PON

l'extirpe sur place. Ligatures du pédicule vasculaire et de l’uretère au catgut.

Pendant le pincement des vaisseaux, une caverne du rein s'est rompue et il a coulé un-peu de pus séreux. On met done une mèche et deux drains dans la plaie qui est suturée incomplètement, les muscles au catgut et la peau aux crins. Pansement compressif.

Examen de la pièce. — Le rein enlevé contient deux cavernes, une dans le pôle supérieur, du volume d’une grosse noisette, et une au liers moyen du rein, du volume d’une noix, à paroi très mince au niveau de la face antérieure du rein, près du hile. C'est cette dernière qui s’est rompue pendant lextirpation.

6 juin. — Va bien. Bon état général.

SUITES OPÉRATOIRES normales. — Les premiers jours, suintement séro-sanguinolent, puis quelques jours après séro-purulent. On change le pansement tous les Jours, et on fait un lavage dans les drains. La mèche est enlevée le troisième jour. Pendant quelques jours encore on en remet une plus petite, puis on la supprime.

On enlève les sutures. Réunion complète, sauf au niveau du trajel des drains qui suppure un peu. Il ÿ à encore un per de température tous les soirs.

14 juin. — Le malade commence à se lever. Bon état général.

21 Juin. — Le trajet persiste assez profond et suppure tou- Jours un peu. Fièvre modérée le soir.

28 juin. — La température redescend peu à peu vers la normale. Il y a toujours un trajet qui suppure.

5 juillet, — Température à peu près normale. Le trajet fistuleux est très rétréci mais encore assez profond. Suppure peu.

9 juillet. — On fait une injection de pâte bismuthée de Beck dans la fistule. :

15 juillet. — Grande amélioration. La fistule s’est rétrécie, a diminué de profondeur, et le liquide qui s’en écoule est beaucoup moins purulent. Le malade repart chez lui.

I revient dans les premiers Jours du mois d'août. La fistule n'étant pas encore complètement fermée, on fait une deuxième injection de pâte bismuthée.

(on =

25 août. — La cicatrisation de la plaie opératoire est com-

plète. Le malade est perdu de vue.

SUITES ÉLOIGNÉES

Le malade revient au service sur notre demande le 4 avril 1011 (10 mois et demi après la néphrectomie).

Cicatrice solide, non douloureuse; pas d'éventration. Cicatrisalion très lente au début, activée par les deux injections de pâte bismuthée qu'on a pratiquées; définitive au bout de trois mois. |

Vessie. — L'état de la vessie s’est amélioré au bout de peu de temps après l'opération.

Nombre des miclions. — Actuellement toutes les deux heures le jour, deux à trois fois la nuit (avant la néphrectomie : toutes les dix ou quinze minutes).

Les fortes douleurs des mictions ont cessé environ un mois après l'intervention. Parfois il éprouve encore une légère sensation de picotement en terminant d’uriner.

Les urines ne sont pas troubles comme autrefois, mais néanmoins encore louches. Jamais ses urines ne contiennent

de sang.

Capacité vésicale. — 180 grammes.

Cystoscopie. — Vessie un peu congestionnée. Les méals

urétéraux sont nettement visibles. Pas d’ulcérations. Quantité des urines des vingt-quatre heures. — 1.400 centimètres cubes. ‘ Poids du malade. — Avant la néphrectomie : 68 kilos. Très peu après l'opération il a beaucoup engraissé. Actuellement 78 kilos.

ÉTAT GÉNÉRAL bon. — A repris son travail six mois après l'intervention.

Appareil génital. — Prostate normale au toucher. Noyau épididymaire à droite, rien à gauche.

Appareil respiratoire. — Les lésions constatées autrefois au niveau des deux sommets n’ont pas évolué.

Traitement suivi. — Le malade, depuis qu’il a été opéré n’a

jamais cessé de soigner sa vessie par des injections d'huile goménolée.

ÉTAT DU REIN RESTANT

Le rein unique du malade est perceptible à la palpation et un peu augmenté de volume. Aucune douleur.

Analyse chimique de l'urine des vingt-quatre heures (D° GARNIER). Quantité he RUE ER CT S 1.400 CmC.

Dénsé AA ES EE ee 1.019 Couleur jaune foncé.

Aspect louche.

Réaction acide.

Urée . . . . . . 16 gr. 61 (par litre), 22 gr. 85 (par 24 heures) COrUEES EN RSI T9 — 11 gr. 46 — Phosphates. . BE 17 — 1 gr. 64 Albumine . DOTE, — Glucose. . . . … Ogr. 00 .— Examen histologique (D' Fairise). — Culot nul. Quelques hématies; rares mononucléaires et débris épithéliaux. Pas de

cylindres.

Inoculation positive (cobaye, présentant des signes de tuberculose, sacrifié au bout de 7 semaines. A l’autopsie : bacillose ganglionnaire, splénique et hépatique).

25 mai 1912. — Lettre de l’opéré, qui présente un bon état général et dont l’état vésical s’est amélioré.

Observation XLVI.

