LA
décide de l'enlever, le rein gauche paraissant absolument sain. I contient bien un gramme d’albumine, mais cette albumine
paraît provenir du sang dû au traumalisme urétéral. Du reste, l'urine du rein gauche ne contient pas de cylindres.
L'état de grossesse ne semble nullement contre-indiquer l’opération.
19 juillet 1910. — INTERVENTION, — Néphreclomie lombaire droite. — L'opération ne présente aucune particularité. Le rein enlevé, on draine la plaie au moyen de deux drains et d’une mèche de gaze.
Examen de la pièce. — Rein tuberculeux typique (forme ulcéro-caverneuse). :
SUITES OPÉRATOIRES absolument normales.
L'état général se relève très rapidement.
Lorsque la malade quitte l'hôpital (5 semaines après l'opération), la plaie est presque complètement cicatrisée; il ne persiste qu'une petite fistule à l'endroit du drain. La vessie est très améliorée, la malade ne souffre plus, les urines sont presque tout à fait claires. La grossesse se poursuit normalement.
SUITES ÉLOIGNÉES
Nous faisons revenir la malade dans les premiers jours d’avril 1911 (neuf mois après la néphrectomie).
Cicatrice souple, non douloureuse, pas d’éventration. Cicatrisation définitive au bout de deux mois.
Vessie. — L'état de la vessie, peu atteinte en somme avant l'opération, est devenu tout à fait normal, deux mois environ après la néphrectomie.
Nombre des mictions. — Quatre mictions par jour, ne se relève plus la nuit; tandis qu'elle urinait autrefois toutes les deux heures.
Douleurs des miclions. — Les douleurs à la miction sont nulles depuis six semaines après la néphrectomie.
Les urines sont tout à fait claires actuellement.
Capacité vésicale. — La vessie tolère très bien 300 grammes de liquide.
Cystoscopie. — Vessie paraissant absolument normale. La rougeur et l’œdème qu'on constatait au voisinage de l'uretère droit ont actuellement complètement disparu.
Quantité des urines des vingt-quatre heures. — Un litre et demi en moyenne.
Poids de la malade. — 30 kilos avant l'opération. À engraissé ensuite très rapidement. Actuellement : 82 kilos.
ÉTAT GÉNÉRAL florissant. — Excellent appétit. Travaille avec entrain.
Poumons indemnes. "
Traitement suivi depuis l'opération. — Pansements jusqu’à cicatrisation de la plaie. Aucun traitement intra-vésical.
Grossesse. — La malade était enceinte de deux mois et demi
au moment de son entrée à l'hôpital. Elle a accouché chez elle d’un enfant mort-né à sept mois.
Accouchement facile, délivrance normale.
Analyse chimique des urines des vingt-quatre heures (D' HERBIER). OANULE RME NE RENE RAC OUI EE Densité à 159 . . EN EURE EAAIEC A Couleur n° 3 de échelle de Vogel.
éaction acide.
Urée. . . . . . . 18 gr. 85 (par litre), 30 gr. 16 (par 24 heures) Phosphates . 1 gr. 60 — 2 gr. 56 — AIDURINE ESS ( gr OÙ — 0 gr. OÙ — Glucose. . 0 gr. 00 — 0 gr. 00 —
ÉTAT DU REIN RESTANT
Rein gauche non douloureux, mais perceptible nettement à la palpation.
Examen histologique (D° Fairise). — Culot nul. Pas de pus, pas d’hématies, pas de cylindres.
Inoculation négative (autopsie du cobaye 3 mois après l’inoculation).
24 mai 1912. — Lettre de la malade, qui est en bonne santé.
Observation Li.
Tuberculose rénale droite à forme pyonéphrotique. Etat général très mauvais. Néphrectomie lombaire sous-capsulaire droite. Guérison. — Revu après 7 mois : amélioration très notable des symptômes vésicaux. La cysltoscopie, impossible avant l'opération, montre une vessie congeslionnée; pas d’ulcérations. Etat général bon. Le rein restant présente un bon fonctionnement. Inoculation positive.
Auguste M..... , 43 ans, cultivateur, entre au Service le 1% septembre 1910.
