URINE TOTALE URINE
des 24 heures du rein gauche QUANTE SA RRPERRERNRE R 2.000 cmc.
Densité ATP NT montre je 1.013 Couleur n° 3 de l'échelle de Vogel.
Réaction acide.
me \'PATAIUEE RENE 14 gr. 54 8 gr. 9 » …/par 24 heures. : . . 29 gr. 08 AG RUTEN DAC RER 0 gr. 29 que . .?par 24 heures . . : . 0 gr. 58 At ee(pamlitmennantests4f fees 3 gr. 7 { gr. 75 AE tpar 24 heures . : . . 7 gr. 4 ; DANCE AE PEUR Aron non dosés (trop peu Phosphates d'urine envoyée) (par. . 24 heures . , 2 gr.
(RICO CR PE Re nr 0 gr. 0 ADI E RAR PE TORRES 0 gr. 0
Examen histologique (Prof. Hoche). — Urine du rein gauche. —- Pas de globules blancs; nombreuses cellules polymorphes; quelques globules rouges; quelques spermatozoïdes.
L'épreuve du bleu de méthylène se montre normale. Le bleu est éliminé dès la première demi-heure et pendant les vingtquatre heures d’une façon normale.
19 janvier 1909. — INTERVENTION. — Néphrectomie lombaire droite. — Le rein mis à nu par l'opération est gros et ramolli, un peu adhérent à la graisse périrénale. Sa décortication est assez facile; à un moment donné, une hosseiure purulente crève et il en sort un pus épais qu’on éponge avec des compresses.
L'uretère est extrêmement gros, épais, induré, du volume du petit doigt. On le sectionne et on le cautérise. Le rein est enlevé après ligature du pédicule vasculaire au catgut. Le rein enlevé est creusé d’une série de grosses cavernes. Il n’y a pour ainsi dire plus de substance rénale normale. La plaie ayant été lavée abondamment à l’eau oxygénée, on la draine avec deux gros drains et deux mèches, et on suture partiellement les muscles au catgut et la peau aux crins.
Les SUITES OPÉRATOIRES furent troublées dès les premiers jours par une grave broncho-pneumonie qui compromit la situation pendant une dizaine de jours.
La plaie avait cependant assez bon aspect. Les drains donnaient une sécrétion séro-purulente assez abondante. Lavages à l’eau oxygénée tous les jours.
Les sutures cutanées sont enlevées le dixième jour. La réunion semble assurée. Mais les points de suture sont un peu rouges.
Toutefois, le lendemain on trouve la plaie complètement désunie. Les catguts ont lâché et peau et muscles se sont écartés. Il y a un suintement séro-purulent assez abondant. Après lavage à l’eau oxygénée, on tamponne la plaie avec de la gaze à l’ectogan. La broncho-pneumonie va un peu mieux. L'état général se maintient.
6 février. — La broncho-pneumonie a duré une quinzaine de jours, puis a fini par guérir. L'état général a été peu à peu en s’améliorant. Le malade a commencé à s’alimenter. ,
11 février. — Le malade ne tousse et ne crache presque plus et s’alimente mieux. La plaie se déterge, suppure moins et
— bot —
commence à bourgeonner. On fait tous'les jours un lavage à l'eau oxygénée et on tamponne avec de la gaze à l’ectogan.
25 février. — Va bien. Commence à se lever depuis deux à trois jours. La plaie ne fait pas encore grand progrès vers la
cicatrisation.
19 mars. — Le malade tousse toujours un peu. Il mange assez bien, se lève tous les jours, mais la plaie lombaire ne manifeste pas grande tendance à la cicatrisation. Elle est toujours large et profonde, sans cependant suppurer beaucoup.
3 avril. — Quitte le service. L'état général est médiocre. Le malade à beaucoup maigri. Il continue à tousser. La plaie est toujours large sans grande tendance à la cicatrisation. Elle suppure peu.
SLITES ÉLOIGNÉES.
Le malade a été ensuite complètement perdu de vue. En mars 1911, nous lui écrivons pour lui demander de ses nouvelles. Sa femme nous répond qu'il est mort depuis un an et demi et, sur notre demande, elle donne les renseignements complémentaires suivants :
L'opéré est mort le 10 août 1909, sept mois après la néphrectomie. La plaie opératoire ne s'était jamais complètement refermée.
L'état général a décliné progressivement jusqu'à sa fin.
L'état de la vessie s'était un peu amélioré; les urines étaient redevenues plus claires.
Mais le malade s’est mis à tousser et à expectorer abondamment et son médecin croit qu'il est mort de tuberculose pulmonaire.
Observation XXV.
Tuberculose rénale droite caverneuse. Néphrectomie lombaire.
Après 15 jours, fortes hématuries. — Nouvelles reçues ? ans el 3 mois après la néphrectomie : élat général très bon. La rein restant fonctionne bien. Inoculation négative. — Quel-
ques mois plus tard, cathétérisme uréléral gauche. L’urine retirée du rein restant est normale et ne tuberculise pas le cobaye. — Excellentes nouvelles de l'opérée 3 ans et demi après la néphrectomie.
M'° Édith G....., 25 ans, couturière, entre au service le 5 janvier 1909.
Antécédents héréditaires. — Néant.
Antécédents personnels. — Scarlatine pendant l'enfance. Réglée à 14 ans, régulièrement; cependant les règles sont moins abondantes depuis quelques mois.
Il ÿ a six ans environ, elle aurait eu une « bronchite » d'une durée de quatre mois. Il y à deux ans, fistule à l'anus opérée à Joinville.