Bacillose rénale droite (caverneuse). L'examen répété des urines séparées semble autoriser la néphrectomie droite, qui est effectuée. Guérison opératoire. — Opérée revue après 10 mois. Vessie améliorée, mais non quérie (cystoscopie). Etat général satisfaisant. Le rein restant ne présente pas un très bon fonctionnement. Un mois plus tard l’opérée est prise d'hématuries qui diminuent peu à peu. Inoculation posilive. Légère amélioration consécutive. Une seconde analyse d’urines (quelques mois plus tard) n'est guère favorable; l'inoculalion au cobaye est de nouveau positive. L'état de la vessie s'aggrave. On craint une luberculose du rein restant (ayant débuté avant la néphrectomie?).

M°° N....., 23 ans, sans profession, entre à l’hôpital le 51 mars 1910, pour une cyslite très intense et des hématuries.

Antécédents pathologiques. — Avant l’âge de 21 ans, elle n'aurait jamais été malade.

Maladie actuelle. — Au mois de décembre 1908, elle a pré-

senté des symptômes de cyslile, mictions très fréquentes et douloureuses. Des hématuries sont bientôt survenues; d’abord, pendant quelques mois, les urines étaient légèrement teintées en rouge, puis elles continrent des caillots abondants et volumineux.

En juillet 1909, elle a fait un séjour de dix-huit jours à l'hôpital, pendant lequel on a pratiqué le cathétérisme uréléral des deux côtés.

Les urines séparées ont été analysées (D' Herbier).

URINES URINES URINES totales du rein droit du rein gauche QUAD Er En ec 930 cmce.

DENSTCRN TORRENT 1.018 Couleur. . . . . . . . . . n4 de l'échelle de Vogel RÉtONE CE re acide Dépôts . . . . . . . . . . assezabondant, constitué globules depus pas de pus surtout par des globules de pus 3 { par litre. . 13 gr. #1 4 gr. 04 5 gr. 92 PATES { par 24 heures. 12 gr. 47 Chlore deschlo- ( par litre. . 4 gr. 90 1 gr. 70 4'gr.25 rures. . . . ( par 24 heures. 4 gr. 55 Acide phosphorique Ç par litre. . 1 gr. 63 0 gr. 35 0 gr. 20 P205 total. . . par 24 heures. 1 gr. 51 Glucose. . Hate a: 0 gr. 00 Anne { par litre. . 2 gr. 50 3 gr. OÙ 0 gr. 80 £ ° © © { par 24 heures. 2 gr. 32 Examen histologique des urines (Prof. Hoche). — Rein droil.

I! y a dans le sédiment des globules blancs, surtout mononucléaires, et des polynucléaires, globules de pus.

Rein gauche. — Globules rouges et cellules épithéliales, pas de globules de pus.

Inoculation au cobaye. — Les deux urines ont été inoculées

sans résultat bien net. Le cobaye inoculé avec l'urine du rein gauche ne se tuberculisa pas; l'animal ayant reçu l’urine du rein droit a présenté un abcès au point d'inoculation et quelques ganglions; mais on n'arrive pas à mettre en évidence le bacille de Koch dans le pus de cet abcès et l'injection de tuberculine à l’animal n’est pas suivie de granulie. Donc résultat douteux (D' Thiry).

= Gal ee

On se propose d'examiner à nouveau les urines séparées avant d'entreprendre une néphrectomie,

La malade quitte momentanément l'hôpital fin juillet. Pen dant son séjour, on lui a fait des instillations d'huile intravésicales. Les hématuries, à sa sortie, avaient disparu, mais la cystite persistait aussi intense.

Trois mois après (octobre 1909) l'hématurie reparaît très abondante pendant trois jours, puis elle diminue sans cesser complètement.

La malade n’a jamais eu de douleurs dans les régions lombaires, mais elle accuse des points douloureux sur le trajet de l'urelère droit.

Tous ces symptômes ayant persisté sans amélioration, Ja malade est revenue à l'hôpital le 3r mars 1910.

ÉTAT ACTUEL. — On pratique pour la deuxième fois l'examen des urines séparées.

Cysloscopie. — La capacilé de la vessie est très faible, la malade urinant très souvent; la petite quantité de liquide introduite ne permet pas un examen approfondi de la vessie. Tout ce qu'on peut dire, c’est qu'elle est extrêmement congesiionnée, qu'elle ne présente pas d’ulcérations et que les orifices des uretères sont assez difficiles à trouver, la congestion étant particulièrement intense à leur niveau.

Deuxième séance de cathétérisme urétéral bilatéral (rein droit le 12 avril 1910; rein gauche le r4 avril rgr0).

Analyse chimique des urines séparées (De Henmien).

REIN DROIT REIN GAUCHE CRÉES M D or 2 Atnelitre 2 gr. 96 au litre Chlorures 1er CURE lgr. 30 — Phosphates, DR OCT To Ogr.18 — AIDANT SRE traces Glucose . Ogr.00__— O0 gr. 00 au litre

Examen histologique des deux urines (Prof. Hoche).

Urine du rein droit. — I] n’y a aucun globule de pus dans le sédiment de cette wine. Quelques très rares globules blancs que l’on ne trouve d’ailleurs que par centrifugation. Quelques cellules épithéliales banales.

Urine du rein gauche. — Pas le moindre globule blanc ou

‘globule ‘de pus par centrifugation. Quelques cellules épithéliales.

Conclusions. — Les résultats de ces analyses ne concordent pas absolument avec celles faites précédemment. Il est acquis que le rein gauche présente un meilleur fonctionnement que le rein droit et qu'il ne contient pas de pus, mais un peu d’albumine (due peut-être à un peu de sang provenant du traumatisme urétéral). Quant au rein droit, il présente un fonctionnement chimique moindre (à chaque examen), mais tantôt ses urines contiennent du pus, tantôt elles n’en contiennent pas.