Pas d’antécédents tuberculeux. Pas de blennorragie.
Rhumatisme articulaire aigu à l’âge de 21 ans, sans récidive.
Maladie actuelle. — Elle aurait débuté il y a sept ans environ par des symptômes de cystite : mictions toutes les demi-heures; douleurs en urinant, pyurie.
Il y a un an, il a eu quelques hématuries peu abondantes; à ce moment, la cystite était particulièrement intense; les urines très troubles contenaient des lambeaux de ruuqueuse et étaient très fétides.
Le malade a commencé à souffrir du rein droit pour la première fois au mois de janvier dernier; il a éprouvé des douleurs peu vives, mais fréquentes.
ÉTar ACTUEL. — Vessie. — La cystite est très intense; les mictions ont lieu environ toutes les dix minutes. Les urines sont très purulentes.
État général. — Franchement mauvais; amaigrissement considérable, faiblesse extrême; depuis quelque temps le malade a cessé tout travail.
Reins. — La palpation de la région lombaire droite révèle la présence d’une tumeur volumineuse, peu mobile, douloureuse, qui représente sans aucun doute un gros rein.
La eystoscopie est impossible à pratiquer en raison de l'intolérance vésicale. La vessie, en effet, se contracte énergiquement dès qu’on y injecte quelques grammes de liquide.
Analyse chimique des urines des vingt-quatre heures (D' HERBIER). DU RSA CORNE OTN AE 1.900 cmc.
Densité loose: 1.011 Couleur n° 3 de l'échelle de Vogel.
= (fre —
iéaction acidule.
Dépôt pus en abondance.
Urée. . . . . . . 13 gr. 47 (par litre), 25 gr. 59 (par 24 heures) Chlorure er 50 — 8 gr. 55 = PROSDRA LES END ET TUE 1 gr. 33 — GUCOe OET 00
Albumine présente; non dosée.
En résumé élimination suffisante.
L'épreuve du bleu de méthylène est satisfaisante.
8 septembre 1910. — INTERVENTION. — Néphrectomie lombaire sous-capsulaire droite. — Longue incision oblique habituelle. On arrive sur l'atmosphère graisseuse périrénale, mais la graisse est indurée, très adhérente. On reconnaît qu'il est impossible de faire une néphrectomie extra-capsulaire sous peine de causer des dégâts. On pratique donc une néphrectomie sous-capsulaire. Pendant la libération du rein, plusieurs poches purulentes sont ouvertes pour diminuer le volume de l'organe: Le rein ayant été enlevé et la cavité nettoyée, on fait les ligatures du pédicule au gros catgut; puis, secondairement, on extirpe avec prudence la plus grande partie de la capsule du rein épaissie et adhérente. La plaie est abondamment lavée à l'eau oxygénée, puis tamponnée avec une série de mèches. On se contente de rétrécir les deux extrémités de l’incision par quelques sutures.
Examen de la pièce. — Le rein enlevé est complètement transformé en une série de cavernes pleines de pus. Il n’y a pour ainsi dire plus de substance rénale normale (forme pyonéphrotique).
SUITES OPÉRATOIRES normales, — Le malade, malgré son mauvais état général, a bien supporté l'opération. On change tous les jours le pansement qui est taché de sérosité sanglante les premiers jours.
À partir du troisième jour, on renouvelle les mèches quotidiennement après lavage de la plaie à l’eau oxygénée. On tamponne avec de la gaze à l’ectogan. Assez rapidement la plaie se rétrécit et se comble peu à peu. La suppuration a toujours été modérée. Les sutures sont enlevées le huitième jour. Elles ont bien tenu. Quelques jours après l'opération, on commence aussi les instillations d'huile goménolée qui arséliorent notablement la cystite. Quantité des urines normales.
Le malade se lève le quinzième jour. Peu à peu il reprend ses forces. L’appétit revient. La plaie se rétrécit et se comble régulièrement. Les symptômes vésicaux s’atténuent, les douleurs se calment et les mictions sont beaucoup moins fréquentes. L'état général devient beaucoup plus satisfaisant qu'avant l’opération.