La maladie actuelle a débuté il y a un an par des douleurs vésicales continues, mais surtout intenses à la fin des mictions. Dès cette époque, la malade a eu aussi de la pollakiurie et de la pyurie. Il y a trois mois, la cystile a beaucoup augmenté en intensité; les mictions, très impérieuses, avaient lieu tous les quarts d'heure, accompagnées d’hématuries terminales.
Il y a deux mois sont survenues des douleurs dans la région lombaire droite.
Le traitement suivi jusqu'à son entrée à l'hôpital a consisté en instillations de nitrate d'argent qui n’ont amené aucun soulagement et en injections d'huile goménolée.
ÉTAT ACTUEL. — État général. — Assez bon. La malade n’a jamais craché le sang, elle ne tousse pas actuellement, mais prétend avoir parfois des sueurs nocturnes. Nous l’auscultons avec un soin tout spécial en raison de la bronchite prolongée qu'elle à accusée autrefois. Il ne semble pas que les sommets soient atteints par la tuberculose.
Vessie. — Les douleurs vésicales sont continues et se produisent même dans l'intervalle des mictions. La malade accuse
aussi des douleurs suivant tout le trajet de l’uretère droit et s’irradiant à la vulve. Depuis qu’elle fait des injections d'huile goménolée, la pollakiurie a diminué; elle peut garder ses urines deux heures parfois, mais rarement trois heures.
Il n’y a plus d’hématuries terminales, mais les urines sont très troubles; elles ne se clarifient pas par le repos et forment un dépôt très abondant.
Reins. — Le rein gauche n’est pas senti, tandis que le rein droit est perçu très nettement. Il est gros, très abaissé et donne la sensation de ballottement.
A l'examen cysloscopique, la vessie est très rouge et ulcérée dans le voisinage de l’uretère droit qui est béant.
On pratique successivement et à quelques jours d'intervalle le cathétérisme des deux uretères, et on envoie les urines séparées à l’analyse.
Analyse chimique des urines (D' HERBIER).
URINE URINE URINE des 24 heures du rein droit du rein gauche QUAI RER NE EL 250 mic, DenSt MS 010)
Couleur n° 2 de l'échelle de Vogel.
Réaction acide.
Dépôt abondant (nombreux globules de pus) abondant (globules globules rouges
de pus) Urée (par litre . 8 gr. 89 4 gr. 44 15 gr. 78 ‘© © ‘par 24 heures. 12 gr.
TRES ss litre . 4 gr. 35 3 gr. 6 ae) 24 heures. 5 gr. 87 { par litre . Ugr. 6 impossible à doser Phesit ites (trop peu d'urine remise) idem ls par 24 heures. 2 gr. 16 Glucose. . Re 0 gr. 00 0 gr. 00 0 gr. 00 HEinc {par litre . 0 gr. 75 2 gr. 00 traces {par 24 heures. 1 gr. O1 Examen histologique (Prof. Hoche). — Urine du rein droit. Nombreux globules de pus. — Urine du rein gauche. Nom-
breuses cellules épithéliales, débris et pigments sanguins, Seulement quelques globules blancs.
D'après les résultats de ces analyses, on voit que le rein gauche fonctionne bien et donne une urine ne contenant pas de pus. Au contraire, le rein droit présente une élimination insuffisante, et son urine contient du pus en abondance. De plus, du côté droit, l’urine, au lieu de s'échapper de la sonde
urétérale par petites éjaculations, sort goutte à goutte, ce qui indique de la rétention rénale.
Un cobaye est inoculé avec l'urine totale; mais le résultat posilif de cette inoculation n’est connu qu'après l’opération.
L'épreuve du bleu de méthylène se montre normale. Le bleu est éliminé dès la première demi-heure et d'une façon intense pendant vingt-quatre heures.
20 janvier 1909. — INTERVENTION. — Néphrectomie lombaire droile.
Incision habituelle, on arrive rapidement sur le rein qui est facilement décortiqué et amené dans la plaie. Extérieurement, il paraît sain. Aussi, pour vérifier s’il s’agit bien de tuberculose, on fend son bord convexe. On ouvre ainsi une caverne; on décide donc l’ablation immédiate. Libération de l’uretère qui est gros et induré. On le sectione entre deux pinces, et on cautérise énergiquement le bout inférieur. Puis on dégage le bassinet, et on achève d'isoler le pédicule vasculaire qui est pincé; puis le rein est enlevé. Ligature au catgut de l’uretère et du pédicule rasculaire. Deux gros drains et deux mèches dans la plaie. Suture partielle de la paroi au catgut et aux crins. Le rein enlevé est creusé de 4 ou 5 cavernes du volume d’une grosse noisette chacune.
SUITES OPÉRATOIRES
21 Janvier. — Va bien. On change le pansement taché de sérosité sanglante. Le soir, poussée de température à 3895. Urines assez abondantes.
22 janvier. —Encore une poussée de température le soir.
23 janvier. — On supprime les mèches. Le soir, poussée de fièvre. Les règles sont arrivées.
25 janvier. — La température est tombée. Il ne sort par les drains que de la sérosité claire.
20 janvier. — Il y a encore tous les soirs un peu de tempéra-
ture, Cependant il n’y a que très peu de sécrétions par les drains.
On enlève les sutures. Réunion par première intention. État général satisfaisant.
Quelques jours après, on supprime les drains et on introduit seulement une mèche dans le trajet.
11 février. — Depuis plusieurs jours, la malade se lève. La
plaie opératoire est cicatrisée sauf le trajet des drains qui secrète peu.
État général assez bon, mais peu d’appétit. La malade souffre toujours de la vessie, malgré les injections d'huile gaïacolée qu'on fait deux fois par jour.
