SES
— Sr —
André a eu l’occasion de revoir le père de la malade qui lui a “dit que sa fille était restée complètement quérie.
La cicatrice opératoire (obtenue en dix-huit Jours) ne s'est plus rouverte dans la suite. Pas d'intervention.
VESStE. — Mictions normales, trois à quatre fois par jour, absence de douleurs, urines claires.
La malade n’a plus été vue au cysloscope. Rappelons que iors du dernier examen, deux mois el demi après la néphrectomie, M. André avait constaté la cicatrisation d’une ulcéralion tuberculeuse constatée auparavant dans le voisinage de l’uretère gauche.
ÉTAT GÉNÉRAL excellent, plus aucune douleur.
23 mai rg11. — Nouvelles de la malade : Excellent état général et local. L'opérée remet un flacon d'urine qu'on envoie à l'analyse ({rois ans et demi après l'intervention).
Analyse chimique (D' HERBIER).
Émission des vingt-quatre heures . . . +: . . . 150 cine. DONS CARO CPR EME TRIER IDE RTE RTT ES 1.630 Couleur n° 3 de l'échelle de Vogel.
Réaction acide.
Chlorures . . . . G'gr. 60 — 4 gr. 95 — Phosphates. . . . 3gr.9% — 2 gr.28 — Albumine . . . . 0 gr. 00 GIUCOSE NE 0 gr. 00 Sédiments . . . . 0 gr. 00 Examen microscopique (D' Fairise). — Cellules pavimen-
teuses. Cristaux d’oxalate de chaux. Pas de pus. Inoculation.
Inoculation. — Un cobaye inoculé le 26 mai meurt 2 jours après. On inocule à nouveau de l’urine de la malade le 2 juin. Résultat négatif (cobaye sacrifié le 14 août).
La malade est perdue de vue depuis le mois de septembre IOII (4 ans après l'intervention); elle allait bien à cette époque.
Observation XVI.
Tuberculose rénale caverneuse gauche. Bacillose génitale : épididymectomie. Bacillose pulmonaire. Néphreciomie lombaire sous-capsulaire. — Fistule intestinale consécutive; puis abcès prostatique : guérison de ces complications. — Mort 5 mois et demi plus tard, probablement de tuberculose généralisée.
GR , 47 ans, compassier, entre dans le service de M. le Prof. agrégé André, le g juin 1907.
Antécédents héréditaires. — Néant.
Antécédents personnels. — Bonne santé jusqu'à il y a quatre ans. Jamais de blennorragie. Marié, femme et un enfant en bonne santé.
La maladie actuelle a débuté il y a quatre ans par des douleurs assez vives, surtout vers la fin de la miction. Ce n'est que six mois après que les mictions deviennent plus fréquentes (le malade urinant toutes les demi-heures) et les urines troubles. Pas d’hématuries.
Il vient alors consulter le 8 novembre 1904. On diagnostique une cystite tuberculeuse et on prescrit des injections d'huile gaïacolée-iodoformée. Au bout de vingt jours de séjour à l'hôpital, sa cystite s’est très améliorée.
De retour chez lui, il continue lui-même ses injections. d'huile. Les urines redeviennent claires, les mictions plus espacées (chaque deux heures), il ne souffre plus en urinant. L'état général est resté bon et le malade peut continuer son:
travail.
On ne note rien de spécial à la prostate ni aux épididymes. Entrg00 see revient à la Consultätion des Voies UÜri-
naires, se plaignant d’une sensation de plénitude dans lerectum, de douleurs vives en allant à la selle.
A l'examen, on constate un abcès de la prostate que l’on ouvre par le rectum.
Il présente de nouveau quelques phénomènes de cystite. Quinze jours après, nouvel abcès de la prostate qui s'ouvre spontanément dans le rectum.
Le malade retourne chez lui et continue ses injections d'huile. La cystite s'améliore.
NT pe
Au mois de mars 1907, le malade est revu. Il y a toujours encore de la cystite. Les urines sont un peu troubles; les mictions ont lieu chaque heure et sont douloureuses. Rien à la prosiate. L'état général est bon.
À la queue de l'épididyme gauche on constate une induration de la grosseur d’une noix, très dure, pour laquelle le malade entre à l'hôpital.
Le 13 mars, résection du noyau épididymaire. Réunion par première intention. Le malade sort guéri le 10 avril 1907.
Il revient consulter le 9 juin, se plaignant de douleurs dans le côté gauche.
Les urines sont louches et forment un dépôt abondant, les mictions très fréquentes et douloureuses. Par moments même le malade rejette de véritables flots de pus en urinant.
À la palpation, le rein gauche paraît très augmenté de volume. Étant donnés ces symptômes et un mauvais état général, on fait entrer le malade à l'hôpital (9 juin r907).
ÉTAT ACTUEL (1% juillet 1907). — État général. — Homme assez amaigri et affaibli, pas de température le matin, petites poussées fébriles le soir. Peu d’appétit.
VESSIE. — La pollakiurie est très manifeste (chaque vingt minutes). Les urines sont très troubles, contiennent une grande quantité de pus, et les mictions sont douloureuses.
Reins. — À la palpation bimanuelle de la région lombaire gauche (rendue difficile par la défense musculaire), on perçoit une masse très dure et douloureuse au niveau du rein gauche. Cet organe semble très augmenté de volume: il descend notablement au-dessus de l’ombilic. Le rein droit n’est pas perceptible à la palpation.
Appareil génital. — Les épididymes sont souples. Rien à la prostate (toucher rectal).
Cystoscopie. — A l'examen cystoscopique, on voit du pus sortir de l’uretère gauche et venir traverser le champ de l’appareil. La muqueuse vésicale est très congestionnée, surtout à gauche. On ne note pas d’ulcérations.
L'épreuve du bleu de méthylène, pratiquée le 25 juin, est satisfaisante; l'élimination commençant une demi-heure après l'injection et se poursuivant régulièrement.
