PRET NES
ÉTAT ACTUEL. — État général peu satisfaisant; elle est très amaigrie (44 kilos); avant sa maladie elle pesait 58 kilos. Cependant l’appétit est conservé.
Vessie. — La malade urine chaque deux ou trois heures. Les mictions sont peu douloureuses, mais les urines sont très purulentes.
Reins. — Violentes douleurs dans la partie gauche de l’abdomen et la région lombaire correspondante.
Rien de spécial à la palpation de la région lombaire droite, tandis qu'à gauche on sent une masse dure, bosselée, du volume d’une grosse tête de fœtus. Cette masse ballotte et est douloureuse à la pression.
Appareil génital. — Rien de particulier. Règles régulières.
Appareil respiratoire. — Ne tousse pas; poumons indemnes de bacillose.
Capacité vésicale. — Bonne.
Examen cystoscopique. — Au cystoscope, la vessie est peu altérée. L’orifice urétéral droit paraît normal et donne de l'urine claire. L'orifice gauche est ulcéré, cratériforme, il n’en sort pas d'urine, mais un épais filet de pus.
Division des urines au moyen du diviseur de Luys.
Du côté droit sort une urine pâle, peu colorée, mais très claire: du côté gauche, il ne s'écoule absolument rien.
Analyse chimique de l'urine des vingi-quatre heures (D' HERBIER). Dents Eve PL AR ET ET NO ONE 1.200 cmc.
D ue de cs à LORD Couleur n° 3 de l'échelle de Vogel.
xéaction acide.
Dépôt assez considérable dans lequel se trouvent de nombreux globules de pus.
Urée, . . . . . . AOgr. 23 (par litre), 12gr. 27 (par 24 heures) Chlore des chlorures. 3 gr. 25 — 3 gr. 90 = Acide phosphorique
P205 total . . . 1gr. 05 — 1 gr. 26 — NEED See ORALE — 0 gr. 00 — Albumine rer 00 — 1 gr. 20 —
L'épreuve du bleu de méthylène se montre satisfaisante. Le bleu est éliminé dès la première demi-heure et assez fortement pendant vingt-quatre heures.
24 janvier 1910. — INTERVENTION. — Néphrectomie lombaire gauche. — Longue incision oblique allant de l'angle costo-
lombaire au-dessus et en avant de l’épine iliaque antérieure. Dans sa partie antérieure de l’incision, le périloine est involonlairement ouvert à deux reprises par suite de la disparition totale de la graisse sous-péritonéale et de l’adhérence de la séreuse aux muscles. On le referme aussitôt avec un fin surjet de catgut.
Le rein est mis à nu. Il est.très gros, très adhérent, et remonte très haut sous les fausses côtes. On fait péniblement la libéra- Lion en arrière, en avant et en bas. On dénude et on sectionne l’uretère le plus loin possible. Il est absolument induré et a le calibre du petit doigt. On cautérise la section. On cherche à dénuder le pôle supérieur du rein, mais sans y réussir, tellement il est adhérent. De même la région du hile, extrêmement indurée et adhérente, reste inabordable. Pour terminer l’opération, on se décide à faire une néphrectomie sous-capsulaire. On fend la capsule sur la face antérieure du rein près du bord convexe, et on en énuclée facilement l'organe qui est très volumineux et absolument transformé en une collection de grosses bosselures purulentes. Il ne reste aucune portion de substance rénale saine.
Le rein ainsi sorti de sa capsule peut alors être amené assez facilement au dehors de la plaie lombaire et désenclavé. A ce moment, on peut reprendre les bords de la capsule et assez facilement continuer la décortication extra-capsulaire partout où elle n'avait pu être terminée auparavant, par suite du volume et de l’enclavement de l'organe. On libère donc le pôle supérieur en pinçant les adhérences qui relient la capsule à l'atmosphère périrénale. Puis on aborde la région du hile en pinçant sucessivement les vaisseaux au fur et à mesure de leur section.
Finalement, le rein est enlevé avec huit ou dix centimètres d'uretère. Dans les derniers temps de l'opération, une des bosselures purulentes très minces a crevé au niveau du pôle supérieur et il s’en est écoulé un pus verdâtre épais qu'on a épongé soigneusement.