13 février. — La malade ‘à eu hier et aujourd’hui une forte hématurie avec formation de caillots dans la vessie. 1 25 février. — Il y a encore eu ces jours derniers de fortes
hématuries, qui ont disparu aujourd’hui à la suite de piqûres d’ergotine, La plaie lombaire est presque complètement cicatrisée. La malade souffre moins de la vessie. On continue les injections d'huile.
Elle quitte le service dans les premiers jours de mars. La plaie lombaire est à peu près cicatrisée. La vessie reste toujours sensible.
Juin 1909. — On a des nouvelles de la malade. Elle est bien cicatrisée, mais souffre toujours de la vessie.
SUITES ÉLOIGNÉES
Avril 1911. — La malade ne pouvant revenir à Nancy, répond à un questionnaire que nous lui adressons et envoie un flacon d'urine (deux ans et trois mois après la néphrectomie).
Cicatrice non douloureuse. Pas d’éventration. Cicatrisation définitive en quatre mois.
VESsiE. — L'état de la vessie ne s’est amélioré que très longtemps après l'opération, au bout d'environ quinze à dix-huit mois.
Nombre des miclions. — Actuellement toutes les quatre heures environ le jour; la nuit, en général, elle ne se relève qu'une fois.
Douleurs vésicales vives pendant dix-huit mois après l’intervention. Actuellement, douleurs nulles; parfois quelques picotements à la fin dés mictions. Les hématuries se sont encore reproduites quatre ou cinq semaines après la sortie de l'hôpital, mais moins abondantes. Elles ont cédé spontanément. Plus d'hémorragies dans la suite.
Les urines sont restées très troubles pendant au moins quinze mois après la néphrectomie. Puis elles se sont clarifiées petit ‘à petit. Actuellement, elles sont tout à fait claires.
Quantité des urines des vingt-quatre heures : un litre en moyenne.
Poids de la malade. — Avant l'opération : 52 kilos: trois mois après : 66 kilos. Actuellement : 65 kilos.
ÉTAT GÉNÉRAL très bon ainsi que l'appétit. La malade a depuis longtemps repris son travail. Depuis quelques semaines néanmoins, elle souffre un peu de l'estomac, sans que son état général s’en ressente.
Appareil respiratoire. — Elle me dit ne jamais tousser, n’a plus jamais de sueurs nocturnes.
Trailement suivi depuis l'opération. Instillations d'huile gaïacolée dans la vessie pendant près de deux ans.
ÉTAT DU REIN RESTANT. 2 La malade ne souffre pas de son rein gauche.
Analyse chimique de l'urine des vingt-quatre heures (D' HEerrrER).
OA re. TNA EE LT 1.000 cn, DENSTÉ AMENER PAS: 1.016 Couleur n° 3 de l'échelle Vogel.
Réaction acide.
Urée (par litre et par vingt-quatre heures). . 21-gr255 Chlorures — se o gr.
Phosphates == SE 1 gr. 80 Albumine — 145 0 gr. 00 Glucose — eye 0 gr. 00 Dépôt : urates et cristaux d'acide urique.
Examen histologique (D' Fairise). — Culot constitué par des
cellules épithéliales plates. Pas d'éléments pathologiques.
Inoculation négative (cobaye autopsié 3 mois après l’inoculation).
En novembre 1911, l'opérée revient au service, se plaignant légèrement du côté opposé à la néphrectomie. Elle craint une atteinte de son rein unique. L’urine de ce rein (rein gauche) est retirée par cathétérisme uréléral, analysée et inoculée. L'analyse chimique de l'urine du rein restant et de l’urine totale est très favorable. L’urine totale contient un peu de pus provenant de la vessie, car l'examen microscopique de l'urine gauche n'en décèle pas trace. L’inoculation est de nouveau négative. — Excellent état général et vésical, malgré une pyurie miCrosÇOpique.
Juin 1912. — La malade nous écrit qu’elle se porte frès bien à tous les points de vue.
Observation XXVI.
Tuberculose rénale droite caverneuse. Castration gauche il y a six mois. Néphrectomie lombaire droile. Au bout de 9 mois, castration droite. — Opéré revu 1 an et 9 mois après la néphrectomie : amélioration des symptômes locaux et de l’étai général. Cystoscopie. Le rein restant fonctionne bien. Inoculation positive. — L'opéré succombe 2? ans el 5 mois après la néphrectomie, de cachexie progressive, à la suite d’une suppuration profuse venant de la loge rénale du côté néphrectomisé.
Paul B.....,«43 ans, forgeron entre dans le service de M. le Prof. agrégé André, le 8 juin 1909, pour des symptômes de cystite.
Antécédents héréditaires et collatéraux. — Parents en bonne
santé, six frères et sœurs bien portants, personne ne tousse dans sa famille.
Le malade est marié; sa femme et ses enfants se portent bien.
Antécédents personnels. — Scarlatine et rougeole dans l’enfance. Jamais de blennorragie. À l’âge de 25 ans environ, il aurait eu des douleurs dans les reins (?), mais sans aucun trouble urinaire. En janvier dernier, il a déjà fait un séjour au service pour une orchi-épididymite tuberculeuse gauche.
A cette époque, nous avions noté l'état suivant
État général : excellent; homme très robuste, très bien constitué.
Poumons indemnes; ne tousse pas; n’a jamais eu d’hémoptysies ni de sueurs nocturnes.
Appareil génital. — Rien de spécial au testicule droit. Du côté gauche, au contraire, le testicule est très augmenté de volume, dur, douloureux; l’épididyme est également très volumineux. Vers la tête de ce dernier organe, on constate une voussure el de la rougeur des téguments, fluctuation très nette. On se trouve en présence d’un abcès froid de l’épididyme. Le canal déférent est gros et douloureux. Prostate sensible au toucher, un peu bosselée.