Appareil respiratoire. — Le malade, depuis quelques années,
tousse surtout le matin et il transpire la nuit. Pas d'expectoration.
Le thorax est un peu ample. Submatité sous la clavicule droite. Inspiration rude; expiration soufflée. Renforcement des vibrations. En arrière, souffle inter-capsulaire très net, surtout à droite.
En somme, signes nets d'induration bacillaire du sommet droit.
, Rien de spécial aux autres appareils, si ce n’est de l’anorexie et parfois un peu de diarrhée.
25 juillet 1907. — INTERVENTION. — Néphrectomie lombaire sous-capsulaire gauche. — Longue incision recto-curviligne. Le rein est rapidement mis à découvert. Il est volumineux et adhère fortement aux couches profondes de la graisse périrénale, de sorte qu'on est obligé de faire la néphrectomie souscapsulaire.
L'organe apparaît transformé en une série de grosses bosselures qui sont autant de poches purulentes. La décortication du rein se fait sans trop de difficultés, mais pendant ce temps plusieurs des bosselures purulentes,à parois très amincies, crèvent et le pus se répand dans la plaie. Le pédicule est extrémement épais et friable. Les pinces l’écrasent en partie. Une fois le rein enlevé, on lie le pédicule avec deux gros catguts superposés. On résèque aussi en partie la graisse périrénale décollée. La vaste plaie est ensuite lavée à l’eau oxygénée, puis tamponnée avec une mèche de gaze à l’ectogan et deux coinpresses. Sutures partielles des muscles au catgut et de ia Evau aux crins.
SUITES OPÉRATOIRES. — Le soir, shock assez considérable. On injecte 500 grammes de sérum artificiel. Le lendemain matin, le malade est un peu remonté. Nouvelle injection de 500 grammes de sérum. Les urines des vingt-quatre heures atteignent dès le lendemain 1.000 grammes et les jours suivants se maintiennent au taux normal de 1.200 à 1.500 grammes. Dès le lendemain, elles sont beaucoup moins troubles qu'avant l’opération.
Le troisième jour, premier, pansement. On retire les mèches. On fait un lavage de la plaie à l’eau oxygénée et on tamponne de nouveau avec une mèche à l’octogan. Le pansement est
renouvelé de la même façon chaque deux jours. Suppuration modérée. Quelques jours après l'opération, le malade ne souffre plus de la vessie.
5 août. — Va bien. On enlève les sutures qui se sont désunies On tamponne toujours la plaie avec une mèche de gaze à l’ectogan.
8 août. — Va bien. État général satisfaisant. L’appétit revient. Les urines sont presque claires. La plaie suppure modérément, mais a bon aspect. On change le pansement ious les deux jours.
19 août. — Très bon état général. Le malade a repris de l'appétit et mange bien. La plaie va bien, suppure peu et est en grande partie comblée. On fait le pansement chaque deux jours. Lavages à l’eau oxygénée et petite mèche de gaze à l’ectogan.
>} août. — La plaie est considérablement diminuée. On ne peut plus v introduire qu'une très petite mèche. Etat général très bon. L'’appétit est revenu. La vessie va bien.
7 septembre. — Il ne reste qu'une cavité peu profonde. Peu de suppuration. Excellent état général.
16 septerabre. — Continue à aller très bien. Il ne reste plus
qu'un trajet très étroit de 4 à 5 centimètres de profondeur dans lequel on met encore tous les jours une petite mèche de gaze à l’ectogan.
23 septembre. — Depuis deux ou quatre jours, le malade avait de la fièvre tous les soirs entre 38 et 39° sans qu'on pût en trouver la raison. Aujourd'hui, des matières fécales ont fait irruption par la plaie dans le pansement. Il s’est produit une fistule intestinale siégeant probablement sur le côlon descendant.
26 septembre. — Il passe moins de matières fécales par la plaie qui suppure peu et a bon aspect.
14 octobre, — Il ne passe plus de matières fécales par la plaie qui suppure peu et à bon aspect. L'état général devient de nouveau satisfaisant.
17 octobre. — Il ne passe plus de matières fécales par la plaie, mais encore des gaz. Peu de suppuration. L'état général s'améliore tous les jours.
A la fin d'octobre, il se produit un abcès assez volumineux d’origine prostatique. On louvre par le périnée. Suppuration
assez abondante les premiers jours, mais qui rapidement diminue. On met pendant une quinzaine de jours des mèches dans la cavité.
18 novembre. — L’abcès périrénal suppure peu. La plaie lombaire est en voie de cicatrisation et suppure très peu aussi. État général meilleur. Le malade qui avait beaucoup maigri recommence à manger et reprend des forces. Il se lève de nouveau tous les jours.
23 novembre. — Le malade paraît en bonne voie de cicatrisation. Il repart chez lui.
SUITES ÉLOIGNÉES
Nous avons appris récemment que G..…. avait succombé le 5 janvier 1908, cinq mois et demi après l'intervention.
Sa famille, à laquelle nous nous étions adressé, nous a donné les renseignements suivants.
La plaie opératoire s’est refermée dans le courant de décembre (cinq mois après l'intervention).
Les urines sont restées claires jusqu'à la fin, leur quantité étant de 1 litre et demi en moyenne.
Mais l'état général a décliné petit à petit, et le malade est mort dans un état de marasme dû vraisemblablement à de la tuberculose généralisée.
Observation XVII.
Tuberculose rénale à forme pyonéphrotique. Néphrectomie lombaire gauche. Guérison. — Nouvelles après 3 ans et 3 mois : état général excellent; le reinrestant fonctionne bien; inocula-
lation négative. Même état 4 ans et 3 mois après la néphrectomie.
M°° M....., 50 ans, sans profession, entre à la Pension Bon-
Secours le 20 février 1908, parce qu’elle souffre du rein gauche et de la vessie.
Antécédents. — Néant.