Le rein enlevé, on fait au catgut fort les ligatures de l’uretère, des vaisseaux du hile et des adhérences qui ont été pincées. Puis on installe deux gros drains, un dans la direction de l'uretère, l’autre en haut sous le diaphragme et on tamporre
Die
la plaie avec trois mèches de gaze. Sutures partielles des muscles au catgut et de la peau aux crins.
Le premier jour, sérum artificiel, un litre en deux fois. Même quantité les deuxième et troisième jours; le quatrième jour, 5oo grammes.
Le troisième jour, on change le pansement qui est imbibé de sérosité sanglante et on fait un lavage à l’eau oxygénée. Les drains ne donnent qu'une sécrétion séreuse. On en supprime un le sixième jour. Les fils sont enlevés en deux fois les huitième et dixième jours.
Les SUITES OPÉRATOIRES Ont été normales. Pas de fièvre. Peu à peu la malade commence à s’alimenter et à reprendre des forces.
On laisse assez longtemps un petit drain, à cause d’un suintement séro-purulent peu abondant d’ailleurs.
Le quinzième jour, la malade commence à se lever. Peu à peu, elle reprend des forces.
L'amaigrissement qui était extrême, diminue. L'état général s'améliore graduellement.
17 février. — La malade se lève depuis plusieurs jours et mange assez bien. Il y a toujours un peu de suppuration. On fait le lavage à l’eau iodée et on supprime le drain.
19 février. — Moins de suppuration.
or février. — On remet un drain dans l’ancien trajet et un autre vers la partie postérieure de la cicatrice par où sortait du pus.
25 février. — Moins de suppuration. Tous les jours, lavage à l’eau iodée par les drains.
8 mars. — Moins de suppuration par les drains.
26 mars. — Depuis plusieurs jours, on a supprimé les drains.
Les trajets se sont rétrécis et suppurent peu. On les a cautérisés à plusieurs reprises au chlorure de zinc au 1/10°.
La malade repart chez elle. L'état général s’est beaucoup amélioré dans ces derniers temps.
Elle mange assez bien et a un peu engraissé. Elle ne souffre pas de la vessie. Les urines sont claires.
SUITES ÉLOIGNÉES
Nous faisons revenir la malade au service le 3 avril 1911.
Cicatrice souple, non douloureuse, pas d’éventration. Pour hâter la cicatrisation, on a cautérisé au chlorure de zinc et à la teinture d’iode. Cicatrisation définitive obtenue au bout de deux mois et demi.
VesstE. — La vessie chez cette malade n'a jamais été très malade. Actuellement, la guérison fonctionnelle et anatomique est complète.
Nombre des mictions. — Depuis trois mois environ après l'intervention, le nombre des mictions est normal (trois à quatre par jour).
Douleurs des mictions. — Nulle, presque aussitôt après la néphrectomie.
Les urines qui étaient très purulentes autrefois sont actuellement un peu louches encore, mais ne contiennent ni sang ni pus.
La pyurie a disparu très vite.
Capacité vésicale normale.
Cystoscopie. — Vessie absolument normale. Le méat urétéral gauche à un aspect cicatriciel. (Lors du premier examen, cet orifice était ulcéré, cratériforme.)
Quantité moyenne des urines des vingt-quatre heures : un litre et demi.
Poids de la malade. — Jamais la malade n’a été aussi forte. Elle pèse 63 kilos, alors qu'avant sa maladie le poids n'était que de 58 kilos et de 44 kilos peu de temps avant son entrée à l'hôpital. Résullat remarquable.
ÉTAT GÉNÉRAL florissant. Beaucoup d’appétit.
Appareil respiratoire indemne de bacillose.
Traitement suivi depuis l’opération. Aucun traitement, sauf le repos et la vie au grand air.
Pas de maladies depuis.
ÉTAT DU REIN RESTANT
Rein droit un peu abaissé; on sent son pôle inférieur. Ne
paraît pas sensiblement augmenté de volume. Non douloureux.
Analyse chimique de l'urine des vingt-quatre heures (D: HERBIER). Quantité LR SN SR DD ne Densité. à 159 … . AVR ER SERRE RER ra!
Couleur jaune pâle.
Aspect un peu louche.