Le malade repart chez lui le 18 octobre presque cicatrisé. IL ne reste qu'une surface peu étendue et superficielle à épidermiser. L'état général est bon. L'appétit est revenu. Les forces sont bien meilleures.
ro décembre. — Le malade donne de ses nouvelles. IL dit qu'il est bien portant, que la plaie est guérie et que les forces continuent à revenir.
SUITES ÉLOIGNÉES
Nous faisons revenir le malade au commencement d'avril rg11 (sept mois après l’opéralion).
Cicatrice non douloureuse; pas d’éventration. Cicatrisation définitive au bout de trois mois.
Vessie. — L'état de la vessie, très sensible cependant avant l'intervention, s’est amélioré très rapidement.
Nombre des mictions. — Avant l'opération : toutes les dix minutes; actuellement : toutes les demi-heures; mais le malade ne souffre plus du tout en urinant.
Les urines sont encore troubles, mais beaucoup moins qu'avant l'intervention.
Capacité vésicale. — Actuellement : 120 grammes.
Cystoscopie. — La cystoscopie, impossible avant la néphrectomie, révèle uné muqueuse vésicale très congestionnée. Les détails des vaisseaux ne sont pas visibles. Pas d’ulcérations.
Quantité des urines des vingt-quatre heures. — Deux litres à deux litres et demi en moyenne.
Poids du malade quelques jours avant l'intervention 57 kilos. Actuellement : 74 kilos.
ÉTAT GÉNÉRAL bon.
Poumons. — Pas de bacillose pulmonaire. Ne tousse jamais.
Traitement suivi depuis l'opération. — [njections d'huile goménolée intra-vésicales.
ÉTAT DU REIN RESTANT
Pas de douleurs dans le rein unique qui est un peu augmenté de volume.
Analyse chimique de l'urine des vingt-quatre heures (Dr HERBIER.) QUANÉ IS MEN EE RE CO GR)E:
Denstérd 158 ie er RER OR EP ED Couleur jaune foncé.
Dépôt assez abondant.
Xéaction acide.
UréC ARE 8 gr. 42 (par litre), 21 gr. 05 (par 24 heures) Chlorures. : . Ggr. 96 — 17gr. 40 — Pnosphates Tr - 9 gr. 125 = Glucose Ur: 00 Albumine. 0 gr. 20 Examen histologique (D' Fairise). — Culot très volumineux
formé uniquement de mononucléaires avec quelques cellules pavimenteuses. Pas d’hématies; pas de cylindres.
Inoculalion positive (cobaye sacrifié 3 mois après l’inoculation; à l’autopsie : bacillose discrète des ganglions et de la rate).
Nous n'avons plus eu de nouvelles de l'opéré depuis cette époque.
Observation LII.
Tuberculose rénale droite à forme pyonéphrotique. Etat général très mauvais. Néphrectomie lombaire sous-capsulaire, bien que le second rein soit probablement aussi tuberculeux, quoique à un degré beaucoup moindre. Abcès périrénal extracapsulaire. — Amélioration passagère. Après 3 semaines, signes de bacillose pulmonaire. Décédée 2 mois et demi après la néphrectomie, dans une cachexie profonde.
M°° Joséphine T...… 86) AVIS concierge, entre au service de M. le Prof. agrégé André, le 7 septembre rg10o.
Antécédents. — N'aurait jamais été malade dans sa jeunesse, si ce n’est qu’elle aurait présenté des troubles anémiques à l’âge de 18 ans, avec aménorrhée pendant un an.
La maladie actuelle paraît avoir débuté il Y & six ans en mars 1904. Elle s’est manifestée par de la cystite : mictions
douloureuses, très fréquentes, urines purulenies, hématuries pendant quinze jours; en outre, elle a présenté des douleurs dans la région lombaire droite et tout le long du trajet de l’uretère droit.
Au bout d’un an, ces phénomènes ont subi une recrudescence: la malade vient alors à la Consultation des Voies Ürinaires où on soigne sa cystite pendant une quinzaine de jours. Puis elle cesse tout traitement, bien que dès lors tous ces symptômes soit restés les mêmes, sans aucune amélioration.