Le 9 janvier 1909, castration gauche. — On enlève en un bloc le testicule, l’épididyme et le gros abcès qui avoisine celui-ci,
sans ouvrir la cavité et sans qu'il y ait effusion de pus. Réunion complète sans drainage après capitonnage au ratgut de la bourse restée vide. Suites normales. On enlèvé les sutures le huitième jour. La plaie est réunie. Sur le bord de la suture, seulement en deux ou trois points, la peau s’est un peu recoquevibée et ne s’est pas recollée exactement. Pansements humides quotidiens.
21 janvier. — Quitte le service à peu près guéri.
29 Janvier. — Le malade se plaint d’avoir de la cystite. On conseille des injections d'huile gaïacolée-iodoformée.
Le 8 juin, le malade revient se montrer. Comme sa cystite le fait beaucoup souffrir et qu'on soupçonne une bacillose urinaire, il est admis au service.
ÉTAT ACTUEL. — État général. — Le malade à maigri depuis six mois et a un peu perdu de ses forces. Pas de lésions pulmonaires.
Vessie. — Mictions douloureuses, très fréquentes (toutes les 10 minutes) le jour, un peu moins fréquentes la nuit. Vessie très sensible, dont la faible capacité empêche au début la cystoscopie. Urines très troubles.
On fait au malade des injections d'huile gaïacolée-iodoformée intra-vésicales.
7 juin. — La cystoscopie révèle une vessie uniformément rouge, les vaisseaux ne sont plus visibles, et les orifices des uretères très difficiles à trouver.
L'orifice de l’uretère droit est béant, d'aspect ulcéreux.
On arrive à placer une sonde dans l’uretère droil, après plusieurs tentatives infructueuses, à cause de la sensibilité de la vessie. L’urine qu'elle donne est pâle et trouble.
19 juin. — On fait le cathélérisme de l’urelère gauche l'urine sort claire.
Analyse chonique des urines séparées (D' HERBIER).
REIN DROIT REIN GAUCHE ÉTÉ or SA (tunlLitre) 25 gr. 64 (au litre) Chlorures . . . A gr. 45 — 2 vr.9 — Phosphates. . . 0 gr. 2 — 3 gr. 16 — AIO EC PMU T3 — traces Examen histologique (D' Hoche). — Rein droil. — Sédiment
constitué par des filaments muqueux entremêlés de nom-
breuses cellules dégénérées, cellules épithéliales granulo- graisseuses et globules de pus. :
Détritus caséiformes.
tein gauche. — Seulement quelques cellules épithéliales; quelques cristaux phosphatiques. Pas de globules blancs.
21 juin. — Épreuve du bleu de méthylène. — L'élimination se fait au bout d’une heure et assez intense pendant dix heures environ, puis faible jusqu'au lendemain.
23 Juin 1909. — INTERVENTION. — Néphrectomie lombaire droite. — Incision habituelle. Le malade est gras, la paroi épaisse. On arrive rapidement sur le rein qui adhère assez fortement à la graisse périrénale épaissie, surtout au niveau du pôle supérieur et du hile. La décortication est assez pénible. On cherche l’uretère qui est enfoui dans une gangue scléro- Hpomateuse épaisse et indurée. On le libère cependant et on le coupe au thermo-cautère entre deux pinces en cautérisant la cavité. On dénude comme on peut le hile du rein où la graisse est très épaissie et on place trois clamps. Le rein ne peut être amené au dehors. Le pédicule est court. L'organe est enlevé. On remplace ensuite les pinces par des ligatures enchaînées au catgut fort. Ligature de l’uretère. Deux gros drains dans la plaie. Suture partielle des muscles au catgut fort et de la peau aux crins. Le soir, état satisfaisant.
SUITES OPÉRATOIRES. — Examen de la pièce. — Rein tuberculeux à forme caverneuse.
24 juin. — Va bien. On renouvelle le pansement imbibé de sérosité sanglante.
25 juin. — Pas de température. On change le pansement. Un peu de sérosité claire.
28 juin. — On change tous les jours le pansement et on fait un lavage à l’eau oxygénée par les drains. Il ÿ à un peu d'œdème autour de la partie inférieure de la suture, mais il s’est dissipé.
30 juin. — On supprime le drain supérieur en laissant l’inférieur qui va vers l’uretère.
2 juillet. — Enlèvement de la moitié des sutures; drain plus petit. Il n’y a qu'un très léger écoulement séreux.
$ juillet. — On enlève le restant des sutures.
5 juillet. — Continue à bien aller.
10 juillet. — On a supprimé les drains depuis quelques jours et mis une petite mèche de gaze à l'ectogan. Le trajet est peu profond et suppure peu. Très bon état général.
16 juillet. — Quitte le service. Il ne persiste qu'un trajet assez étroit et peu profond, mais qui suppure encore un peu.
25 mars 1910. — Le malade rentre au service porteur d’une tuberculose épididymo-testiculaire du côté droit, datant de quinze jours. L'épididyme est énorme, intimement accolé au testicule dont il ne peut être séparé. La cicatrice de la néphrectomie est parfaitement guérie depuis longtemps.
26 mars. — Opération. — Après avoir incisé le scrotum et la région inguinale, on reconnaît que l’épididyme très volumineux est rempli de pus, adhère intimement au testicule et ne peut en être séparé. On se décide donc à faire la castration, ce qui est fait rapidement. Le canal déférent est gros, moniliforme, malade très haut, on le résèque le plus loin possible. Capitonnage et suture des bourses. Un petit drain est mis à l'orifice du canal inguinal. L'épididyme enlevé était le siège d'un gros abcès froid le distendant en totalité. Au niveau de la tête, il y a dans la région adjacente du testicule une caverne tuberculeuse du volume d’une grosse cerise.