Maladie actuelle. — 11 y a environ seize mois que la malade souffre continuellement et par moments très fortement du rein
gauche. Elle ne se rappelle pas avoir souffert à droite. Depuis la
même époque, elle a ressenti des symptômes de cystile intense, mictions très fréquentes et très douloureuses. Depuis le début de la maladie, les urines ont été laiteuses. Elles sont actuellement troubles en totalité, ne s’éclaircissent pas par le repos et laissent un fort dépôt de pus. La malade a fréquemment des accès de fièvre, le soir. Elle ne mange presque pas, a le teint jaune des infectées graves, est très affaiblie el amaigrie.
ExAMEN DE LA MALADE. — On constate à la palpation que le rein gauche est très volumineux et douloureux. Le rein droit paraît un peu abaissé et légèrement augmenté de volume.
ox février. — Cystoscopie rendue très difficile par ce fait
-que la vessie très malade a perdue presque toute sa capacité et
n'admet que 50 à 60 grammes de liquide. La vessie est uniformément rouge, sans ulcérations cependant. L’uretère droit paraît normal. De l’uretère gauche on voit sortir un filament de pus épais.
99 février. — Cathétérisme de l'uretère droil qui ramène une petite quantité d'urine limpide. Au microscope, cette urine ne montre aucun globule de pus (D° Lucien).
24 février. — Analyse chimique des urines des vingt-quatre
heures (Prof. agrégé Guérin).
(hé S LORIENT SEEN PE ER ER RCE 1.400 eme.
Densité à 150 . s 1.012 Conleur jaune clair.
Réaction acide.
Sédiments, très grande quantité de pus.
A par litre. 8 or. 66 Mie DA 2 AANEUTES M LP 19 gr..12 : é { par litre. ni 3 gr. 90 RCE AA AA ere. 27e à. tt 62
Le AL DV La Pate er BEEN SCA 0 gr. 83 BAPE tipar 2Ætheuress 26: eus danse 01 7:16 Glucose . ACHAT 0 gr. 00
re { par litre . 2 gr. 16 nine { par 24 heures 3 gr. 02
L'épreuve du bleu de méthylène est assez bonne. Après la première demi-heure, l'élimination est très faible (9 heures). Elle devient forte à 9 heures et demie. Elle est ensuite moyenne à dix heures, forte à onze heures, forte à midi, faible à deux
heures, forte à quatre heures, moyenne à six heures, forte à
neuf heures du soir, faible à minuit, moyenne à trois heures du matin, moyenne à six heures du matin.
27 février 1908. — INTERVENTION. — Néphrectomie lombaire gauche. — Incision oblique habituelle, allant jusque vers l’épine
iliaque antérieure, Le rein rapidement mis à découvert est très gros et mou, manifestement plein de pus. La zone externe
de la graisse périrénale est restée fluide, mais la zone interne-
er contact avec le rein est très adhérente à celui-ci, épaissie, scléreuse. On trouve cependant un plan de clivage et on libère
la tumeur, mais le pédicule reste gros, et le rein ne peut être. amené à l'extérieur. On glisse, en se guidant avec les doigts, des.
pinces à pédicule qu'on serre. On en met d’abord deux, puis on sectionne une partie du pédicule. On en met ensuite deux
autres plus bas, et on achève la section. Mais à ce moment le-
bassinet est ouvert et il en sort un flot de pus qui inonde la plaie.
Ce pus est très fétide. On fait un abondant lavage à l'eau:
oxygénée pour enlever le pus. On remplace les quatre pinces mises sur le pédicule par de solides ligatures au catgut fort. La vaste cavité laissée par le rein enlevé est tamponnée avec une mèche de gaze à l’ectogan et drainée avec deux gros drains. Suture partielle de la paroi musculaire au catgut et de la peau aux crins de Florence. Bandage compressif.
Sérum : 500 grammes après l'opération, et 500 grammes le-
soir.
Examen de la pièce. — Le rein enlevé est gros. Fendu sur son bord convexe, il laisse voir une substance corticale pâle et dans la substance médullaire plusieurs cavernes tuberculeuses étagées d’un pôle à l’autre de l’organe. L'une d’elles entre autres, dans un des pôles, est très volumineuse. En somme, tuberculose rénale à forme pyonéphrotique.
SUITES OPÉRATOIRES. — Les deux premiers jours après l’opération, il n’y a pas de fièvre. Les urines sont assez abondantes :
700 grammes environ pendant deux jours, puis 1.100. Encore: troubles, mais moins purulentes. Sérum le premier jour, x litre-
en deux fois, et 500 grammes le lendemain.
À partir du troisième jour, il y a de la fièvre (jusqu’à 39°5, le soir).
On retire la mèche après quarante-huit heures. Lavage à l’eau:
Le
oxygénée. On met un troisième drain. Suintement séro-sanguinm assez abondant.
1° mars. — Pansement et lavage oxvgéné. Peu de suintement. Encore 39°5 le soir. La malade s'alimente avec des liquides.
5 mars. — On enlève les sutures sauf deux. La partie suturée
de la plaie s’est réunie par première intention. Peu de suppuration par les drains.
7 Mars. — On enlève les deux derniers fils.
9 mars. — On supprime un des drains, et on raccourcit les deux autres. L'état général s'améliore peu à peu. Les forces reviennent. Le facies est meilleur. La malade commence à s’'alimenter. Elle ne souffre plus depuis l'opération. On fait des instillations d'huile goménolée dans la vessie. La malade se lève. On supprime les drains qu’on remplace par une mèche de gaze à l’ectogan. Tous les jours pansement, lavage à l’eau oxygénée et mise en place d’une nouvelle mèche à l’ectogan.
26 mars. — La plaie est presque complètement cicatrisée. On ne peut plus y introduire de mèche. L'état général s'améliore tous les jours. La malade se lève toute la journée, mange bien. On continue tous les jours les instillations d'huile goménolée. La vessie va mieux. Les urines sont presque claires. La malade ne souffre plus de la vessie et reste une heure sans uriner.
