TRAJET FISTULEUX LOMBAIRE APRÈS NÉPHRECTOMIE
INJECTÉ A LA PATE BISMUTHÉE DE BECK Observation LIT Radiographie par MM. GEORGE et HANRIOT — Réduction de %
Urines. — Encore un peu troubles; pas d’hématuries après l'opération.
Capacité vésicale. — 160 grammes.
Cystoscopie. — Vessie presque normale, un peu de congestion seulement au niveau du col. Méat urétéral droit présentant un aspect cicatriciel. L'orifice n’est plus nettement visible. Orifice gauche normal.
Quantité des vingt-quatre heures. — La quantité des urines, après avoir été un peu inférieure à la normale pendant les premiers jours après la néphrectomie, est devenue rapidement ‘ normale : 1.000 à 1.300 centimètres cubes.
Poids de l'opérée. — Avant la néphrectomie : 40 kilos. Quatre mois après : 43 kilos. Actuellement : 45 kilos.
ÉTAT GÉNÉRAL bon: mange avec appétit. S'occupe activement d» son ménage.
Appareil respiratoire. — Pas de bacillose pulmonaire. Ne tousse pas.
La grippe de la malade est complètement guérie depuis plusieurs semaines.
Traitement suivi depuis l'opération. — Continue actuellement encore à soigner sa vessie (injections d'huile goménolée).
ÉTAT DU REIN RESTANT
Ne souffre pas de son rein unique qui est perceptible à Ja palpation.
Analyse chimique de l'urine des vingt-quatre heures (D' GARNER).
RO TE EN ere ee 4000 me:
DENIS Ut NP er Le 4:019 Couleur jaune foncé.
Dépot assez abondant.
réaction acide.
Re ns ve ci. “AO UT. O1 CHTORES Lan ARS CU ER CIRE En ET RE Ggr. 15 PRINCE TE RTE PET CENTER PR EE 2gr. 22 CRC EN RERNE PE 0 gr. 00 NUS SRE MR ENS PRE O gr. 75 Examen histologique (D' Fairise). — Nombreux leucocytes;
quelques hématies. Cellules épithéliales banales.
Inoculation posilive (cobaye mort tuberculeux 2 mois après l’inoculation).
9 mai 1912. — L'opérée est en bonne santé. Nous la revoyons de temps à autre au service.
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Observation LIV.
Tuberculose rénale droile greffée sur un rein anciennement lithiasique. Il y a 10 ans : néphrotomie droile, qui permet d'extraire 4 calculs. Six mois plus tard, coliques néphrétliques et expulsion spontanée d'un calcul. — Après 4 ans, signes de bacillose pulmonaire. — Néphreclomie lombaire secondaire droite, par morcellement (sous-capsulaire), 10 ans plus tard. Guérison en 2 mois et demi. — Revue après 3 mois et demi :
disparilion de tous les symptômes. Elat général assez bon.
Vessie normale (cystoscopie). Bacillose pulmonaire à l’état
stationnaire. Rein restant bon. Inoculalion négative. Guérison
maintenue 14 mois après la néphrectomie.
M" Rose B....., 47 ans, ouvrière à la manufacture des tabacs, entre au Service le 26 janvier 1911.
Antécédents héréditaires et collatéraux. — A perdu ses parents, la mère de pneumonie, le père d'affection inconnue; aurait eu plusieurs sœurs mortes en bas âge, une est morte, il y a deux ans d’une affection cardiaque.
Antécédents personnels. — Fièvre typhoïde vers l’âge de 11 ans. Rougeole à 17 ans. Scarlatine vers la même époque. Réglée à 13 ans régulièrement et sans douleurs. Mariée à 20 ans. Mari assez bien portant. À eu six enfants. Trois sont morts en bas âge, une fille est morte à 17 ans bacillaire. Des deux enfants qui vivent encore, la jeune fille est maladive. Les accouchements ont été normaux. Mais lors de sa troisième grossesse, elle a eu une pleurésie et depuis ce moment elle tousse. Il y a une quinzaine d'années, hémoptysies abondantes. Il y a dix ans, coliques néphrétiques à cinq ou six reprises différentes; à ce moment elle était enceinte. Lorsqu'elle eut accouché, on constata la présence d’un gros rein à droite. Un mois après l’accouchement, on lui fait une néphrotomie (M. le Prof. Vautrin). On relire quatre calculs. On draine et on laisse les drains en place pendant huit mois. Finalement, on retire le dernier drain. Six mois après l'opération, coliques néphrétiques du côté gauche. Expulsion d’un calcul assez volumineux (volume d’une amende). À été ensuite quatre ans à peu près bien portante. Puis fait plusieurs abcès de la marge de l’anus.