31 mars. — Pansement. On supprime le drain. Un peu de rougeur. Une petite portion des bourses semble vouloir se sphacéler le long de la suture.
3 avril. — On enlève les sutures.
8 avril. — Va bien. — Presque complètement cicatrisé. Repart
chez lui le ro avril.
SUITES ÉLOIGNÉES
Le malade est revu en mars 1911 (un an neuf mois après l'intervention). Cicatrisation complète, au bout de trois mois, de la plaie lombaire. Très légère éventration à la partie supérieure.
VEssiE. — L'état de la vessie s’est amélioré dans son ensemble, mais les symptômes persistent encore, quoique atténués.
Nombre des mictions. — Reste une heure à une heure et demie sans uriner, le jour comme la nuit (avant l'intervention : toutes les dix minutes). Ce résultat a été obtenu seulement au bout de plus d’un an.
Douleurs des mictions : nulles depuis le sixième mois après l'opération.
Les urines sont toujours restées troubles depuis l’intervention; un peu plus claires depuis deux à trois mois. Jamais de
sang.
Capacilé vésicale. — 70 grammes (avant l'opération : capacité plus faible encore).
Cystoscopie. — Pas d’ulcération. Mais la vessie est partout
rouge, la muqueuse est trouble, le détail des vaisseaux a disparu. Quantité des urines des vingt-quatre heures : 1.700 cmc. en
moyenne. ë
Poids du malade. — Aurait beaucoup augmenté de poids depuis l'opération : ro kilos au moins. Travaille peu.
ÉTAT GÉNÉRAL. — Assez bon, bon appétit. Aurait quelques sueurs nocturnes.
Organes génitaux. — Prostate un peu grosse et indurée (castration bilatérale).
Poumons. — Respiration un peu rude à droite; pas de râles.
Traitement suivi depuis l'opération. — Huile gaïacolée-iodo-
formée intra-vésicale pendant deux mois qui ont suivi l’intervention. (On conseille au malade de recommencer ses injections.)
ÉTAT DU REIN RESTANT
Ne souffre pas du rein restant en place; ce dernier n’est pas augmenté de volume.
Analyse chimiqus de l'urine des vingt-quatre heures (D: HERBIER). OA EE EP IT RTE RE DOC DÉDSILE ATOME Sr ne CU ENS EU TE Couleur n° 3 de l'échelle de Vogel.
Réaction alcaline.
Urée. . . . . . . . . 15 gr. 62 (par litre), 26 gr. 55 (par 24 heures). Chlorures. AE 3 gr. D — 5 gr. 95 — Acide phosphorique P? 05 1 gp.2 — 2 gr. 04 — Albumine. SCT 0 — 0 — Dépôts de phosphates.
Examen histologique de l’urine (D' Fairise). — Culot appré-
ciable. Mononucléaires assez abondants.
Inoculation positive (autopsie du cobaye 2 mois après l’inoculation).
Nous avons appris dans la suite que le malade avait succombé
à la fin de novembre 1911 (2 ans et 5 mois après la néphrectomie). Pas d’autopsie. Son médecin, le docteur Mignardot, d’Andelot (Haute-Marne), a bien voulu nous communiquer les renseignements suivants :
Cinq ou six mois avant la mort, on a craint à un moment une manifestation tuberculeuse du côté des poumons; mais en somme il ÿ eut peu de chose de ce côté.
« Le rein restant a fonctionné toujours d’une manière très satisfaisante, sauf peut-être les derniers jours. Il y avait dans les dernières semaines de la cystalgie plutôt que de la cystite. Léger trouble des urines. » |
« Environ 4 mois avant le décès, fluctuation au niveau de la cicatrice lombaire. Un abcès s’est ouvert spontanément. Depuis lors, suppuration très abondante épuisant le malade. Fièvre, mauvais état général. Phlébite des deux saphènes peu avant la mort. »
En somme, cause probable de la mort : cachexie progressive, à la suite d’une suppuration profuse venant de la loge rénale du côté néphrectomisé.
Observation XXVII.
Bacillose rénale droite caverneuse. Néphrectomie lombaire. Guérison. — Revu après 2 ans et ? mois : vessie peu améliorée (cystoscopie); état général assez bon; le rein restant fonctionne bien. Inoculation positive. — L'opéré succombe, 3 ans après la néphrectomie, d’urémie, après une anurie totale de 48 heures. Pas d’autopsie. Bacillose certaine du rein restant, ayant débuté probablement avant la néphrectomie.
Georges G...…., 26, gardien de prison, entre au service de M. le Prof. agrégé André, le 25 janvier 1909, pour des symptômes rénaux et vésicaux.
Antécédents héréditaires. — Néant.
Antécédents collatéraux. — Un frère mort de {fuberculose pulmonaire et laryngée; d’autres frères et sœurs sont bien portants.
Anlécédents personnels. — Rougeole à 8 ans, pneumonie à 14 ans. Sans cela n’a jamais fait de maladies. N'est pas un tousseur habituel, n'a jamais craché le sang. Nie toute affection vénérienne.
Maladie actuelle. — Il y à trois mois, le malade a eu trois crises de coliques néphréliques d'une durée de deux jours chacune. Il n'a jamais souffert que du côté droit. Un médecin diagnostique à cette époque une lithiase rénale.
Un mois plus tard, il commence à présenter des symptômes de cyslile; mictions toutes les deux heures, très impérieuses, urines troubles, hématuries terminales. De plus, vives douleurs à l'extrémité du gland.