7 avril. — II ne reste qu'une fistule assez étroite et peu profonde qui suppure peu, et où on glisse une mèche tous les jours. La malade ne souffre plus du tout de la vessie, garde plus longtemps ses urines et celles-ci paraissent claires à l'émission.
11 avril. — La malade repart chez elle en excellent état général. Il persiste encore un pelil trajet dans lequel on laisse une mèche de gaze à l’ectogan. Les urines sont claires, et la malade ne souffre plus de la vessie. Elle mange très bien.
SUITES ÉLOIGNÉES
Le 16 mai 1911, la malade envoie un flacon d'urine et répond à un questionnaire que nous lui adressons (trois ans el trois mois après la néphrectomie).
Cicatrice non douloureuse, pas d’éventration. Cicatrisation définitive au bout de deux mois et demi.
VEssiEe. — Son état s’est amélioré petit à petit pendant l’année
qui a suivi l'opération, le symptôme « pollakiurie » étant le plus tenace.
Nombre des mictions. — Quinze jours après l'intervention : toutes les heures. Actuellement elle reste deux heures et demie sans uriner le jour et à peu près autant la nuit. Lorsqu'elle est fatiguée, elle urine plus souvent (avant l'opération : cystite très intense).
Douleurs. — Les douleurs à la miction, très fortes avant la néphrectomie, ont disparu très rapidement après l'opération.
Urines. — Ni sang ni pus dans les urines depuis très longtemps déjà; lorsque la malade est rentrée chez elle, les urines étaient déjà claires. |
Quantité des urines des vingt-quatre heures. — Quantité très variable, parfois deux litres. Le jour de la récolte des urines pour l’analyse, il n’y avait qu'un litre d'urine.
Poids de l’opérée. — Avant l’intervention : environ 4o kilos. Actuellement : 70 kilos. La malade aurait donc augmenté de 3c kilos (ces chiffres sont sujets à caution).
ÉTAT GÉNÉRAL très satisfaisant, appétit excellent.
Poumons. — Ne tousse pas habituellement.
Maladies après la néphrectomie. — À eu une « grippe » il y a quelques mois dont elle s’est très bien remise. Ne peut dire si elle a eu à ce moment de l’albumine dans ses urines.
N'a suivi aucun traitement depuis l'intervention.
ÉTAT DU REIN RESTANT
Rein unique non douloureux.
Analyse chimique de l'urine des vingt-quatre heures (Dr HeRBIER). Quantité TA MIRE RE PEN ME RE DOC nIes Densité A ae RME RMC 005 Couleur n° 3 de l'échelle de Vogel.
Réaction acide.
Urée (par litre et par 24 heures) 21 gr. 55
Chlorures (par litre et par 24 heures) 7 gr. 00
Phosphates (par litre et par 24 heures). 2 gr. 45
Albumine. . AE 0 gr. 00
Glucose . 0 gr. 00
Sédiments. 0 gr, 00 Examen histologique (D' Fairise). — Pas de pus. Quelques cel-
lules plates de la vessie ou de l’uretère. vi Inoculation négative (cobaye autopsié 3 jours après une in-
Jection de tuberculine, faite elle-même 6 semaines après l’inoculation de l’urine).
Même état en mai 1912 (lettre de l'opérée).
Observation XVIII.
Tuberculose rénale droite (caverneuse). Néphreclomie lombaire sous-Capsulaire. Guérison. — Revue après 3 ans : état général bon, malgré une induration (fibreuse) du sommet droit. Disparition des lésions vésicales constatée au cystoscope. Le rein restant fonctionne d'une façon suffisante. Inoculation négative.
M'° Céleste L....., 24 ans, couturière, est admise dans le service de M. le Prof. agrégé André, le 7 mars 1908, parce qu'elle souffre de sa vessie depuis huit mois environ.
Antécédents héréditaires. — Rien de particulier.
Antécédents personnels. — Bien constituée, n'aurait jamais toussé; une angine, lorsqu'elle était enfant.
Réglée à 13 ans et demi, toujours régulièrement.
Pas d’antécédents gynécologiques.
Maladie actuelle. — Cette jeune fille souffre depuis huit mois environ d’une sensation de brûlure pendant la miction, devenue progressivement plus fréquente, Les urines sont devenues troubles. Elle a commencé à se soigner un mois après le début de ces symptômes (cachets (?), bains de siège).
Jusqu'à présent, elle n’a jamais eu de douleurs bien appréciables dans les reins. Ajoutons qu’elle n’a jamais eu d’hématuries.
ÉTAT ACTUEL. — Vessie. — Les urines sont très troubles; les mictlions très fréquentes; elles s'effectuent toutes les dix minutes, et la nuit la malade urine presque aussi souvent que le jour, ce qui l'empêche de dormir.
Les mictions sont de plus fort douloureuses, surtout l’émission des dernières gouttes qui ne contiennent néanmoins jamais de sang. Quantité des urines des vingt-quatre heures : normale.
Examen cystoscopique. — La vessie est très intolérante; sa capacité n’est que de 4o grammes au début. On aperçoit une
muqueuse très rouge partout avec un piqueté hémorragique. L'orifice de l’uretère gauche paraît normal. L’orifice droit est large, cratériforme, ulcéré.
Le cathétérisme de l’uretère droit a été fait très facilement : la sonde y pénètre d'emblée. L'urine de ce côté est très trouble et l’examen histologique y montre la présence de nombreux leucocytes polynucléaires. L’urine du rein gauche, elle, ne renferme pas de pus, à peine quelques leucocytes.
Analyse chimique de l'urine des vingt-quatre heures (D' HERBIER).
QUAEITO MENRE E R A SE REENE 500 cmc.
DénSite ASSET EME ES VEMERE CAT 1.027
Couleur n° 4 de l'échelle de Vogel.
Réaction alcaline.
Dépôt constitué par des cristaux de phosphate ammoniaco-magnésien et phosphates terreux ; globules de pus.