ÉTAT ACTUEL. — Au moment de son entrée à l'hôpital, la malade présente un état général mauvais, presque cachectique.
La cystile est un peu calmée; parfois même la malade reste presque deux heures sans uriner.
Les urines sont peu abondantes, très troubles, hématuriques.
Analyse chimique de l'urine des vingt-quatre heures (D' HERBIER). DR TE OT CREER 450 cmc.
D OR De ons OA Couleur ne 3 de l'échelle de Vogel.
Réaction acidule,
Urée. . . . . . .. A4gr. 54 (par litre), 6 gr. 54 (par 24 heures) Chlosures 3 gr. oÙ — 1 gr. 57 Phosphates . . . . 1 gr. 00 — Ogr. 4 — Albumine présente; non dosée.
CUS -uue 0 gr. 00
Dépôt asez abondant dans lequel se trouvent des globules de pus en grande quantité et quelques globules rouges.
Reins. — La malade accuse des douleurs continues dans le flanc droit. À la palpation, on sent une grosse masse occupant la place du rein droit. Ce rein paraît très volumineux et adhérent, car il ne ballotte pas franchement.
La cystoscopie montre une vessie très rouge, très enflammée.
0 septembre 1910. — INTERVENTION. — Néphrectomie lombaire sous-capsulaire droite. — Incision habituelle oblique. On arrive sur l'atmosphère graisseuse périrénale qui est tellement indurée et adhérente à la capsule propre du rein qu'il est impossible de disséquer cette graisse et de songer à faire une néphrectomie extra-capsulaire. On incise cette coque lardacée, d’une dureté fibreuse, criant sous les ciseaux, et qui a plus d'un doigt d'épaisseur, puis on arrive sur le rein dont la décortication souscapsulaire se poursuit ensuite sans {rop de difficultés. Au niveau
du hile, on a un pédicule très épais qu'on pince avec plusieurs clamps; puis on enlève le rein. Celui-ci est absolument dégénéré, transformé en une série de cavernes pleines de pus caséeux. Il ne resle pour ainsi dire-plus de substance rénale normale. Le rein est enlevé, il reste une vaste plaie limitée par la coque epaisse formée de la capsule adhérente à la graisse périrénale modifiée. On résèque un peu des bords de cette coque sans aller trop loin de peur d'ouvrir le péritoine. On constate aussi une fusée purulente qui traverse cette coque pour aller former un abcès périrénal extra-capsulaire. On incise la poche largement et on résèque une partie de ses parois.
On remplace ensuite les pinces clamps du pédicule par des ligatures au gros catgut. Puis la plaie est bien nettoyée, lavée à l’eau oxygénée et tamponnée avec plusieurs mèches de gaze. On se contente de rétrécir les extrémités de la plaie avec quelques caiguts pour les muscles et quelques crins pour la peau.
SUITES OPÉRATOIRES normales. La malade à bien supporté l'opération. On avait injecté 500 grammes de sérum pendant l'opération, 500 grammes le soir et 500 grammes par jour les deux ou trois jours suivants.
Le pansement est renouvelé chaque deux jours. On fait un lavage à l’eau oxygénée et on tamponne la plaie avec une longue mèche de gaze à l’ectogan.
La suppuration est peu abondante. Il n'y a pas de fièvre. La malade se remonte asez rapidement et commence à manger.
Les sutures sont enlevées le huitième Jour. Elles ont bien tenu. Tous les jours on change le pansement. On fait un lavage à l’eau oxygénée et on tamponne la plèie avec une mèche de gaze à l’ectogan. La plaie, très large et profonde les premiers temps, se rétrécii assez rapidement. L'état général s'améliore assez vile. Le quinzième jour après l'opération, la malade se lève. La quantité des urines des vingl-qualre heures est normale.
On à reccommencé cinq à six jours après l'opération à faire des instillations d'huile goménolée. La cystite s'améliore notablement. Toutefois les urines restent encore fortement purulentes ef sanguinolentes. Les Jours suivants, la plaie se rétrécit de plus en plus et diminue de profondeur. Peu de suppuration. L'état général se remonte assez bien.