ÉTAT ACTUEL. — Élal général. — Constitution primitivement robuste. À maigri depuis trois mois; pas de fièvre, pas de sueurs nocturnes.
Vessie. — Mictions très impérieuses: néanmoins le malade peut rester une heure sans uriner. L'émission des dernières goultes est douloureuse. Les légères hématuries terminales ont actuellement disparu.
Urines. — Le malade a de la polyurie depuis quelque temps. Les urines sont très troubles et ne se clarifient pas par le repos. Dépôt abondant au fond du bocal.
Reins. — Depuis qu'il a eu ses coliques néphrétiques, G..... souffre continuellement, quoique d’une façon peu intense, de son rein droit exclusivement. Les douleurs s’accentuent dans le décubitus horizontal, diminuent au contraire lorsque le malade est debout. La palpation douloureuse, d’ailleurs, du rein droit révèle que cet organe est un peu augmenté de volume. Rien de particulier à gauche.
Urètre. — Pas de rétrécissement, les sondes passent facilement.
Capacité vésicale très réduite, vessie très intolérante.
L'eramen cyslostopique révèle une vessie très rouge, très enflammée et plusieurs petites ulcérations tuberculeuses sécrétant du pus. D’autres tubercules sont en voie de ramollissement. Le méat droit est béant, son voisinage est très malade. Le méat urétéral gauche, au contraire, semble normal.
Cathétérisme urétéral. — Le cathétérisme de l’uretère gauche .
est facile et donne issue à une urine claire. Le cathétérisme urétéral droit, facile aussi, donne issue à une urine-très trouble, purulente,
Les urines séparées sont envoyées à l'analyse, ainsi que l’urine
totale des vingt-quatre heures.
Analyse chimique (D: Herier).
URINE URINE URINE des 24 heures du rein droit du rein gauche Quantité . . . 1.750 cmc.
Densité à 150. 1.018.
Couleur . . . n° 2 de l'échelle de Vogel.
Réaction . . . acide.
Dépôt . . . . abondant (globales de pus) globules de pus globules rouges, pas de pus
\ par litre . L gr. 19 10 gr. 58 26 gr. 61
ee 14 Urée ‘t par 24 heures. 94 or
Chlorures) Pa litre 4 gr lfor ts 6 gr. 20
({ par 24 heures. 7 gr.
Phosphates { par litre . L gr. 10 dosage impossible à cause de la
€ par 24 heures. 1 gr. 92 faible quantité de liquide envoyée ide Glucose LR NRA Ut) 0 gr. 00 0 gr. 00 Albumime Pate. ET 0 67.55 Ô gr. 75 0 gr. 35
par 24 heures. O gr. 61
Examen histologique (Prof. Hoche). — Urine du rein droit.
Cellules de pus. Globules blancs poly et mononucléaires, dont quelques-uns groupés en cylindres leucocytaires.
Urine du rein gauche. — Pas de globules de pus. Globules rouges.
L'inoculation au cobaye n'a pas été pratiquée, le diagnostic de bacillose rénale semble s'imposer.
Conclusion : Le rein gauche fonctionne bien, malgré une légère quantité d’albumine (due peut-être en partie aux globules rouges). Ce rein donne une urine non purulente: tandis que l'urine du rein opposé contient du pus. Le rein droit présentant de plus un fonctionnement défectueux, on propose au malade de le lui enlever.
L'épreuve du bleu de méthylène est satisfaisante, le bleu étant éliminé dès la première demi-heure.
Appareil respiratoire. — Le malade ne tousse pas, ne crache pas. Pas de bacillose pulmonaire, tout au moins en évolution.
Appareil génital. — Prostate normale. Rien de particulier aux épididymes,
> février 1909. — INTERVENTION. — Néphrectomie lombaire droite, — Incision habituelle. Le rein est facilement abordé et isolé. Il est situé très haut sous les côtes et l’isolement du pôle supérieur offre seul quelque difficulté. L'uretère est gros et induré. On le sectionne à environ dix centimètres au-dessous du bassinet, et le moignon est cautérisé au thermo-cautère. Le pédicule rénal est pincé et sectionné et le rein enlevé. Ligature au pédicule.
La plaie est bourrée de mèches au nombre de cinq et fermée à ses deux extrémités seulement, le tiers moyen restant ouvert.
Examen de la pièce. — Extérieurement le rein paraît normal. Après l'avoir fendu, on constate une pelile caverne près du sommet d’une pyramide au pôle inférieur. Mais le maximum des lésions siège dans le bassinet el l’urelère dont la muqueuse est couverte de granulations tuberculeuses confluentes.
SUITES OPÉRATOIRES normales. — Un peu de température les premiers jours. Les mèches sont enlevées le troisième jour, on met deux drains et une mèche dans la plaie.
Les jours suivants la plaie sécrète très peu, et la réunion de la partie suturée est obtenue par première intention. Les fils cutanés sont enlevés les neuvième et dixième jours. Un des drains a été retiré le huitième jour.
Au bout d'une huitaine de jours après l'opération, les urines sont redevenues presque complètement claires. Le malade ne souffre pas de la vessie.
>5 février. — Cicatrisation presque complète sauf le trajet des drains. Le malade se lève depuis plusieurs jours. Bon état général.
19 mars. — Va mieux. Le trajet non encore cicatrisé est toujours profond, mais se rétrécit. État général assez bon. 14 avril. — Il persiste toujours un trajet profond et de petites
inoculalions luberculeuses sous la cicatrice nécessitant une caulérisalion vigoureuse au thermo-cautère.