Urée. . . . . . . 96gr.A42(parditre), 13 gr. 21 (par 24heures) Acide urique.….Ogr.25 0 0 gr. 125 == Chlore des chlorures 5gr.60 — 2 or. 80 = Acide phosphorique
P? O5 total ler. 80 0 gr. 90 — Albumine . 1 gr. 00 - 0 gr. 50 — Glucose Ogr.00 — 0 gr. 00 —
(Le taux d’urée et de chlorures éliminé dans les vingt-quatre heures paraît insuffisant; cela tient évidemment à ce qu’on n'a pas envoyé la quantité totale d’urines; la malade urinant certainement plus de 5oo cmc.)
Inoculation au cobaye. — Inoculation positive de l'urine du rein droit; négative de l’urine du rein gauche.
L'épreuve du bleu de méthylène révèle une perméabilité rénale satisfaisante.
Examen objectif des reins. — A droite, le rein n’est pas douloureux, pas perceptible à la palpation. Le rein gauche (rein à fonctionnement normal) paraît très augmenté de volume.
Poumons. — A l’auscultation, on entend une inspiration un peu saccadée et une expiration soufflée dans la fosse susépineuse droite. Exagération des vibrations vocales au sommet droit.
État général. — Elle a maigri depuis quelque temps et a souvent des sueurs nocturnes, accès fébriles le soir.
20 Mars 1908. — INTERVENTION. — Néphrectomie lombaire droite sous-capsulaire. — Le rein est un peu augmenté de volume et présente des lésions de périnéphrite avec de nom-
TT
breuses adhérences plus ou moins vascularisées. Sa surface est mamelonnée; chaque saillie correspondant à une caverne remplie de pus. Ligature séparée de l’uretère et des vaisseaux. Section de l’uretère à 4 centimètres du rein entre deux pinces. Cautérisation au thermo.
Longueur du rein : 11 cm. 5; largeur : 5 em. 5.
A la partie inférieure, caverne du volume d’une noix, remplie de pus. Dans le corps du rein on rencontre encore d’autres cavernes plus petites (comme une noisette) au nombre de trois ou quatre. Drainage avec deux gros drains. Suture partielle des muscles au catgut et de la peau au erin de Florence. Sérum.
SUITES OPÉRATOIRES. — Le troisième jour, élévation de tempéraiure qui se continue pendant plusieurs jours (38° le matin, 39° le soir).
On change le pansement tous les jours. Il est souillé d’une certaine quantité de sérosité sanglante, puis de pus, avec un peu de sang. Tous les jours, lavage à l’eau oxygénée qui ramène un peu de pus et de sang avec quelques caillots. La malade souffre passablement de sa plaie. Cependant la ligne des sutures a bon aspect; il n'y a pas d’inflammation superficielle. La malade souffre aussi de sa vessie malgré les injections d'huile qu'on reprend quelques jours après l'opération. Elle est obligé d'uriner très fréquemment.
Pendant les premiers jours, elle s’alimente de liquides, lait, bouillon, œufs. L'état général a un peu faibli.
7 avril. — Après avoir eu jusqu'ici de la fièvre le soir et une suppuration assez abondante de sa plaie, la malade n’a plus de fièvre depuis deux ou trois jours. La plaie suppure beaucoup moins. On a remplacé depuis cinq ou six jours les drains par une lanière de gaze à l’ectogan qu'on enfonce profondément. Le reste de la cicatrice est solide. La cystite persiste malgré les injections d'huile gaïacolée-iodoformée. État général un peu meilleur. La malade s'alimente un peu mieux.
10 avril. — L'opérée n’a plus eu de fièvre. Elle souffre un peu moins de sa vessie. Les urines sont toujours troubles. L'état général est meilleur. La plaie suppure moins. Il persiste toujours un trajet profond dans lequel on met une mèche. Injections intra-vésicales d'huile.
16 avril. — Va assez bien. La plaie suppure peu. On y entre-
tient toujours une mèche. Attouchement au chlorure de zinc à 1/10°. La vessie va mieux, les urines s’éclaircissent un peu. L'état général s'améliore, l’appétit revient.
20 avril. — Le trajet lombaire se rétrécit. Attouchement au chlorure de zinc. Les urines sont toujours troubles.
5 mai. — La malade souffre encore de sa’ vessie et urine très souvent. Urines encore troubles. L'état général est cependant meilleur.
25 mai. — Il persiste toujours un trajet fistuleux qui suppure
passablement. Vessie toujours très sensible. Les urines sont presque claires et ne font qu'un léger dépôt.
La malade vient se montrer de temps en temps. Son état général est bon. La vessie s'améliore. La fistule diminue et ne suppure que très peu.
Janvier 1909. — La fistule est complètement cicatrisée depuis novembre 1908. Bon état général. La vessie va mieux, mais les mictions sont encore très fréquentes.
SUITES ÉLOIGNÉES,
En mars 1911, nous faisons revenir la malade (trois ans après l'opération).
Cicatrice solide, non douloureuse. Cicatrisation définitive huit mois après l'opération.
Vessie. — L'état de la vessie a mis un an et demi à s’améliorer notablement.
Nombre des mictions. — La malade, avant l'opération, urinait toutes les dix minutes. Actuellement, elle est encore obligée de se relever deux fois la nuit. Le jour, elle peut rester 2 heures et demie ou 3 heures sans uriner.
Les douleurs à la miction, très pénibles avant la néphrectomie, ont beaucoup diminué, environ six mois après, pour disparaître complètement deux mois plus tard. Actuellement, les mictions sont tout à fait indolores.
Les urines ont mis plus d’un an et demi à se clarifier. Depuis cette époque, elles sont toujours restées un peu louches.
Capacité vésicale : 150 grammes. ;
Cystoscopie. — Les ulcérations constatées il ÿ à trois ans au niveau du méat urétéral droit ont actuellement disparu complètement. Orifice urétéral gauche normal. Au niveau du col, la muqueuse est congestionnée,
gi
Quantité des urines des vingt-quatre heures : 1.500 eme.
Poids de la malade. — Avant l'opération : 57 kilos; un an et demi après : 63 kilos; actuellement : 61 kilos.