Dépôt peu abondant, Réaction acide,
cali de 21
Tao
BP RRRPET gr. 60 (par litre), 16 gr. 38 (par 24 heures) Cblorures. . . .. 4 gr. 21 — 5 gr. 47 — Phosphates . I gr. 15 — L gr. 49 Albumine. . . . . Ogr.00 — 0 gr. 00 = Glucose . . . . . Ogr. 00 — 0 gr. 00 — Examen histologique (D Fairise). — Débris épithéliaux
abondants; quelques rares leucocytes; pas d'éléments spéciaux du rein; quelques cristaux d’oxalate de calcium.
Inoculalion négative (cobaye sacrifié 3 mois après l’inoculation).
Juin 1912. Nous revoyons l’opérée en parfaite santé.
Observation XXXIX.
Tuberculose rénale gauche caverneuse. Induration du sommet droit. Néphrectomie lombaire. Guérison. — Opéré revu 13 mois après l'intervention. Bon état général et local. Cystoscopie : régression des lésions. Le rein restant fonclionne bien. L'inoculation est néanmoins posilive. — Deux ans après la néphrectomie, l’opéré écrit qu'il est en bonne santé.
Victor D..., 33 ans, cocher, entre au Service le 13 janvier 1910 pour des douleurs rénales et vésicales.
Antécédents héréditaires. — Néant.
Antécédents personnels. — Pendant qu'il faisait son service militaire, le malade à eu une pleurésie droite pour laquelle il est resté quarante jours à l'hôpital et trois mois en convalescence. Ayant à peine repris son service, il a dû rentrer à lhôpital militaire pour une épididymile suppurée droile d'origine bacillaire; il n'aurait jamais eu la blennorragie. Il y est resté siX semaines.
Le malade est marié, père de trois enfants bien portants.
Maladie actuelle, — Au mois de juillet dernier, il a éprouvé de violentes douleurs dans la région lombaire du côté gauche; ces douleurs avaient un caractère paroxystique durant deux heures environ et reparaissaient plusieurs fois par jour.
À la même époque se sont déclarés des signes de eystite; le malade voyageant en voiture, était obligé de s'arrêter à tout
instant pour uriner; il prétend avoir pissé jusqu’à dix fois en un quart d'heure. Puis les urines sont devenues troubles, très épaisses, contenant manifestement du pus. Mictions fort dou-
loureuses.
ÉTAT ACTUEL. — Vessie.— Actuellement, tous ces symptômes ont diminué d'intensité; le malade conserve ses urines de une demi-heure à deux heures; les accès douloureux sont rares; les urines sont redevenues à peu près claires.
Reins. — L'exploration bimanuelle du rein gauche ne donne aucun renseignement. Le rein droit, lui non plus, n'est pas
senti.
Appareil génital. — Sur les bourses, à droite et en avant, on voit encore la trace d’une fistule provenant de l'épididymite mentionnée plus haut. k
État général. — Assez bon; néanmois, le malade a un peu maigri depuis quelque temps. Légère diminution de l'appétit.
Appareil respiratoire. — Ne tousse pas, ne crache pas. Signes sté‘hoscopiques d'induration du sommet droit.
Examen cystoscopique. — Assez bonne capacité vésicale.
La vessie est à peu près normale, sauf au niveau de la région de l’uretère gauche. À cet endroit, la muqueuse est boursouflée, mamelonnée, à tel point qu'il est imposible de voir l° méat urétéral et d'y introduire une sonde. On doit se contenter de sonder le rein droit supposé sain et de recueillir par une sonde vésicale l’urine du rein gauche.
On envoie les urines séparées à l'analyse.
Examen histologique (Robbe). — L'’urine du rein gauche contient de nombreuses cellules épithéliales, des hématies et des globules de pus.
L'urine du rein droit ne contient pas de pus.
L’inoculation au cobaye n’a pas été pratiquée.
Analyse chimique des urines (Dr HERBIER).
URINES REIN GAUCHE REIN DROIT des 24 heures (ET février) (IS février) (18 févrisr) Quantité A PR DGIeS DENSRÉ AM D
Couleur ne 3 de l'échelle de Vogel.
Réaction acide.