Du reste, les urines lotales présentent tantôt un dépôt purulent net, mais peu abondant; tantôt ce dépôt fait défaut.

Peut-on, dans ces conditions, entreprendre une néphrectomie droite? Le rein gauche est-il suffisamment bon pour assurer à lui seul la dépuration urinaire après l’ablation de son congénère? et le rein droit est-il assez malade pour justifier l’opération ?

Pour élucider la question, on répèle à plusieurs reprises le cathétérisme urétéral et l’examen des urines séparées. Les résultats sont toujours à peu près les mêmes; ils semblent autoriser la néphrectomie droite.

L'inoculalion au cobaye (D° Thiry) de l’urine du rein droit est positive; elle amène la tuberculose de l’animal qu'on autop- Sienle te Min 1010:

Pendant le second séjour de la malade à l'hôpital (avril et mai 1910) les hémaluries ne se reproduisent plus, mais les sÿmptèmes vésicaux ne font que s’accentuer malgré les injections d'huile; les mictions sont douloureuses et se répètent au moins toutes les demi-heures. De plus, la malade commence à souffrir beaucoup dans le rein droit.

État général. — La malade a maigri; elle ne pèse que 45 kilos. 24 mai 1910. — INTERVENTION, — Néphrecitomie lombaire droite. — Incision oblique habituelle. Le rein est rapidement

abordé et décortiqué assez facilement. Dans son pôle inférieur, on sent une caverne dont la paroi est molle et fluctuante. L'uretère est augmenté de volume et induré. On le coupe au thermo, le plus bas possible, et on cautérise la muqueuse des deux bouts. Le pédicule rénal est dénudé el coupé et le rein enlevé. On lie le pédicule au gros calgut ainsi que l’uretère. On résèque le plus possible de la graisse périrénale, On draine avec

lo

deux gros drains. Suture partielle des muscles au catgut et de la peau aux crins.

Examen de la pièce. — Le rein enlevé contient dans son pôle inférieur une caverne du volume d’une noix pleine de pus grumeleux. Cette caverne ‘est unique.

SUITES OPÉRATOIRES normales. — Les premiers jours, sécrétion séro-sanguinolente assez abondante. On supprime les drains vers le huitième jour. Pendant quelques jours encore, on introduit dans le trajet une petite mèche de gaze à l’ectogan. Les sutures sont enlevées le dixième jour. La malade se lève le quinzième jour.

Le 18 juin, elle quitte le Service presque entièrement cicatrisée. Il ne persiste qu’un tout petit orifice à l'endroit des drains. État général excellent. Ne souffre presque pas de la vessie. On continue les injections d'huile goménolée, car la pollakiurie persisle.

SUITES ÉLOIGNÉES

Nous faisons revenir la malade au commencement de mars 1Q11 (10 mois après l'opération).

Cicatrice. — Solide, non douloureuse; pas d’éventration. La plaie opératoire n'a mis qu'un mois à se fermer définitivement.

VESSIE. — La vessie, au bout de trois mois après l’opération, se trouvait à peu près dans le même état qu'actuellement. Bien qu'elle soit améliorée, on ne peut pas encore parler de guérison. Ces derniers temps, l'amélioration n'a plus fait de progrès.

Nombre des miclions. — La malade urine à peu près tous les trois quarts d'heure (avant l'opération toutes les demiheures) le jour; elle se relève quatre à cinq fois dans la nuit pour vider sa vessie. Les mictions ne sont plus aussi douloureuses, mais l'émission des dernières gouttes est parfois un peu pénible.

Les urines n'ont plus jamais contenu de sang comme avant l'opération, mais elles ont parfois encore l'aspect trouble.

CGapacilé vésicale. — 90 grammes.

Cystoscopie. — La vessie est assez rouge au niveau du basfond. Nulle part on ne perçoit d’ulcération. L’orifice de l’uretère droit (correspondant au côté opéré) n’est pas nettement visible. Le méat gauche paraît sain.

Quantité des urines des vingt-quatre heures. — La malade dit n'uriner qu'un litre dans les vingt-quatre heures.

Poids. — Depuis l'opération, la malade a gagné cinq kilos (poids monté de 45 à 50 kilos).

ÉTAT GÉNÉRAL. — Bon, ainsi que l’appétit.

Poumons. — Indemnes de bacillose pulmonaire.

Trailement suivi depuis l'opération. — Injections d'huile goménolée intra-vésicales jusqu'à il y a trois mois. M. André recommande à la malade de les reprendre. De plus, elle prend depuis très longtemps de l’urotropine.

ÉTAT DU REIN RESTANT

La malade éprouve parfois quelques légères douleurs au niveau du rein gauche. Il n’est pas perceptible cependant à la palpation.

Analyse chimique des urines des vingt-quatre heures (Dr GARNIER). GUADINC PEER RE MM RE RUE LR © 4 (ODemc:

DER OR EAP LE HR Biles At M:010 Couleur jaune foncé.

Aspect trouble.

Dépôt assez abondant.

Consistance fluide. Réaction acide.