ÉTAT GÉNÉRAL bon, bien que la malade n'ait pas beaucoup» d'appétit.
Poumons. — Au sommet droit, signes nets d’induration pulmonaire; pas de râles. La bacillose pulmonaire semble être de nature fibreuse.
Traitement suivi depuis l’opération.— La malade, chez elle, n'a jamais cessé complètement les instillations intra-vésicales d'huile; elle en fait actuellement encore de temps à autre.
ÉTAT DU REIN RESTANT. — Rein gauche non douloureux, mais. très nettement augmenté de volume.
Analyse chimique des urines des vingt-quatre heures (Dr HERBIER).
ODAN HP ÉRREE RUELER MSETEREET ANA EE SU TR 1.500 cine. DENSHÉRRTO EE RS RER CT 1.012 Couleur jaune citrin.
Aspect louche.
Dépôt peu abondant.
Consistance fluide. :
Réaction acide.
Urée. . . . . . . 8gr.19(parlitre), 12 gr. 28 (par 24 heures) CRIOTUTOS NP RENE 07 80 EE 10 gr. 24 — Acide phosphorique ERA O EMENEEES Elo d0re = 1 gr. 65 — Albumine : traces à peine perceptibles.
GIULOSC AN Den DE 0 gr. 00 — Examen histologique (D° Fairise). — Quelques très rares glo-
bules de pus; quelques cellules épithéliales; quelques cylindres rénaux.
Inoculation négative (cobaye autopsié 3 mois après l’inocula-
tion).
Bon état général et local en mai 1912 (lettre).
Observation XIX ('}.
Tuberculose rénale gauche prise pour une lithiase (radiographie). Néphreclomie lombaire : le rein a subi partiellement la dégénérescence caséeuse massive. Guérison. — Nouvelles de l’opéré après 3 ans : état général excellent; rein restant en bon état; inoculation négative. Même état 4 ans après læ néphrectomie.
M. L..…., dessinateur, se présente le 2 avril 1908 pour une affection qui remonte à janvier 1907. À cette époque, il alla pour la première fois, consulter le D' Chardin (de Saint-Dizier) pour des symptômes de cystite (envies fréquentes d’uriner, ténesme vésical, pas d’hématurie), qui, traités par l’urotropine, les infusions diurétiques et le camphre, disparurent complètement dans les quinze jours.
En novembre 1407, le malade, alors à Paris, fut pris de douleurs très vives au niveau du rein gauche et de brûlures dans le canal. |
S'enquérant d'un spécialiste, on lui indiqua un médecin qui lui ordonna des pilules balsamiques, de la tisane et de la poudre dépurative, traitement qu'il aurait suivi un mois et demi.
Le 15 janvier 1908, le malade retourne à la consultation du D' Chardin, il se plaint d’une soif exagérée et apporte un échantillon de ses urines. L'analyse par la liqueur de Fehling y décèle une grande quantité de sucre. .
Après six jours de traitement (extrait de quinquina, magnésie, régime), le sucre disparaît.
Le 16 février, le docteur est appelé pour un accès de fièvre (température : 39°5), accompagné de sueurs profuses, douleurs très vives au rein gauche et sur le trajet de l’urelère.
Le lendemain, émission d’une urine très purulente contenant des traces d’albumine, 46 grammes de sucre et de densité élevée : 1.030.
Traitement prescrit : urotropine, tisanes, régime lacté exclusif.
1. La première partie de cette observation a déjà été publiée in thèse de Créver.ce (Nancy, 1909), à la page 189 (Obs. XLVT).
1 mars. — Nouvel accès de fièvie, toujours aves sueurs et coliques néphrétiques, pyurie.
20 Mars. — Il se produit une nouvelle poussée de température
aves sueurs.
L'urine contient du pus et du sucre.
Le 30 mars, on pratique l'examen séparé des urines du matin el du suir; toutes deux contiennent du sucre:
Le 1° avril, l'urine est redevenue limpide.
Tels sont les renseignements que M. le D’ Chardin transmet à M. le Prof. André avec le malade.
ÉTAT ACTUEL. — Le 3 avril, on constate que les urines sont troubles.
La cysloscopie fait voir une vessie congestionnée, irritée, sans ulcérations.
4 avril. — On pratique facilement le cathétérisme de l'uretère gauche. La sonde, laissée en place une heure, ne donne pas une seule goutte d’urine, et, après l’avoir retirée, on en fait sortir deux ou trois gouttes d’un pus épais.
5 avril. — La radiographie, pratiquée par M. le Prof. Guilloz, montre, à la place correspondant au pôle supérieur du rein gauche, une opacité fixe assez volumineuse.
7 avril. —- Une seconde radiographie fait constater au même endroit une ombre semblable.
On croit donc à un calcul (1) ayant fait suppurer le rein, et on propose la néphrectomie, qui est acceptée.
INTERVENTION. — Néphrectomie lombaire gauche. — L'opération est pratiquée le 13 avril 1908 par M. le Prof. André.
Incision habituelle. Le rein gauche mis à nu, on constate qu'il est profondément modifié et désorganisé, bosselé d’un bout à l’autre.
Au pôle supérieur, deux grosses bosselures contiennent un liquide clair. Puis deux ou trois autres, un magma caséeur ressemblant à un mastic blanc-jaunâtre. Le reste du rein est transformé en une série de bosselures, qui Sont autant de collections de pus. On décide immédiatement de faire la néphrectomie. Le pédicule épais est lié par portions séparées. La loge
1. M. le Prof. Guilloz avait eu des doutes sur la nature de cette opacité et les avait communiqués à ses assistants (MM. les docteurs Hanriot et Lamy). 11 pensait que l'ombre avait une forme et une situation bizarres pour un caleul.
— 498 — k rénale, une fois le rein enlevé, est lavée abondamment à l’eau oxygénée; on met deux gros drains et une mèche. Suture partielle des muscles au catgut et de la peau aux Crins.