21 avril. — Depuis quelques jours, le malade a de la fièvre ei ne mange gutre. La fistule sécrète toujours beaucoup.
27 avril. — On a remis hier un drain assez long jusqu'au fond de la fistule, 11 ÿ a toujours de la suppuration et de la fièvre.
30 avril. — On débride largement les trajets fistuleux, et on
2 Hire =
rouvre la cicatrice dans toute son étendue. Deux clapiers sont mis à jour; l’un se dirigeant en haut sous les fausses côtes, l’autre allant profondément vers le bassin dans la direction de l’uretère. Toute la plaie et ses diverticules sont curettés, puis touchés au chlorure de zinc. La plaie, laissée largement ouverte, est tamponnée.
19 mai. — Va bien. Depuis l'opération la température est toinbée. La plaie a bon aspect et bourgeonne bien. On tamponne avec des mèches iodoformées ou ectoganées à chaque pansement. Ceux-ci sont toujours douloureux.
28 mal. — La plaie se comble peu à peu, lentement, mais a bon aspect maintenant.
13 juin. — On passe le fhermo-cautère sur les bords de la
plaie dont les bourgeons sont peu vivaces. La profondeur a cependant beaucoup diminué.
30 juin. — Va bien. Bon état général. Toutefois, il persiste une plaie encore assez large et assez profonde.
> juillet. — On passe le thermo-cautère à la surface des parois de la plaie.
4 août. — La plaie se rétrécit, mais suppure encore. On y met toujours une mèche.
24 août. — La cicatrisation se poursuit lentement. Plus de mèche dans le trajet. Injection de teinture d’iode dans la fistule.
Le 31 août, le malade rentre chez lui où il continue ses pansements. Crayons d’iodoforme dans le trajet.
Il revient se montrer au service à plusieurs reprises jusqu'à la cicatrisation complète de la plaie opératoire (mars 1910).
SUITES ÉLOIGNÉES
Nous faisons revenir le malade le 4 avril 1911 (2? ans et ? mois après la néphrectomie).
Cicatrice. — La plaie opératoire a mis treize mois à se cicatriser définitivement. Cicatrice non douloureuse, mais légère éventration à son niveau.
Vessie. — L'état de la vessie ne s’est guère amélioré depuis la néphrectomie. Amélioration notable, mais passagère, pendant le premier mois qui a suivi l'opération.
Nombre des mictions. — La nuit comme le jour, G..... est
obligé d’uriner toutes les heures, absolument comme autrefois.
Douleurs des miclions. — Si la pollakiurie n’a pas cédé, du moins les douleurs à la miction sont beaucoup moins vives.
Urines. — Depuis l'intervention, n’a plus jamais vu de sang dans ses urines, qui sont actuellement louches, mais plus claires qu’autrefois. £
Capacité vésicale. — 90 grammes.
Cystoscopie. — La vessie est encore très congestionnée; mais les ulcérations sont cicatrisées en partie; placards très rouges au pourtour de l’uretère droit. Méat urétéral gauche normal.
Quantité des urines des vingt-quatre heures. — Le malade urine toujours très abondamment (4 litres en moyenne). Il boit beaucoup de tisane. Aussitôt après la néphrectomie, la quantité des urines a diminué, puis elle a rapidement atteint la quantité normale et l’a même dépassée.
Poids de l’opéré: — 6o kilos avant la néphrectomie; 66 kilos un an après. Actuellement : 63 kilos.
ÉTAT GÉNÉRAL assez bon. — A repris son travail dix mois
après l'intervention. Mange de bon appétit.
Appareil génital. — Néant.
Poumons. — Ne tousse pas, ne crache pas. Pas de lésions pulmonaires en évolution.
Traitement suivi depuis l'opération. — A toujours continué ses injections d'huile gaïacolée-iodoformée jusqu’à il y a six
mois. Les a reprises il y a un mois. Nous l’engageons à continuer.
ÉTAT DU REIN RESTANT
Ne souffre pas de son rein unique qui n’est pas perceptible à la palpation.
Analyse chimique de l'urine des vingl-quatre heures (Dr GARNIER).
Quantité. . . . . . . 4.000 cmc.
Densité à 15° . . .:. 1.010:
Couleur... , 2. jauné pâle.
ASPOCU- RE Mouche:
DÉPOT Su bles
RÉAGTION EL Micide.
CHIONURES SE TA 23 gr. 40 — PROSphates REMOTE 2 gr. 08 — GŒUCOSR EM C0 00
RUN RE DIE TES DE 1 gr. 20 —
Examen histologique (D' Fairise). — Mononucléaires. Globules de pus peu abondants. Hématies en petit nombre. Quelques rares cylindres hyalins.
Inoculation positive (cobaye mort tuberculeux 7 semaines après l’inoculation).
Nous n’avons plus revu le malade depuis. Mais il nous a écrit à plusieurs reprises que son état se maintenait stationnaire, Ses dernières nouvelles daterit de janvier 1912.
L'élal général n'est pas mauvais, mais l’opéré souffre encore de cyslite, malgré les injections d'huile goménolée. Les urines restent troubles, purulentes.
Analyse chimique (D° HeRBIER), le 13 Janvier 1912.
STE RE TRES CRC TEA EE 11 gr. 05 (au litre) CINOFUTES ER EE LR 3 gr. — DROSDNA ES RER EAN D 1 gr. 2 — AÏDWNOS ARE NEC. présente, non dosée.
Quantité des 24 HEUPES RE EN non indiquée.
En somme, le fonctionnement chimique n’est pas trop défectueux.