MP Dane liresetipari24/ heures) 5/07.010

CUDTULES RE EU — — 7 gr. 02

Acide phosphorique en P2(05, — 0 gr. 65

CIUGOSC NE NE TE — — 0 gr. OÙ

HONOR EMA UUE — — 0 gr. 30 Examen histologique des urines (D' Fairise). — Nombreux

débris épithéliaux, cylindres rénaux; mononucléaires assez abondants.

Inoculation au cobaye le 7 avril.

La malade écrit, peu de temps après, qu’elle a de nouveau des hématuries (signes de néphrile ou de tuberculose de l’autre rein ?).

Nous lui recommandons de supprimer l’urotropine qui congestionne le rein et de la remplacer par du bleu de méthylène.

Nous la ferons revenir pour l’examiner à nouveau.

Juin 1911. — La malade n'a pu revenir, mais elle nous a écrit à plusieurs reprises que ses hématuries avaient diminué,

qu’elle se sentait mieux.

Le cobaye inoculé est sacrifié le 3 juillet. A l’autopsie : tuberculose généralisée. Donc : résultat positif.

Janvier 1912. — Nous recevons des nouvelles de l'opérée à laquelle nous avions prescrit le traitement de Ferrier (récalcifiant) et des pilules de bleu de méthylène, en plus de ses injections d'huile goménolée.

La malade se sent mieux; elle a engraissé, n’a plus eu d’hématuries depuis 4 mois, mais souffre encore de sa vessie. Les urines, purulentes, sont analysées au point de vue chimique et

inoculées à nouveau (flacon envoyé le 3 décembre 1911).

Analyse chimique des urines des 2% heures (D' HERBIER).

OUAIS RE TR RON RE 1500 ce UTÉERMENR EEE 10 gr. 23 ‘par litre) 15 gr. 34 (par 24 heures) Chlorures 4 gr. 5 — 6 gr. 75 — Albumine . 0 gr. 25 — 0 gr. 37 —

L'inoculation est de nouveau posilive (fin janvier 1912).

Le 8 avril 1912, nous recevons une nouvelle lettre de la malade qui nous dit que son état général est à peu près stationnaire. La vessie ne va pas mieux, au contraire les mictions redeviennent bien plus fréquentes et plus douloureuses.

Observation XLVII.

Début de la tuberculose rénale (rein anciennement mobile (?) el lithiasique) au cours d’une deuxième grossesse. (Forme pyonéphroiique). Néphrectomie lombaire droite (uretère énorme, du volume d’une anse d’intestin grêle); guérison. — Nouvelles de l’opérée 1 an après la néphrectomie. Les injeclions (3) de pâle bismuthée ont beaucoup hâté la cicatrisation d'une fistule assez rebelle. Mictions encore très fréquentes. Etat général satisfaisant. Le rein restant fonclionne bien. Résultat nul de l’inoculation (cobaye mort au bout de 5 semaines, sans présenter de tuberculose). — Deux ans après la

néphrectomie, bon état général; amélioration de l’état de la vessie.

me 1 MH :4,5:5635anstsans profession, est adressée à M. ie Prof. agrégé André par le docteur Frache (de Vaucouleurs).

Elle entre à la Pension Bon-Secours dans les premiers jours de mai 1910.

Antécédents héréditaires. — Néant.

Antécédents personnels. — Pleurésie gauche-à l’âge de 8 à o ans. Mariée depuis quinze ans, la malade a une fillette de 11 ans et a perdu à l’âge de dix jours une seconde fillette qui aurait maintenant neuf ans et demi.

Six mois après la naissance de son premier enfant, première crise de coliques néphrétiques qui a duré trois à quatre heures. Au mois de janvier suivant (second mois de la deuxième grossesse) nouvelle colique qui a duré une demi-journée.

Les urines avaient été examinées pendant les deux grossesses: pas d’albumine.

Dix-huit mois après la naissance du deuxième enfant, les coliques néphrétiques deviennent plus fréquentes, tous les deux ou trois jours, avec vomissements bilieux (accès subits et durant deux heures environ).

Ces crises quasi continues ont duré six mois, puis les accès se sont espacés, survenant tous les quinze jours ou tous les mois. Un médecin aurait constaté à cette époque des graviers dans l'urine.

Les années suivantes, en 1903 et 1904, saisons à Vittel avec grande amélioration. A cette époque on à constaté une ectopie du rein droit (rein mobile); les urines ont été foncées et sanguinolentes pendant trois à quatre jours à la fin de 1903 et cela à diverses reprises.

Après la deuxième saison, le médecin de Vittel, considérant la malade comme guérie, lui a conseillé l’eau de Vittel à domicile.

Les années suivantes n’ont été marquées par aucun événement notable.

Maladie actuelle. — Il y a dix-huit mois, en septembre 1908, là malade ressent, pour la première fois, des douleurs vésicales avec envies fréquentes d’uriner. Urines à peine troubles. Le docteur Ficatier, de Bar-le-Duc, prescrit des bains de siège, de l’urotropine, des boissons émollientes, de l’eau de Vittel. Les douleurs cédèrent assez vite. '

L'hiver suivant (1908-1909) a été assez bon. En avril 1909,

nouvelle crise vésicale qui a duré une huitaine de jours; urines albumineuses.

En juin suivant, crise plus forte : émissions douloureuses survenant toutes les demi-heures; urines albumineuses avec dépôts. Traitement : outre le régime alimentaire, balsamiques, lavages vésicaux au nitrate d'argent, puis plus tard avec de l'huile gaïacolée. La crise a été forte pendant deux mois, puis elle s’est atténuée, mais sans jamais disparaître complètement depuis lors. Les mictions étaient fréquentes (cinq à six par nuit) et assez douloureuses. Cependant l'appétit était conservé, l'état général bon.