Urée: \ par htre. . 16 gr. 164 o gr. 388 20 gr. 20 ©) par 24 heures. 29 gr. 09 j
Chionires . par litre. . .4gr. 50 2 gr. 10 9 gr. 40
par 24 heures. 8 gr. 10 Acide phospho— ( par litre. . 1 ge. 20 impossible, rep peu impossible, trop peu rique P2 05. par 24 heures. 2 gr. 16 urine envoyée d'urine envoyée Nbre IL par litre. . Ogr. 60 3 gr. O0 1 gr. 20
par 24 heures. 1 gr. O8 Glucose. . . .. Ogr. 00 0 gr. 00 Ogr. 00 Conclusion. — À droite, le rein ne contient pas de pus et le
fonctionnement du rein est satisfaisant; à gauche, l'urine contient du pus et le fonctionnement du rein est très défectueux. L'épreuve du bleu de méthylène est satisfaisante. Le bleu comimence à passer dans l'urine au bout d’une heure et passe en quantité suffisante pendant presque vingt-quatre heures. On décide la néphrectomie du rein gauche.
23 février 1910. — INTERVENTION. — Néphrectomie lombaire gauche. — Incision habituelle. Le rein est rapidement dénudé. IL est gros et couvert à sa surface de granulations blanchâtres. L'uretère est gros, manifestement malade. On le dénude sur dix centimètres environ et on le sectionne au thermo-cautère après ligature. On pince ensuite le pédicule vasculaire et on le coupe. Le rein est enlevé. On le lie au gros catgut en chaîne deux fois. Gros drain dans la plaie. Sutures des muscles au gros catgut. La peau est suturée aux crins. Pansement compressif.
Examen de la pièce. — Le rein enlevé est gros et couvert à sa surface extérieure, surtout dans sa moitié supérieure, de placards de tubercules blanc-jaunâtre d'apparence solide.
À la coupe, on constate la présence de plusieurs cavernes tuberculeuses:
SUITES OPÉRATOIRES. — Les deux premiers jours, fièvre assez forte le soir. Au bout de quarante-huit heures, on change le pansement, un peu imbibé de sérosité sanglante.
26 février — Pansement. Peu de sécrétion. La plaie a bon aspect. On laisse cependant le drain. La température est tombée.
28 février. — Va bien. N'a plus de fièvre. Le drain ne donne presque plus rien.
1° mars. — Le drain ne donnant plus rien, on le supprime. La ligne des sutures est en très bon état.
7 mars. — Complètement cicatrisé, sauf l’orifice du trajet du drain. On autorise le malade à se lever.
11 mars. — Il persiste un trajet qui suppure un peu à l’endroit du drain. :
26 mars. — Après avoir paru cicatrisé, il s’est reformé sous la cicatrice un abcès. On à dû remettre un drain de part en part, puis, quelque temps après, des mèches pour les deux ouvertures. On a fait des cautérisations au chlorure de zinc.
8 avril. — On a supprimé depuis plusieurs jours mèches et drains. Peu de suppuration. Les trajets se rétrécissent et sont
en bonne voie de cicatrisation.
14 avril. — Presque cicatrisé. Il n’y a plus que très peu de suppuration.
0 avril 1910. — Il persiste encore deux trajets qui commu-
niquent ensemble. On injecte tous les deux ou trois jours du chlorure de zinc. Peu de sécrétion cependant.
Peu de temps après, le malade rentre chez lui où son médecin continuera ses pansements. L'état de la vessie s'est amélioré.
SUITES ÉLOIGNÉES
Le malade est revu le 3 avril 1911, soit treize mois après l'intervention.
Cicatrice solide, non douloureuse, pas d’éventration. Un mois après l'opération, la plaie s'étant rouverte par la suite de la formation d’un abcès sous la cicatrice, on a fait, nous l’avons dit, des cautérisations au chlorure de zinc dans le trajet. Cicatrisation définitive au bout de quatre mois.
Vessre. — Au bout de quatre mois, amélioration très nette des symptômes vésicaux.
Nombre des mictions. — Avant l'opération, mictions toutes les demi-heures à deux heures. Au bout de quatre mois, il restait de deux à trois heures sans uriner. Actuellement, il garde ses urir.es facilement trois à quatre heures. La nuit il se relève parfois, mais pas plus d’une fois.
Les douleurs des mictions ont complètement disparu, assez rapidement après la néphrectomie (deux à quatre mois environ).