Le soir, injection de 500 grammes de sérum et 500 grammes le lendemain.
SUITES OPÉRATOIRES. — À part une petite poussée de température, celle-ci redevient normale dès le troisième jour. On fait le pansement chaque jour. Après quarante-huit heures, on relire la mèche. Les drains donnent peu de sécrétion. On fait des lavages à l’eau oxygénée.
La quantité des urines a toujours été à peu près normale. Elles sont toutefois troubles et renferment passablement de pus.
0 avril. — Le huitième jour, on supprime un des drains et on enlève moitié des sutures. Le reste est enlevé deux jours apiès, 22 avril; en même temps, on met un drain plus petit. Le malade continue à bien aller. Les urines font toutefois encore beaucoup de dépôt. On donne de l’urotropine.
7 avril. — Les urines sont beaucoup moins troubles. Le malade commence à se lever. Très bon état général.
4 mai. — On supprime le dernier bout de drain. Les urines sont presque complètement claires. Le malade se lève toute la journée et sort.
6 mai. — Quitte la clinique en très bon état.
Quinze jours après, il donne de ses nouvelles. Il va bien et la fistule se rétrécit.
17 juillet. — La fistule est maintenant insignifiante. Les
urines sont claires.
SUITES ÉLOIGNÉES
Le malade envoie un flacon de ses urines et répond à un questionnaire que nous lui adressons le 22 mai r911 ( trois ans après la néphrectomie).
Cicatrisalion définitive au bout de cinq mois. Cicatrice no à douloureuse. Trois mois et demi après la néphrectomie, il s'était formé un abcès au niveau de la ligne d'incision opéraloire. Cet abcès s’est ouvert spontanément, mais a retardé la guérison.
VEssiE. — L'état de la vessie s’est amélioré rapidement après l'intervention.
Nombre des mictions. -- En moyenne trois fois par jour, une fois la nuit.
Douleurs vésicales à peu près nulles aussi bien pendant qu'en dehors des mictions. Parfois, sensations de pesanteur dans le bas-ventre et de brûlure dans le canal.
Urines. — Les urines sont toujours claires. Elles se sont, du reste, clarifiées très rapidement après l'intervention.
Quantité des urines des vingt-quatre heures : 1.400 à 1.600 centimètres cubes.
Poids de l’opéré : 62 kilos avant la néphrectomie. Actuellement : 66 kilos et demi.
ÉTAT GÉNÉRAL excellent, très bon appétit.
Poumons. — Ne tousse pas.
Traitement suivi depuis l'opération : Pas de traitement vésical. Régime sévère; urotropine. Pour calmer les douleurs qu'il éprouve dans la région lombaire droite (voir plus loin), divers traitements ont été essayés : révulsion (ventouses sèches et scarifiées, pointes de feu), électricité, massages, grands bains.
Maladies postérieures à la néphrectomie. — Sept mois après l'opération, point pleurétique. À ce moment, une analyse des urines a révélé la présence d’une très faible quantité d’albumine.
ÉTAT DU REIN RESTANT
Le malade éprouve souvent de violentes douleurs dans la région lombaire droite (correspondant au côté non opéré).
Analyse chimique de l'urine des vingt-quatre heures (br HERBIER). DANCE 1.500 cc.
DÉNSTÉ CU SPAS Tr DIR Couleur n° 3 de l'échelle de Vogel.
Réaction acide.
Urée. . . . . . 18 gr. 75 (par litre), 28 gr. 12 (par 24 heures) Cblorures. . . . 5 gr. 00 7 gr. 50 = Phosphates. . . gr. 30 — 3 gr. 45 — Albumine. . . . traces Glucose . : . . ‘O'gr. 00 Examen histologique (D' Fairise). —— Globules de pus. (Cepen-
dant le malade prétend que ses urines sont-toujours claires.) L’albumine trouvée à l'analyse chimique peut tenir à la présence de ce pus.
Inoculation négative (6 semaines après : injection de tuberculine; autopsie 3 jours plus tard).
Même état en avril r9r2 (lettre de l’opéré).
Observation XX.
Tuberculose rénale caverneuse droite. Néphrite légère à gauche. Néphreclomie lombaire droite. Guérison. — Revue après 2 ans et demi: amélioration très notable, état général bon. Régression des lésions vésicales constatée au cystoscope. Le fonctionnement du rein restant est suffisant. Inoculation négative. Trois ans et demi après la néphrectomie, même état; il persiste une légère pollakiurie.
NT EERES , 47 ans, sans profession, entre le 27 juillet 1908 dans le service de M. le Prof. agrégé André pour des symptômes rénaux et vésicaux qu’elle présente depuis quelques années.
Antécédents hérédilaires. — Néant.
Antécédents personnels. — La malade est mariée; elle a eu sept grossesses et a actuellement deux enfants vivants. Son mari est assez bien portant, mais ne serait pas de constitution robuste.
Il y a quatre ans, la malade commença à ressentir des douleurs rénales auxquelles elle n’attacha d’abord aucune imporlance; puis survint un cystite qui l’obligea à aller consulter un médecin. Ce dernier lui fit quelques instillations de nitrate d'argent qui n’amenèrent guère de soulagement.
Il y a deux ans, elle vint consulter à Nancy, où on reprit les instillations de nitrate d'argent, sans succès.
Souffrant toujours beaucoup de sa vessie, elle entre au service le 27 juillet 1908.
ÉTAT ACTUEL. — Vessie. — Urines abondantes et très purulentes. La malade est atteinte de pollakiurie intense : elle urine tous les quarts d'heure environ. La nuit, les mictions sont presque aussi fréquentes que le jour. Douleurs très vives surtout à l'émission des dernières gouttes.
Reins. — Le rein droit est très douloureux à la palpation et volumineux.
ra —
Examen cystoscopique. — La vessie est très intolérante (capacité très réduite); la région du méat urétéral droit est très rouge; placards diffus caractéristiques de la bacillose; le reste de la vessie est congestionné..