Il y a six ans, nouvelles hémoptysies. Depuis celte époque, elle tousse, crache et maigrit beaucoup. Est obligée de s’arrêter dans son travail tous les hivers. Douleurs violentes dans le côté droit quand elle tousse, elle dit qui lui semble « que quelque chose gonfle dans son côté ».
Dans les premiers jours du mois dernier, elle se met à tousser et cracher davantage; de plus, diarrhée abondante, fièvre. Elle ne peut plus marcher parce qu’elle a desdouleurs du côlé de son rein droit. Elle entre à l'hôpital au service de M. le Prof. Spillmann (clinique médicale) où on la traite pour bacillose pulmonaire et où on découvre une tumeur dans le flanc droit. La fièvre étant tombée, elle est envoyée au service de M. André.
ÉTAT ACTUEL. — À ce moment on trouve des urines troubles et une fumeur volumineuse dans le flanc droit occupant presque tout l'espace compris entre les fausses côtes et la crête iliaque et allant jusqu'à deux travers de doigt de l’ombilic. Cette tumeur est douloureuse au palper, elle ne ballotte pas.
On institue un traitement qui améliore l’état de la malade, mais les urines restent troubles. Légère pollakiurie (mictions toutes les deux heures), elle ne souffre guère en urinant; en somme {rès peu de cystite.
Cysloscopie. — Vessie un peu rouge au niveau de l’orifice urêtéral droit.
Par cet orifice s'écoule un jet de pus très épais. Orifice gauche normal. Vessie un peu congestionnée.
Le cathétérisme de l’uretère gauche (facile) donne issue à une urine claire qui est envoyée à l’analyse.
Analyse chimique de l'urine du rein gauche (D' HerBier).
(ES ELA EEE SEE PES RATES (par litre) 19 gr. 66
Ghlorures MEMMN. PEL S UE NE -- 7 gr. 00
DDOS DAS ARTS PE ete tea lE — 1 gr. 30
CIHCOSR RL FEMELLE Lu RNA RER ES TU 0 gr. 00
ATOUT DO RE RE Me —- traces Examen histologique (Robbe). — Globules rouges; cellules
épithéliales. Pas de pus.
Radiographie. — En raison de la lithiase rénale signalée plus haut, on envoie la malade à la radiographie. On ne voit pas trace de calcul sur les clichés (radiographie de tout l'appareil urinaire).
État général. — Perte de l'appétit. Amaigrissement. Pas de fièvre; mais pouls un peu fréquent, à 92. Sueurs abondantes la nuit.
Appareil respiratoire. — Respiraton rude aux deux temps
à gauche.
À droite, signes nets de bacillose. Râles sous-crépitants au niveau de la partie interne de la fosse sus- épineuse droite. Pectoriloquie marquée. Signes moins intenses en avant. Toux, crachats muco-purulents.
Les autres appareils ne présentent rien de particulier à signaler.
On porte le diagnostic de pyélo-néphrite chronique suppurée d'origine lithiasique chez un bacillaire. Le rein gauche foncticnnant normalement, on décide la néphrectomie droite.
Un cobaye inoculé avec l’urine totale de la malade devient tuberculeux, mais ce résultat n’est connu que longtemps après l'opération (fin avril).
3 février 1911. — INTERVENTION. — Néphrectomie lombaire sous-capsulaire droite (néphreclomie secondaire) par morcellement. — Incision de la peau sur l’ancienne cicatrice. Tissus très durs. La pointe du bistouri entame un peu le péritoine pariélal. On ferme la brèche par un surjet au catgut fin. Dans le bloc fibreux cicatriciel, il est très difficile de découvrir le rein. Enfin on le met à nu. Il est excessivement réduit, on l’incise et le doigt promené dans la substance ne trouve qu'une série de coques pleines de pus. Pas de calculs. Adhérences très intimes entre le rein et le tissu périnéphrétique. On tente alors de faire la néphrectomie sous-capsulaire. Le clivage se fait assez facilement, sauf cependant au niveau du pôle supérieur. On place trois pinces sur le pédicule. On enlève ensuite la portion de rein restante par morcellement. On laisse les pinces à demeure, car il semble impossible de les remplacer par des ligatures. Quatre mèches sont placées autour des pinces.
Fermeture incomplète de la brèche musculo-cutanée, en laissant uñe ouverture assez considérable. Injection de 500 grammes de sérum artificiel.
Examen de la pièce. — Il s’agit bien d’un petit rein atro-
phique lithiasique, mais sur lequel se sont greffées secondairement des lésions bacillaires. |
Le rein est bosselé et de dimensions très restreintes. La sensation de tumeur était donnée par les lésions de périnéphrite.
