. — Néphrectomie lombaire gauche. — Incision oblique habituelle, Le rein mis à nu est haut situé sous les côtes; son extrémité inférieure seule les déborde. II est difficile de l’amener dans la plaie et il adhère fortement à sa capsule par la partie moyenne, On l’attire cependant au dehors. Le pédicule est pincé, puis l'organe enlevé. On cautérise le bout de l’uretère au thermocautère, et on lie le pédicule en chaîne au catgut.
On installe deux gros drains et deux mèches. Sutures partielle des muscles au catgut et de la peau aux crins,
Examen de la pièce. — Le rein enlevé présentait dans son tiers moyen, au niveau de la substance corticale, sur sa face antérieure, une grosse caverne tuberculeuse du volume d'une aveline. Celle-ci paraît unique; le tiers supérieur et le tiers inférieur paraissent sains.
SUITES OPÉRATOIRES favorables. — Les premiers jours suintement assez abondant.
Le troisième jour, on change le pansement, et on retire les mèches en laissant les drains.
Du troisième au huitième jour, élévation de température assez irrégulière le soir. Le pansement est renouvelé tous les deux jours, et on fait par les drains des lavages à l'eau oxygénée.
Dès le troisième ou le quatrième jour après l'opération, les urines sont redevenues beaucoup plus claires, ne faisant plus qu'un léger nuage.
Leur quantité a toujours été assez abondante dès le troisième jour, elle remonte aux environs de 1.000 centimètres cubes et s'y maintient.
L'alimentation commence à se faire assez bien vers le quatrième ou le cinquième jour.
Les suites de l'opération sont en somme simples. Le dixième jour, la température redevient normale. Peu à peu les urines s’éclaircissent; elles sont presque claires vers le quinzième jour.
Les pansements sont renouvelés tous les deux jours environ.
Les fils ont été enlevés le dixième jour. Réunion par première intention sauf les trajets des drains qu'on raccourcit chaque
deux ou trois jours. Suintement séro-purulent, peu abondant. On fait des lavages à l’eau oxygénée.
On reprend vers le dixième jour les instillations vésicales d'huile goménolée, chaque deux jours.
L'état général s'améliore de plus en plus. L'appétit est bon:
Le malade commence à se lever le dix-huitième jour. A ce moment, la plaie suppure peu, on supprime les drains qu'on remplace par une mèche. État général très bon. Les urines sont claires.
La cicatrisation se poursuit régulièrement.
8 février 1908. — Il ne persiste plus qu'un trajet peu profond dans lequel on met une mèche de gaze tous les deux jours. État général excellent.
12 février 1908. — Le trajet diminue et ne suppure presque pas. État général excellent. Le malade se lève et sort tous les Jours. Les urines sont absolument claires. On fait encore une injection d'huile gomenolée tous les deux ou trois jours.
Revu dans le courant de mai 1908. Il persiste encore un trajet fistuleux étroit, d'environ quatre centimètres de profondeur. Très bon état général. Urines claires.
SUITES ÉLOIGNÉES
Le malade ne pouvant revenir à Nancy, envoie un flacon de ses urines à analyser et répond à un questionnaire le 1° juin 1911 (3 ans et 5 mois après la néphrectomie).
Cicatrice solide, non douloureuse; pas d’éventration. Cicatrisalion définitive au bout de six mois.
VESSIE. — L'état de la vessie s'est amélioré presque immédiatement après l'opération.
Nombre des mictions. — Six mictions environ le jour, zéro la nuit.
Douleurs. — Les douleurs vésicales et rénales ont cédé aussitôt après l'intervention.
Urines claires à l'émission depuis les premiers jours qui ont suivi la néphrectomie. Jamais de sang. Parfois dépôt rougeâtre après refroidissement de l’urine (dépôt uratique).
Quantité des urines des vingt-quatre heures. — Un litre et demi en moyenne. Dès les premiers Jours après l'intervention, la quantité était redevenue normale.