13 octobre. — A plusieurs reprises la malade fait des poussées de température, dont une jusqu’à 40°. Elle présente de la diarrhée. A l’auscultation, signes évidents de bacillose pulmonaire avec râles en quantité aux deux sommets.
29 octobre. — Depuis quelques jours, il n’y a plus de fièvre et la malade recommence à se lever et à manger un peu.
1° novembre. — L'état général s'améliore. La malade mange mieux. La diarrhée diminue. Elle se lève tous les jours, n’a plus de fièvre. La plaie évolue lentement, mais a bon aspect et ne suppure guère.
8 novembre. — L'état général n’est pas brillant. La malade ne mange presque pas. Elle continue à avoir la diarrüiée. Elle prend un teint jaune et s’amaigrit.
1/4 novembre. — Depuis quelques jours, la malade s’affaiblit e! se cachectise rapidement. Elle ne mange plus. La famille vient la reprendre.
Elle succombe environ quinze jours plus tard dans une cachexie profonde (deux mois et demi après la néphrectomie).
Observation LIII.
Bacillose rénale droite caverneuse. Néphrectomie lombaire. Guérison opératoire, moins le trajet du drain, qui devient jistuleux; injection unique de pâle bismuthée : guérison rapide de la fistule. — Au bout de à mois, grippe (?) à forme pulmonaire et intestinale. Albuminurie. — Revue après 7 mois : amélioration notable de tous les symptômes. Bon état général et local. Régression des lésions vésicales constatée au cystoscope. Le rein unique fonctionne bien. Inoculation positive. — Bone santé 1 an et demi après la néphrectomie. L’urine n'a plus élé inoculée.
M" S....., 54 ans, sans profession, entre au Service le 3 octobre 1910.
Antécédents. — N'a jamais été malade jusqu'à il ÿ a quatre ans. À cette époque, elle a eu une bronchite qui a duré six semaines.
Maladie actuelle. — Au mois de mai dernier, elle a ressenti pour la première fois une sensation de brûlure en urinant. Puis les mictions sont devenues très fréquentes (chaque demiheure) el très douloureuses, les urines troubles. En somme, signes de cyslile. Jamais d’hématuries ni de douleurs rénales. En juillet 1910, elle se présente à la consultation où elle revient pendant trois mois se faire faire des instillations de nitrate d'argent à 2 p. 100 qui n’améliorent pas son état. C’est pourquoi elle entre au Service pour y être examinée en détail.
EXAMEN DE LA MALADE. — Étal général. — Relativement peu atteint, bien que la malade ait un peu maigri.
Vessie. — Vives douleurs à la miction. Urine tous les quarts d'heure actuellement.
Reins. — La malade ne souffre pas des reins qui ne semblent pas augmentés de volume d’une façon notable.
Urines. — Troubles, formant un dépôt peu abondant.
Cysloscopie. — Vessie congestionnée avec placards rouges au voisinage de l’uretère droit.
Cathétérisme uréléral. — Il est pratiqué successivement de chaque côté, et les urines séparées sont envoyées à l'analyse.
Analyse chimique des urines (Dr HERBIER).
URINE URINE du rein droit du rein gauche Une eee pariine) 4 gr. 57 33 gr. 67 Chlorures. — 2gr. 40 3 gr. 60 Phosphates , — ) gr. 40 3 gr. 50 Albumine . . — 0 gr. 25 présen.e (no tuée) Glucose. , . 0 gr. 00 0 gr. 00 Examen histologique. — Urine du rein droit. — Dépôt peu abondant renfermant des globules de pus.
Urine du rein gauche. — Nombreux globules rouges. Quelques rares globules blanes. Pas de pus.
Conclusion. — Rein gauche sain. Rein droit malade et à enlever.
Appareil respiraloire. — Ne tousse pas. A l’auscultation on ne trouve pas de bacillose pulmonaire.
19 octobre 1910. — INTERVENTION. — Néphrectomie lombaire droite. — Incision oblique habituelle. On arrive rapidement
sur le rein qui est assez gros. On le dénude. Il est assez adhé-
rent à la graise périrénale. L’uretère est dégagé aussi bas que possible. Il est gros et dur. On le sectionne au thermo-cautère, et les deux bouts sont cautérisés. On achève de dégager le rein. Le pédicule est pincé, puis coupé et le rein enlevé. On fait ensuite au gros catgut les ligatures du pédicule, de l'uretère et des adhérences. La plaie est drainée avec deux gros drains et suturée; les muscles au catgut, la peau aux crins.