Le 3 mars 1912, l’opéré succombe. Son médecin nous communique les détails suivants :
Les derniers temps avant sa mort, les symptômes vésicaux s'étaient beaucoup aggravés: de même l’état général déclina rapidement. La température oscillait entre 38° et 4o°. Appareil pulmonaire en bon état. Mort le 3 mars 1912 (3 ans après la néphrectomie) d'urémie, après une anurie totale de 48 heures.
Observation XXVIII.
Tuberculose rénale gauche caverneuse; le rein droit n’est pas complèlement sain. Néphrectomie lombaire gauche. Guérison. Nouvelles de l’opéré après 2 ans : état local notablement amélioré; état général bon. Le rein restant fonctionne bien. Inoculation positive. — Bonne santé 3 ans après la néphrectomie. L’urine n’a plus été inoculée,
M. T....., 32 ans, clerc de notaire, entre le 8 mars 1909 à la Pension Bon-Secours, pour des symptômes vésicaux et des douleurs rénales du côté gauche.
Maladie actuelle. — Le malade vient consulter en mars 1909
pour des symptômes de cyslile; pus dans les urines, mictions fréquentes et douloureuses, symptômes qui datent environ d’un an, mais se sont surtout accusés depuis trois mois. Les urines contiennent du pus en quantité notable. Tous les traitements institués jusqu'ici ont été inefficaces. L'état général est un peu atteint; un peu d'amaigrissement néanmoins.
Examen du malade. — 11 mars 1909. — Examen cysloscopique qui montre une vessie rouge et enflammée partout,
surtout au niveau du bas-fond. Pas d’ulcérations.
12 mars. — Le malade ayant ressenti quelques douleurs dans le rein gauche dans ces derniers temps, on pratique le cathétérisme urétéral de ce côté. On retire une urine purulente qui à l'analyse chimique indique une mauvaise élimination. Il Y a beaucoup d'albumine, 3 gr. 4o.
Examen microscopique (Prof. Hoche). — Très nombreux globules de pus.
13 mars. — Cathérisme de l’urelère droit. — L’urine retirée est légèrement trouble. Examiné au microscope (Prof. Hoche), on n'y trouve pas de pus. Mais l’urine contient des cylindres hyalins et granuleux. Le rein droit n’est donc pas complètement sain. À l'analyse chimique, l'élimination est à peu près satisfaisante sauf une diminution des phosphates et la présence d'albumine en grande quantité, 3 gr. 30.
Analyse chimique (Professeur agrégé RoBerr).
URINE URINE URINE des 2{ heures du rein droit du rein gauche ORPI ER 200 ME.
DONS LEE ER 022 1.025 1.014 Couleur n° 3 de l'échelle Vogel. n° 3 ne { Réaction ROME AN EN MA RS acide acide acidule DÉDOE NE ER OR EL AE bontdant assez abondant abondant dépol (pus) (urate acide (uniquement de soude, constitué sa rouges, par du jus) pas de pus) nu { par litre. 18 gr. 22 26 gr. 83 11 gr. 36 : © { par 24 heures . 21 gr. 86 ar litre. s o gr. 10 5 gr. 25 3 gr. 79 Chlorures. À P?! LR se LE { par 24 heures . 6 gr. 12 Phospliutes ( par litre. : L gr. 50 1 gr. 65 0 gr. 07 { par 24 heures . 1 gr. 80 Glucose eee 0 gr. 00 0 gr. 00 0 gr. 00 Abe ( par litre. 2 gr. 40 3 gr. 30 3 gr. 40 ° { par 24 heures . 2 gr. 88
On met le malade au régime lacté absolu pendant environ un mois.
10 avril. — On recommence le cathétérisme des deux urelères. Les deux urines analysées séparément montrent à peu près les mêmes résultats que la première fois, sauf que l’albumine a diminué des deux côtés (2 gr. 20 à gauche) et surtout à droite (o gr. 80). On décide la néphrectomie du rein gauche.
26 avril 1909. — INTERVENTION. — Néphrectomie lombaire gauche. — À noter que le malade présente une forte cyphoscoliose"dorso-lombaire datant de l'enfance et provenant d’un mal de Pott ancien, qui rétrécit considérablement l’espace coslo-iliaque gauche. Cependant l'opération est effectuée facilement. Incision habituelle, On arrive sur le rein qui est libéré. Il est blanchâtre, mou, et contient manifestement des cavernes tuberculeuses. Le rein étant bien libéré, on dégage l’uretère qui est coupé et lié le plus bas possible. Le bout est cautérisé au thermo-cautère. Le pédicule rénal est pincé, le rein enlevé. Puis on fait les ligatures du pédicule au catgut. De même pour l’uretère. La plaie est drainée avec deux gros drains et deux mèches. Sutures partielles des muscles au catgut et de la peau aux crins.
SUITES OPÉRATOIRES normales. — Les mèches sont enlevées après quarante-huit heures. Le cinquième jour, les gros drains sont remplacés par de plus petits, et ceux-ci sont supprimés le dixième jour. On met seulement entre les lèvres de la partie non réunie, une petite mèche à l’ectogan. Les sutures sont enlevées les neuvième et dixième jours. Réunion par première intention, de la partie suturée.
Le taux des urines revient vite à la normale après l'opération. Rapidement les urines deviennent beaucoup moins troubles, et les symptômes vésicaux s’amendent. Les mictions sont encore un peu fréquentes, mais non douloureuses.
Le malade se lève le quinzième jour. Rapidement, l'appétit redevient satisfaisant, meilleur qu'avant l'opération; les forces reviennent aussi et quelques jours après, le malade commence à sortir.
25 mai. — État très satisfaisant. Le malade se lève et sort. I ne reste plus qu'un trajet peu profond et qui sécrète peu.