/'-èx PE
= 4m— Poids du malade. — Avant l'opération : 63 kilos; six mois après : 70 kilos; actuellement : 75 kilos.
ÉTAT GÉNÉRAL excellent, malgré quelques névralgies dans la moitié gauche de la tête et du cou qui font parfois, mais rarement, soulfrir l’opéré.
Poumons. — Ne tousse jamais.
Truilement suivi depuis l’opéralion. — Aucun. Maladies postérieures à la néphreciomie. — Outre les névral-
gies citées plus haut, l’opéré a contracté, un an et demi après la néphrectomie, une blennorragie qui a été soignée dès le début e! qui à guéri rapidement sans aucune complicalion vésicale
ni autre.
ÉTAT DU REIN RESTANT
Rein droit non douloureux.
Anclyse chimique de l'urine des vingt-quatre heures (D° HERBIER). HA CR EU es ter 100 CIC:
DÉSIR PRE RE er re 0 ei M LUIO Couleur n° 3 de Péchelle de Vogel.
Réaction acide.
5 (par litre), 28 gr. 27 (par 24 heures).
HrCe me re out Chlorures "" Xor.3 — 6 gr. 45 — Phospha es. 1 gr. 7 — 20r,39 — Albumine. . . . 0 gr. O0 0 gr. 00 .
Glucose NET OÙ — 0 gr 00 — Sédiments. . . O gr. 00 — 0 gr. 00 — Examen histologique (D' Fairise). — Aucun élément pathologique.
Inoculation négative. — (6 semaines après l’inoculation, in-
jection de tuberculine; aulopsie trois jours plus tard.)
27 Mai 1912. — L'opéré se maintient en bonne santé.
2 frôle
Observation XV.
Batillose. rénale caverneuse gauche. Néphrectomie lombaire. Guérison de la plaie opératoire en 18 jours. Pyélonéphrite ascendante du rein restant, quérie par des lavages du bassinel. — Nouvelles après 3 ans et demi : quérison bien maintenue; le rein restant fonctionne bien; inoculation négative. Même élat 4 ans après la néphrectomie.
MEME , 13 ans et demi, entre à la Pension Bon-Secours fin octobre 1907.
Antécédents. — Néant.
Maladie actuelle. — La malade est vue pour la première
fois le 28 octobre 1907. Elle présente depuis le courant de septembre des phénomènes de cystite. On commença par faire cinq ou six instillations de nitrate d'argent, mais sans résultat. Il n’y eut pas d'amélioration, et même il y eut un peu de sang dans l'urine. En même temps, la malade avait des pertes blanches assez abondantes qui furent très améliorées par des injections de permanganate. Devant l’insuccès .du nitrate d’argent, on fit des injections intra-vésicales d'huile goménolée qui amenèrent, une amélioration notable et rapide. Disparition du sang et des douleurs, diminution de la fréquence des mictions. Toutefois les urines restèrent troubles.
De l’urine avait été inoculée à un cobaye, et celui-ci devint rapidement tuberculeux, en trois semaines environ (23 décembre au 14 janvier) (D' Thiry).
EXAMEN DE LA MALADE. — L'examen cysloscopique pratiqué le 21 janvier montre que la partie droite de la vessie et l’uretère droit paraissent normaux, tandis que la région urétérale gauche est rouge et enflammée. L’orifice urétéral est rouge. En dessus et en dehors de lui, on voit une ulcération nettement tuberculeuse de cinq à six millimètres de diamètre. À noter que contrairement à la disposition habituelle, les orifices des uretères sont béants.
22 janvier 1908. — Cathélérisme de l'uretère gauche. — On retire une urine absolument trouble qui, au microscope (D' Lucien) montre une quantité énorme de globules de pus.
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23 janvier. — Cathétérisme de l’uretère droit. — L’urine paraît claire. Au microscope (D' Lucien), on trouve dans l'urine centrifugée quelques leucocytes polynucléaires (d’origine nettement pathologique).