Depuis trois semaines ou un mois environ, cette situation s’est aggravée. Actuellement, les envies d’uriner se produisent tous les quarts d'heure ou toutes les demi-heures; elles sont douloureuses à la fin et après les mictions. La malade souffre des reins, surtout du rein droit qui est sensible à la palpation ei parail augmenté de volume. Les urines sont fortement albumineuses. L'état général n'est plus aussi satisfaisant : inappétence, amaigrissement.

A l'examen de la poitrine, pas de lésions pulmonaires; légère adénite cervicale à gauche.

Diagnostic probable : tuberculose rénale avec troubles vésicaux secondaires.

Tels sont les renseignements communiqués à M. André par le docteur Frache.

ÉTAT ACTUEL. — À son arrivée, dans les premiers jours de mai, la malade présente un état général médiocre. Elle est pâle et affaiblie, mange peu, souffre de la vessie, urine très souvent et a des urines très purulentes. Le rein droit est gros et douloureux.

Ne souffre pas à gauche.

Au cystoscope, vessie très malade, rouge enflammée, ulcérée et très intolérante (capacité très réduite).

Le cathétérisme de l’uretère droit est impossible, malgré plusieurs tentatives. La sonde ne peut pénétrer que de quelques millimètres,

À gauche, le cathétérisme se fait facilement. La sonde poussée jusqu'au bassinet donne de l'urine ne contenant pas de pus et le fonctionnement de ce rein paraît suffisant.

Analyse chimique et histologique des wrines (Professeur agrégé RoBeRT).

Emission des 24 heures . 950 cmce.

Densité 190... : 1.016 1.019 Ë Couleur . . . . . .-. . n°3 de l'échelle de Vogel nos # et 6 de l'échelle de Vogel RÉSCHONENE LE TR THIS “+ acide acide | Dépôts. . . . , . . . . abondant, blanc crémeux assez abondant, dépôt rouge Examen microscopique du dépot. il est constitué par du pus glhibules rouges et quelques rares globules (blanes, sang ?), pas de pus NIRAE TS rc PR ER 14 gr. 07 15 gr. 55 (par litre) AOMCRUTIQUE SEE Chlore des chlorures. . . 2igr. 99 5 gr. 75 = Acide phosphorique total . 1 gr. 04 l gr. 14 Glucose . A 0 gr. 0) 0 gr. 00 — ADUMINE SEE, 0-0: 1 gr. 47 1 gr. 10 — On décide donc la néphrectomie du rein droit. , 19 mai 1910. — INTERVENTION. — Néphrectomie lombaire droite. — Incision oblique habituelle. On arrive rapidement

sur un rein très gros, très bosselé, dont la graisse périrénale à presque disparu. Le peu qui en reste est assez adhérent au rein et on éprouve quelques difficultés à bien le dénuder. La disparition de la graisse fait qu’en avant le péritoine est presque accolé au rein et ouvert sur une petite étendue pendant la dissection. On ferme la brèche avec quelques points de catgul. On dénude ensuite l’uretère qui est énorme. Il a le volume d’une anse d’intestin grêle. Le bassinet est volumineux aussi. On dénude l’uretère le plus bas possible et, après l'avoir pinté, on le coupe au thermo-cautère à dix centimètres au-dessous du rein. La section est cautérisée. On achève de dénuder de bas en haut le bassinet, puis on pince et on coupe le pédicule vasculaire. On fait ensuite les ligatures du pédicule, et celle de l’uretère au gros catgut, on met dans la plaie deux drains et deux mèches de gaze à l’ectogan, et on suture partiellement les muscles au catgut et la peau aux crins.

Sérum artificiel pendant l'opération. Dans la journée, huile camphrée et sérum le soir.

Examen de la pièce. — Le rein enlevé est très gros et très bosselé. Fendu en deux, il montre dans son pôle supérieur trois ou quatre grosses cavernes d’où s'échappe un pus blanchâtre grumeleux analogue à du mastic délayé. Le reste du rein est parsemé d'autres cavernes dans la partie moyenne et le pôle inférieur. Il ne reste pour ainsi dire plus de substance

rénale normale. Le bassinet est dilaté. L’uretère très dilaté, du volume d’une anse d'intestin grêle. La muqueuse du bassinet et de l’uretère est rouge, enflammée, ne paraît pas ulcérée cependant. Les parois de l’uretère sont très épaissies. Il y avait d’ailleurs une périurétérite intense.

SUITES OPÉRATOIRES normales. — Pas de fièvre. Premier pansement après quarante-huit heures. Il y a beaucoup de sérosité sanglante dans les compresses. Le quatrièmee jour, on retire les mèches et on fait un lavage à l’eau oxygénée par les drains.

Pendant les premiers jours, on renouvelle chaque jour le pansement et le lavage.

Suintement séro-purulent qui devient purulent après quelques jours; peu abondant d’ailleurs. On fait tous les jours un lavage, d'abord à l’eau oxygénée, puis au sublimé.

Les fils sont enlevés les huitième et dixième jour. Les sutures ont bien tenu. On enlève un des drains le douzième jour et le deuxième le treizième jour. On le remplace par une mèche à l’ectogan.