Amélioration légère au bout de quelques jours par des injections d'huile gaïacolée-iodoformée.
L'épreuve du bleu de méthylène, sans être très bonne, est relativement suffisante.
Le cathétérisme urétéral du côté gauche permet de retirer une urine claire qui est soumise à l'analyse chimique et histologique.
Contrairement à l’urine du rein droit, l'urine du rein gauche ne contient pas de pus ni de globules rouges; le taux en urée et en chlorure est suffisant; mais il y a tout de même 1 gramme d'albumine; pas de cylindres.
L'analyse des urines des vingt-quatre heures est également pratiquée.
D'après les résultats des diverses analyses, on conclut à une bacillose rénale droite avec néphrite légère du rein opposé.
L'état général est assez touché. La malade a maigri et perdu ses forces.
8 septembre 1908. — INTERVENTION. — Néphrectomie lombaire droite. — Incision habituelle. — Le rein, rapidement mis à nu, est volumineux. On le libère assez facilement, mais il se laisse difficilement attirer. On place les pinces sur le pédicule en masse, uretère et vaisseaux, et on enlève le rein. Pendant ce temps, il s'écoule dans la plaie un peu d'urine purulente. On fait les ligatures du pédicule au gros catgut, puis on lave abondamment la plaie à l’eau oxygénée. La plaie est drainée avec deux gros drains et tamponnée avec deux mèches de gaze, puis on suture partiellement les muscles au catgut et la peau au crin.
Examen de la pièce. — Le rein enlevé est un type de rein tuberculeux parsemé d’une série de cavernes de volume variable.
SUITES OPÉRATOIRES normales, à part un fort accès de fièvre le lendemain, qui tombe le jour suivant.
On enlève les mèches au bout de quarante-huit heures. A partir de ce moment, on fait tous les jours le pansement avec
lavage à l’eau oxygénée. La cicatrisation se fait lentement. Les fils sont enlevés le neuvième jour. Le dix-huitième, la malade se lève. On maintient les drains en place environ cinq semaines. À ce moment, on supprime ce qui en reste et on les remplace par une mèche de gaze. Une partie de l'incision s’est désunie, vers le bas, par suite d’une infection venant de la profondeur. Ii en résulte deux trajets séparés par un bout de peau cicatrisé,.
Le ro octobre, on fait sauler ce bout de peau de façon à bien ouvrir le trajet et à pouvoir le tamponner avec une mèche iodoformée afin d'obtenir la cicatrisation dans la profondeur d’abord.
On à repris, depuis l'opération, les instillations d'huile goménolée. La vessie va mieux, les mictions sont moins fréquentes. Les urines, encore troubles, s’éclaircissent peu à peu. Elles ont repris rapidement leur volume normal depuis l'opération. L'état général est redevenu très bon. La malade a engraissé.
16 octobre. — Les urines sont redevenues claires. Elles ne font plus qu'un léger dépôt. État général excellent. La plaie lombaire ne se ferme que lentement.
25 octobre. — Va bien. Mais la cicatrisation ne fait guère de progrès.
6 décembre. — La malade repart chez elle. Il persiste encore
un trajet de 4 à 5 centimètres de profondeur. Reviendra se montrer une fois par semaine.
16 décembre. — Le trajet se rétrécit et a bon aspect. On y mel encore une mèche iodoformée.
SUITES ÉLOIGNÉES
La malade est revue en mars 1911 (deux ans et demi après l'intervention).
Cicatrice solide, non douloureuse. La désunion partielle de la plaie dont nous venons de parler n’a pas empêché la cicatrisation définitive de se produire au bout de quatre mois.
VESSIE. — Amélioration de l’état vésical jusqu’au huitième ou neuvième mois après l'opération. Depuis, état stationnaire.
Nombre des mictions. — La pollakiurie a beaucoup diminué. Cependant l’opérée ne peut retenir ses urines plus d’une heure et demie pendant le jour. La nuit, elle se relève en général
deux fois. (Avant l'opération, elle urinait tous les quarts d'heure.)
Les douleurs des mictions ont disparu environ trois mois après l'opération.
Les urines se sont clarifiées après l'opération, mais elles ne sont jamais devenues tout à fait claires.
Capacité vésicale. — 8o grammes actuellement. Cysloscopie. — Les deux méats sont visibles. Les placards
caractéristiques dans la région de l’uretère droit ne sont plus visibles, mais l’ensemble de la muqueuse vésicale reste assez congestionné.
Aucune ulcération.
Quantité des urines des vingt-quatre heures : 1.500 eme.
Poids de la malade. — Elle avait maigri avant l'opération (poids?) et beaucoup engraissé après la néphrectomie. Pèse actuellement 83 kilos.
Érar GÉNÉRAL bon. Mange bien.
Appareil respiratoire en parfait état. Pas de bacillose pulmonaire.
Maladie intercurrente. — La malade a eu une forte grippe il y a six mois. Elle ne sait pas si elle a eu de l’albumine dans ses urines à cette époque.
Traitement suivi depuis l'opération. — Instillations d'huile goménolée jusqu’à il y a un an. Nous conseillons à la malade de recommencer pendant quelque temps à en faire.
ÉTAT DU REIN RESTANT
Le rein gauche n'est ni perceptible ni douloureux.
Anahyse chimique des urines des vingt-quatre heures (M. GARNIER). 1] (
Quantité. 1.500 ce.
Densité à 150 . 1.015 Couleur jaune citrin.
Aspect trouble.
Dépôt assez abondant.
Consistance fluide.
Odeur normale.
Réaction acide.
Urée. . . . . . O9gr. 94 (par litre), 14 gr. 91 (par 24 heures) Chlorures . . . . 6 gr. 00 — 9 gr. O0 — Acide phospho-
rique en P205,. 1 gr. 07 1 gr. 60 Glicose, Men 08700 0 gr. 00 Albunine, traces à peine perceplibles.
Examen histologique du sédiment (D° Fairise). — Caillot
abondant formé surtout par des cellules pavimenteuses plus ou