Examen de la pièce. — Le rein enlevé étant fendu, on constate vers le tiers supérieur une petite caverne du volume d’une noisette, puis au pôle supérieur et vers le tiers inférieur deux grosses agglomérations de tubercules encore solides du volume chacune d’une petite noix. Il y a aussi des lésions du bassinet et des premiers centimètres de l’uretère.
17 octobre. — SUITES OPÉRATOIRES normales. — On change le pansement et on supprime les drains.
19 octobre. — Excellent état local et général.
22 octobre. — On enlève les sutures. Réunion par première intention. Cicatrisation complète.
25 octobre. — La malade commence à se lever. Va très bien.
1*% novembre. — Complètement guérie de l'opération. Il y
a toujours de la cystite; on continue les injections d'huile goménolée.
8 novembre. — Il y a quelques jours, il s’est évacué à travers un point de la cicatrice une petile collection de sérosité. Le suintement a duré deux ou trois jours, puis le trajet s'est refermé. Bon état général.
r4 novembre. — Revue, en très bon état.
20 décembre 1910. — La plaie s’est de nouveau rouverte. il persiste actuellement deux petites fistules très étroites mais assez profondes, une à chaque extrémité de la plaie. Elles semblent se rejoindre dans la profondeur.
La malade ne souffre que très peu au niveau de la plaie opératoire. Par contre, elle souffre encore au niveau de la vessie, mais seulement lorsqu'elle urine. Les mictions n’ont plus lieu qu’au bout d’une heure et demie, la nuit comme le jour. Les urimes sont devenues beaucoup moins troubles. Bon état général, a un peu engraissé.
+7 février 1911. — La malade, qui a quitté l'hôpital il y a trois semaines, est venue à plusieurs reprises au Service pour
faire renouveler son pansement et subir des injections d'huile goménolée intra-vésicales.
Actuellement, l’état général est bon. Depuis l'opération, elle a augmenté de trois kilos-et pèse maintenant quarante-trois kilos.
La vessie va mieux aussi. Mictions toutes les deux heures. Quant à la fistule lombaire, unique maintenant, elle est très étroite, mais profonde encore de cinq centimètres, et donne lieu à un écoulement purulent peu abondant, mais nécessitant le renouvellement du pansement, tous les deux ou trois Jours. Depuis quelque temps la cicatrisation ne fait plus aucun progrès malgré les crayons d’iodoforme. Nous injectons dans le trajet quelques centimètres cubes de la paie bismuthée de Beck (voir PI. radiogr. I).
La malade n’est plus revenue pendant huit jours.
14 février. — La fistule n’a donné lieu à aucune sécrétion depuis l'injection de pâte au bismuth. Les compresses sont sèches. Une croûte recouvre l’orifice cutané de la fistule.
18 février. — La croûte est tombée, guérison complète de la fistule.
Pendant le mois de mars, la malade reste chez elle, atteinte de grippe à forme pulmonaire et intestinale. Elle est soignée par M. le docteur Winstel. Urines contenant de l’albumine (non dosée).
À partir d'avril, l’opérée revient régulièrement au Service pour ses injections d'huile. Elle regagne petit à petit un bon état général. La fistule lombaire ne s’est pas rouverte; la vessie s'améliore de plus en plus.
Le 15 mai 1911, nous notons l’état suivant.
ÉTAT DE LA MALADE sept mois après la néphrectomie.
Cicatrice non douloureuse, pas d'éventration. Cicatrisation définitive à la suite d’une seule injection de pâle bismuthée, quatre mois après l'intervention.
Vessie. — Amélioration progressive de l’état de la vessie.
Nombre des mictions. — Actuellement le jour, miction toutes les trois heures, la nuit moins souvent (avant l'intervention chaque quart d'heure).
Douleurs. — Plus aucune douleur vésicale depuis six semaines environ.