La malade se lève le quinzième jour.

L'état général est satisfaisant. Elle mange assez bien. La vessie reste très sensible, intolérante: les mictions fréquentes el douloureuses. On a repris, quelques jours après l'opération, les injections d'huile goménolée,

6 juin. — Va bien. Se lève assez longtemps tous les jours, on met une mèche dans le trajet des drains qui suppure peu.

14 juin. — Il persiste un trajet qui suppure encore. Il y a aussi beaucoup de pus dans l'urine.

21 juin. — Depuis quelques jours, on ne met plus de mèche: on fait le pansement à plat. Il persiste une fistule qui suppure encore.

27 juin. — Même état. Il était resté dans la plaie une mèche paraissant dater de l'opération et dont un bout vient de faire issue par la fistule. On la retire. On fait une injection de pâte bismuthée de Beck. ?

30 juin. — On fait une deuxième injection du mélange de Beck. La fistule suppure beaucoup moins. Le lendemain, la malade quitte la clinique.

11 juillet. — Revue. On fait une troisième injeclion du mélange bismuthé. Peu de suppuration.

8 septembre 1910. — La malade écrit que sa plaie est complètement cicatrisée.

SUITES ÉLOIGNÉES

La malade envoie un flacon de ses urines et répond à un gestionnaire le 25 mai 1911 (un an après la néphrectomie).

Cicatrice non douloureuse; pas d’éventration. Cicatrisation définitive en trois mois et demi. (Les trois injections de pâte bismuthée ont beaucoup hâté la guérison.)

Vessie. — L'état de la vessie, très malade avant l'opération, s’est amélioré graduellement après la réphrectomie; surtout après six mois.

Nombre des miclions. — Le jour la malade urine au moins dix à quatorze fois, plus souvent encore la nuit.

Douleurs. — Les douleurs à la miction ont beaucoup diminué; cependant elles existent encore « de temps à autre »

Urines. — Encore troubles, mais beaucoup moins. Très rarement quelques gouttes de sang à la fin des mictions.

Quantité des urines des vingt-quatre heures. — Un litre et demi à deux litres.

Poids de la malade. — 43 kilos avant l'opération. Actuelle-

ment : 51 kilos.

ÉTAT GÉNÉRAL satisfaisant; appétit très bon.

Poumons. — Ne tousse pas.

Traitement suivi après l'opération. — Injections d'huile goménolée qu'elle continue encore actuellement.

Pas de maladies après la néphrectomie.

ÉTAT DU REIN RESTANT

Ne souffre pas de son rein unique.

Analyse chimique de l'urine des vingt-quatre heures (De HeRBIER!. Dan PR CE rl 000 CC Dénete E LS APP NT AE TRE OR EE. 006 Couleur ne 3 de l'échelle de Vogel.

Réaction acidule.

Dépôt assez abondant dans lequel se trouvent de nombreux globules

de pus.

Urée. . . . . . . A3gr. 47 (par litre), 28 gr. 20 (par 24 heures) ACideuriquess 0 0gr. 21 — 0 gr. 31 — Chlorures .""" Æ{:0r.20 ee 1 gr. 87 — Phosphates. . . + 1gr. 06 — 1 gr. 59 — Éucoseee re 0 ET 00)

Albumine. . . . . Ogr. 40 — 0 gr. 60 —

Examen histologique (D' Fairise). — Gros agrégat formés de globules de pus. Cellules épithéliales. Ni sang ni cylindres.

L'inoculation au cobaye ne donne pas un résultat valable. L'animal meurt au bout de 5 semaines, sans présenter de tuberculose (durée insuffisante de l'expérience).

16 mai 1912. — La malade va bien; l’état de la vessie s’est amélioré, sans qu'il y ait guérison complète.

Observation XLVIII.

Bacilcse rénale gauche à forme caverneuse greffée sur un rein mobile. Néphrectomie lombaire, en dépit d’une faible quantité de pus contenue dans l’urine du rein droit (ce rein fonctionne bien d’ailleurs). Cicatrisation définitive de la plaie opératoire en 3 semaines. — Curetlage utérin pour métrite hémorragique 8 mois après. — Opérée revue un an après la néphreciomie; amélioration très notable des symptômes urinaires. Etat général excellent. Bon fonctionnement du rein restant. Inoculalion positive. Constatation d'un rein mobile à droite. La malade refuse la néphropexie. — Deux ans après la néphrectomie, la cystoscopie montre la régression des lésions vésicales. Inoeulation cette fois négative. Bon état général. Néphropexie capsulaire (procédé d'Albarran) du rein restant 2 ans après la néphrectomie. Guérison.

MERE , 22 ans, ouvrière en confections, entre au service de M. le Prof. agrégé André le 13 juin r9ro.

Antécédents. — Rien d’intéressant à signaler au point de vue bacillaire.

Maladie actuelle. — Elle aurait débuté il y a deux ans el demi, en décembre 1907, par des douleurs dans la région iliaque gauche particulièrement vives le soir lorsque la malade était fatiguée. Un médecin, consulté, diagnostiqua un rein mobile à gauche. Au bout de six mois, ces douleurs sont devenues plus fréquentes et plus violentes. Elles se manifestèrent alors par des crises très douloureuses durant trois ou quatre heures et s’'accompagnant de polyurie et de pollakiurie, La ma-

lade ne peut préciser si à cette époque ses urines étaient troubles. :

En novembre 1909 se sont installés des symptômes de cystite, envies fréquentes d’uriner, à intervalles de trois quarts d'heure en moyenne, mictions très douloureuses, urines peu abondantes et très troubles. Il n’y a jamais eu d’hématuries.