Les urines scnt limpides, ni sang ni pus. Pyurie disparu depuis six mois.
LE
Capacilé vésicale. — 120 grammes.
Cystoscopie. — L'ædème et la congestion intense observés avant l'opération dans la région du méat urétéral gauche ont disparu et le déta‘! des vaisseaux est redevenu visible.
Quantité des urines des vingt-quatre heures : deux litres environ.
Poids. — Il a rapidement augmenté de poids après la néphrectomie, 62 kilos lors de sa sortie de l'hôpital. Actuellement : 71 kilos.
ÉraAT cénérAL. — Le malade se sent très bien. Il a repris son métier depuis quelques mois. Excellent appétit. Pas de fièvre, pas de sueurs nocturnes.
Appareil génital. — Rien de spécial. L'épididyme gauche est indemne.
Poumons. — Légère induration du sommet droit. Pas de
râles. Le malade n’a suivi aucun traitement vésical depuis sa sortie de l'hôpital.
Il n’a pas été malade depuis.
ÉTAT DU REIN RESTANT
Le rein droit n’est pas douloureux ni perceptible à la palpa-
{ion.
Analyse chimique de l'urine des vingt-quatre heures (D' HERBIER). OAI CLONES LU REC CRE ACSCSEULE 2.090 cmc.
Densité à 15° . . . UP ea 6001:018
Couleur ne 3 de l'échelle de Vogel.
Réaction acide.
Urée. . . . . . . A8gr. 85 (parlitre), 37 gr. 70 (par 24 heures) Chlorures ss OT DONS 8 gr. 00 —- Acide phosphorique POP PE El er 00 — 3 gr. 00 — Abumine ee A MUIE AU 0 gr. 00 — Examen histologique de l'urine (D° Fairise). — Culot nul. Pas de pus.
Inoculation positive (cobaye sacrifié 7 semaines après l’inocu-
lation).
2 mai 1912. — L'opéré écrit qu'il est en bonne santé.
Observation XL.
Tuberculose rénale gauche caverneuse. Néphrectomie lombaire. Guérison. (Cicatrisation de la plaie en 15 jours). — Nouvelles du malade 15 mois après l'opération : état local et général très salisfaisant. Bon fonctionnement du rein restant. Inoculation au cobaye (in. intra-mammaire d’une femelle en lactalion) négative. — Deux ans et 3 mois après la néphrectomie, la guérison se maintient parfaite.
Alphonse M....., 39 ans, voiturier, entre le 24 Janvier 1910 dans le service de M. le Prof. agrégé André, pour des symptômes vésicaux et rénaux.
Antécédents héréditaires. — Un frère mort de bacillose pulmonaire. 2 Antécédents personnels. — A l’âge de 18 ans a eu un abcès
(abcès froid?) à la cuisse, qui aurait suppuré pendant trois mois.
Maladie actuelle. — I1 y a un an, il a commencé à ressentir de fréquents besoins d’uriner (dir à douze mictions par jour) et des douleurs à la fin des mictions. Ces troubles urinaires ont persisié jusqu'à ce jour avec des périodes d’accalmie.
De plus, il y a une dizaine d'années, il aurait ressenti des douleurs dans la région lombaire gauche. Ces douleurs ne se seraient plus reproduites avant le mois de juillet 1909. En septembre, elles sont devenues plus intenses, sous forme de crises durant une à deux heures et se reproduisant environ tous les huit jours. Les urines étaient troubles et chargées.
ÉTAT ACTUEL. — L'état général est resté satisfaisant; l'appétit est bon; le malade ne tousse pas et ne semble pas présenter de bacillose pulmonaire.
Examen cysloscopique. — Vessie congestionnée, surtout au niveau du bas-fond. Orifice de l'uretère gauche œdématié et béant. Le méat du côté droit est normal.
Cathétérisme urétéral. — La sonde urétérale passe facilement à droite, tandis qu'à gauche le cathétérisme n'est pas
possible. On recueille donc l'urine du rein gauche par une sonde vésicale.
Analyse chimique des urines (Prof. agrégé Rorerr).
Quantité .
Densité à 150.
Couleur ne 3 de l'échelle de Vogel.
Réaction .
Dépôts . TENNIS
Examen mieroseo)que du dépôt.
des 24 heures