L'analyse chimique des urines des vingt-quatre heures (Prof. agrégé Guérin) est satisfaisante. Les différents principes se trouvent en quantité normale.
L'épreuve du bleu de méthylène fonctionne également d’une façon très satisfaisante. Le bleu est éliminé dès la première demi-heure en abondance, et l'élimination se poursuit abondante surtout pendant les cinq ou six premières heures.
On propose la néphrectomie qui, après différentes tergiversations, est acceptée.
3 février 1908. — INTERVENTION. — Néphrectomie lombaire gauche. — Incision oblique habituelle. Le rein, rapidement mis à découvert, apparaît normal. On le libère rapidement de tous côtés. Toutefois, après libération, on aperçoit faisant saillie sur la substance corticale du bord convexe, vers le tiers supérieur, deux petits tubercules crus de la grosseur d’un grain de millet. On pince séparément les vaisseaux qu'on sectionne, puis on dissèque l’uretère sur une longueur d'environ 10 centimètres; on le coupe entre deux pinces et on en cautérise énergiquement l'extrémité au thermo-cautère. Ligature des vaisseaux avec un double catgut. Suture partielle des muscles au catgut et de la peau aux crins. Drainage avec deux gros drains et une mèche de gaze à l’ectogan.
Examen de la pièce. — Le rein soulevé portait en plein parenchyme, dans la substance rayonnée, à l’union du tiers supérieur avec le tiers moyen, une caverne tuberculeuse du volume d’une noisette. L’uretère dans sa portion enlevée est également le siège des lésions tuberculeuses caractérisées par un épaississement des parois et une quantité de petites élevures papillaires sur la muqueuse.
SUITES OPÉRATOIRES. — 4 février. — Va bien. Température et pouls satisfaisants. Urines assez abondantes. 8 février. — L'enfant va aussi bien que possible. La mèche
a été retirée le 6. On fait le pansement chaque deux jours. On lave à l’eau oxygénée et on raccoureit nn peu les drains
chaque fois. La plaie donne peu de sécrétion. Il n'y a pas eu d’élévation de température. Les urines sont moins troubles.
10 février. — Il n'y à à peu près aucun suintement par les drains. On en supprime un, et on enlève les sutures sauf deux. Réunion par première intention. On reprend chaque deux jours les instillations vésicales d'huile goménolée.
12 février. — On supprime le deuxième drain et les deux derniers fils. Il n'y a plus de sécrétion.
22 février. — Cicatrisation complèle. La malade quitte la clinique.
26 février. — Revue, très bon état. On continue les injec-
tions d'huile goménolée.
7 mars. — Sous l'influence des injections quotidiennes d'huile goménolée, les urines se sont notablement éclaircies.
10 avril. — Il paraît que depuis quelques jours il y a de nouveau beaucoup de pus dans l'urine, formant un dépôt épais.
13 avrik — Cysloscopie. — Rien de particulier dans la vessie. L'ulcéralion qu'on voyait avant l'opération es cicatrisée, car on n'en voit plus trace.
14 avril. — Cathélérisme de l’urelère droil. — Il sort du bassinet environ encore 15 à 0 grammes d'urine très pâle et paraissant tout à fait limpide. La malade a absorbé de l’eau avant l’examen.
17 avril. — On fait reprendre des instillations de nitrate d'argent à 1/100° tous les deux jours.
Dans le courant de mai, on fait trois cathétérismes de l’uretère droit. L'urine sort claire. Lavages du bassinet au nitrate d'argent.
La malade quitte la clinique, après cette série de lavages du bassinet, complètement guérie.
En somme, il s'agissait d’une pyélonéphrite très légère d’origine probablement ascendante et non tuberculeuse, existant déjà avant l'intervention et qui a cédé ensuite sous l'influence du nitrate d'argent.
La jeune opérée est ensuite perdue de vue,
Il y a quelques mois, vers la fin de novembre rgro, soit un 7 RS TO) . a s 01 ? | ; 1œ6 peu moins de 3 ans après la néphrectomie, M. le Prof. aorévé