ÉTAT ACTUEL. — L'état général s’est notablement modifié depuis deux ans; la malade à beaucoup maigri, elle a perdu ses forces et a peu d’appétit.

Cependant elle ne tousse pas et n’a jamais eu d’hémoptysies. Pas de signes de bacillose pulmonaire.

Reins. — Douleurs très vives dans le rein gauche; crises quotidiennes avec irradiations vers l'épaule.

Vessie. — La cystite est intense, vingt à trente mictions par jour. Actuellement, les douleurs vésicales persistent même dans l'intervalle des mictions.

Les urines forment un dépôt purulent abondant; elles sont très troubles et peu abondantes.

La cystoscopie révèle une muqueuse vésicale très congestionnée, surtout au niveau du col; on remarque plusieurs placards rouges dont l’un siège à l’orifice de l’uretère gauche avec un petit tubercule jaunâtre au milieu.

Le cathétérisme des deux uretères est pratiqué très facilement et les urines séparées sont envoyées à l'analyse.

Analyse chimique (D' HERBIER).

URINE URINE URINE des 24 heures du rein doit du rein geuche Quantité ne Re er EUR 1.600 cmc.

BTS EC EN ES CA ARS 1.010 Couleur n° 3 de l'échelle de Vogel.

Réaction acide.

Uré : par litre . . . 12 gr. 66 9 gr. 49 4 gr. 04 APE" par 24 heures. 20 gr. 25 | par litrerse. 3 gr. 69 5 gr. 25 1 gr. 50 GE par 24 heures. 5 gr. 84 ÿ itre 10 yr À r. 20 { par litre . . . 1 gr. 40 0 gr. 50 0 gr. 2 BROSpOAES { par 24 heures. gr. 24 ATDUMMeE PRE ER, Ogr.00 présente, meix non dosée trares CIUCOSÉ EN ARS Mr On 0 gr. 00 0 gr. 00 0 gr. 00

Examen hislologique (Prof. Hoche). — Urine du rein droil. — Quelques très rares globules de pus isolés.

Urine du rein gauche. — Quelques rares globules blancs, mais pas de globules de pus francs. Beaucoup de cellules épithéliales desquamées. Quelques globules rouges. Bacilles de Koch?

Conclusion. — Le rein gauche présente un fonctionnement chimique moindre que celui du rein droit et l’urine qu'il donne contient des bacilles de Koch (?). Le rein droit fonctionne bien, mais son urine contient une très petite quantité de pus. Malgré ve dernier facteur (le pus, très peu abondant, peut, du reste, provenir de la vessie), on décide d'enlever le rein gauche.

24 juin 1910. — INTERVENTION. — $'éphreclomie lombaire gauche. — Incision habituelle. Comme la malade est très maigre, On arrive rapidement sur le rein, qui est abaissé. La graisse périrénale est très peu abondante, presque absente. Mais le rein est assez adhérent, par des bractus cellulo-fibreux, aux parois de la loge. On le dénude cependant sans trop de difficultés. L’uretère est à peu près normal. On le coupe le plus bas possible. Les deux bouts sont cautérisés. Puis on pince et on coupe le pédicule vasculaire. On le lie ensuite au gros catgut, ainsi que l’uretère. On met deux gros drains dans la plaie. Puis on suture partiellement les muscles au catgut et la peau aux cerins.

Examen de la pièce. — Le rein enlevé a à peu près le volume normal. Il se laisse décapsuler très facilement. On constate alors à sa surface, en plusieurs endroits, des placards formés par une agglomération de tubercules crus. Au niveau du tiers moyen, il ÿ à deux cavernes, une du volume d'une petite noix l’autre du volume d’une noisette.

La plus grosse est ouverte dans le calice moyen. L'autre semble isolée. De plus, la papille qui plonge dans le calice inférieur est transformée en une masse caséeuse. En somme, ce rein est assez profondément atteint.

SUITES OPÉRATOIRES normales. — On change tous les jours le pansement, qui est assez fortement taché de sérosité sanglante.

Un des drains est enlevé le quatrième jour, l’autre le sixième.

Le dixième jour, on enlève les sutures. Réunion par première intention.

5 juillet, — Va très bien. Il ne persiste qu’un petit trajet à l'endroit du drain.

Ps ee

13 juillet. — Presque complètement cicatrisée. Se lève depuis le quinzième jour. Bon état général.

SUITES ÉLOIGNÉES

Nous avons souvent l’occasion de revoir la malade, qui est de Nancy. |

A la date du 15 juin 1911, nous notons l'état suivant (un an après la néphrectomie).

Cicatrice souple; pas d’éventration. Cicatrisation définitive au bout de trois semaines.

Vessre. — L'état de la vessie, très malade cependant avant l'opération, s’est amélioré presque aussitôt après.

Nombre des mictions. — Au lieu de vingt à trente mictions quotidiennes, M"° Th... urine à peu près quatre à cinq fois par jour et plus du tout la nuit.

Aucune douleur vésicale, ni pendant la miction, ni, à plus forte raison, dans leur intervalle.

Les urines sont devenues tout à fait claires. Pendant les premiers jours après l'intervention, elle aurait remarqué du sang dans ses urines, mais très rapidement ensuite ce phénomène a disparu.

La malade a refusé l'examen cysltoscopique que nous lui proposions.

Quantité des urines des vingt-quatre heures : 1.500 à 2.000 centimètres cubes.

Poids avant la néphrectomie : 53 kilos. Actuellement 58 kilos. Elle a depuis longtemps repris son travail.

ÉTAT GÉNÉRAL. — Excellent actuellement. A bien repris depuis le curettage qui a été pratiqué (voy. plus bas).

Appareil génital. — I ÿ a quatre mois, soit huit mois après l'intervention sur le rein, la malade a présenté des symptômes de métrite hémorragique pour lesquels elle est rentrée au Service. On a pratiqué un curellage suivi de plusieurs injections intra-utérines de teinture d’iode et de cautérisation du col avec le caustique de Filhos. Parfaitement guérie actuellement.

Appareil respiratoire. — Pas de bacillose pulmonaire.

La malade n’a suivi aucun traitement chez elle après la

néphrectomie.

ÉTAT DU REIN RESTANT

Le rein droit est un peu abaissé; il semble légèrement augmenté de volume à la palpation, mais n’est pas douloureux.

Analyse chimique de l'urine des vingt-quatre heures (D' HERBIER). QUARTIER A 10 DE Ma:

Densité 10 pe RE ER OS Couleur jaune citrin.

Dépôt très léger.

Réaction acide.

CRICIUPES ES 0 TT 18 gr. 93 — Phosphates . 1 gr. 3 — 2 gr. 53 — AIDHMINE. NN" traces à peine perceptibles Glucose. . . . . . Ogr.00 (parlitre), 0 gr. 00 — Examen histologique (D' Fairise). — Quelques leucocytes;

cellules épithéliales; quelques cylindres hyalins.

Inoculation positive (cobaye tué 2 mois et demi après l’inoculation).

Le 15 décembre 1911, l’opérée revient au service. Elle dit souffrir parfois au niveau de son rein droit (crises douloureuses).

À la palpation, on constate que ce rein est mobile, légèrement douloureux à la pression. Les urines sont claires, la vessie va bien, l’état général est bon. On propose à la malade de lui faire une néphropexie. Elle s’y refuse énergiquement.

Le 29 mai 1912, nous revoyons la malade qui souffre plutôt moins de son rein mobile. Elle est néanmoins décidée à accepter la néphropexie.

L'examen cystoscopique montre que les lésions vésicales ont régressé.

L'inoculation au cobaye de l'urine vésicale (décembre 1911) donne cette fois un résultat négatif.

10 juin 1912. — Une analyse de l'urine des 24 heures se révèle excellente (D' Herbier).

11 juin 1919. — Néphropexie capsulaire droite. — Cette opération est effectuée sans incidents, sauf une alerte chloroformique (respiration artificielle). — Drainage.

Suiles opératoires très favorables, apyrétiques. Ablation du drain après 48 heures, des sutures au bout de 9 jours. La plaie esl cicatrisée.

Quantité des urines variant entre 700 et 900 c. c. les premiers jours; puis elles deviennent plus abondantes.

A ce jour (23 juin 1912), la guérison peut être considérée comme complète. L'opérée se lèvera le 21° jour.

Observation XLIX.

Tuberculose rénale gauche à forme caverneuse. Néphrectomie lombaire. Fausse couche 1 mois avant la néphrectomie. Cicatrisation définitive de la plaie opératoire en 3 mois. — Malade revue un an après la néphrectomie : amélioration peu marquée des symptômes vésicaur. Etat général cependant satisfaisant. Bon fonctionnement du rein restant. Inoculation négative.

M Gu..., 35 ans, sans profession, eutre à la Pension Bon- Secours dans les premiers jours d'avril 1910, pour des symptômes rénaux et vésicaux.

Il y a neuf ans, la malade aurait eu une forte hématurie totale, certainement d’origine rénale, qui ne se reproduisit plus depuis. Deux ans après, elle commença à souffrir de crises néphrétiques dans le côté gauche. Ces crises néphrétiques se répétèrent un grand nombre de fois, à intervalles variables. En même temps, la malade commença à ressentir de temps en temps quelques douleurs dans la vessie. Depuis le mois de septembre 1909, elle souffre d’une cystile très intense; mictions très fréquentes, urines troubles, douleurs en urinant, et même incontinence partielle des urines. Dans les derniers mois, la malade souffrant beaucoup, son état général s’est altéré. Elle mange peu et maigrit.

EXAMEN DE LA MALADE. — Au cysloscope, on aperçoit les altérations caractéristiques d’une cystite tuberculeuse. Vessie très rouge, enflammée, ulcérée en de nombreux endroits. Orifice urétéral gauche, béant, cratériforme; l’orifice droit semble normal.

Le cathétérisme des deux uretères montre que le rein gauche donne de l'urine purulente et que ce rein présente un fonction-

nement défectueux. Le rein droit fonctionne bien et ne donne pas de pus (Examen histologique par M. le Prof. Hoche).

Analyse chimique les urines separees (Professeur

Couleurs 50, Réaction .

Dépôt .

Urée . (par litre}.

Chlorures . — Phosphates. — Glucose . . — Albumine . —

Note : Le sang vient probablement