A la coupe, on constaie qu'il n’y a plus de substance rénale saine. Cinq petites cavernes tuberculeuses sont ouvertés dans le bassinet qui est dilaté ainsi que les calices. Leur muqueuse est rouge et épaissie.
SUITES OPÉRATOIRES. — Les premiers jours, choc assez notable. La quantité d'urine est seulement de 400 grammes dans les vingt-quatre heures.
h février. — On change le pansement qui est imbibé de sérosité sanglante.
Sérum (500 grammes).
5 février. — On enlève les pinces à demeure. Va assez bien. Urines : 800 grammes.
6 février. — On commence à retirer un peu les mèches.
8 février. — Un peu de suppuration. Il n'y a pas de fièvre;
la quantité des urines augmente progressivement chaque jour. Aujourd'hui : 1.200 centimètres cubes.
9 février. — On enlève ce qui reste des mèches. La plaie suppure. Lavage à l’eau oxygénée. Mèche de gaze à l’ectogan.
10 février. — Pansement. On enlève les sutures. La partie suturée est réunie. La quantité des urines augmente (1.500 cmc.).
11 février. — Pansement. Suppuration modérée. Mèche de gaze à l’ecitogan.
16 février. — L'état général s'améliore. Pansement quotidien. Suppuration modérée.
22 février. — Commence à se lever.
26 février. — L'état général s’améliore de jour en jour. La cicatrisation se fait régulièrement.
14 mars. — L'état général redevient très satisfaisant.
»5 mars. — La malade quitte l'hôpital pour aller à la Maison
Marin (maison de convalescence). Elle revient tous les deux jours pour son pansement. La vessie va très bien. Bon état
général.
2h avril rg1r. — Plaie complètement cicatrisée. 3 mai. — La malade rentre chez elle.
Nous faisons revenir la malade le 22 mai et notons l’état suivant.
ÉTAT DE LA MALADE trois mois et demi après la néphrectomie.
Cicatrice non douloureuse, pas d’éventration. Cicatrisation définitive en deux mois et demi.
Vessie. — La vessie, très peu malade avant l'intervention, va tout à fait bien. |
Nombre des mictions. — Comme une personne normale (avant l'opération : irritation vésicale obligeant la malade à uriner toutes les deux heures). Trois à quatre mictions par jour, zéro la nuit.
Douleur à la miction : nulle.
Urines. — Encore un peu louches.
Capacilé vésicales. — 300 grammes.
Cystoscopie. — Vessie normale.
Quantilé des urines des vingt-quatre heures. — Un litre en moyenne.
Poids de l’opérée. — Avant l'opération : 62 kilos. Actuellement : 66 kilos.
ÉTAT GÉNÉRAL assez bon. — Les forces ne sont pas encore toul à fait revenues. S’occupe un peu de son ménage.
Appareil respiratoire. — Les lésions pulmonaires persistent
naturellement; mais la toux et l’expectoration ont diminué. La malade se sent mieux de ce côté. N'a plus eu d’hémoptysies. Elle à parfois encore des sueurs nocturnes.
Traitement suivi depuis la néphrectomie. — Reconstituants (méthylarsinate disodique). Aucun traitement vésicai.
ÉTAT DU REIN RESTANT
Rein unique non douloureux, non augmenté de volume à la palpation.
Analyse chimique de l'urine des vingt-quatre heures (D' HERBIER). Quantité. LS PE A OU Cr es Dénisiteua ME Per PONT 2 12000 Couleur n° 3 de l'échelle de Vogel.
téaction alcaline.
Dépôt assez considérable.
Urée . . . . . . . . (par litre et par 24 heures) 920 gr. 47 Chlonires st ss — — 6 gr. 15 PROSDIRIES EEE — 3 gr. 00 GUCOSC AMONT ER — 0 gr. 00 AIDUMMES AN OUR — — Ogr. 00 Examen histologique (D' Fairise). — Quelques globules de
pus. Nombreux leucocytes. Cellules vésicales. Pas de cylindres.
Nombreux cristaux d’oxalate de chaux et de phosphate ammoniaco-magnésien.
Inoculation négative (cobaye autopsié 7 semaines après l’inoculation, trois jours après une injection de tuberculine).
24 avril 1912. — L'opérée est en bonne santé. Nous la rencontrons parfois en ville.
Observation LV.
Tuberculose rénale droite (caverneuse). Induralion bacillaire des sommets. Néphrectomie lombaire. Guérison avec fistule. __ Revue 3 mois el 11 jours après l’opéralion : fistule réduite grâce à ? injections de pâte au bismuth. Amélioration des signes locaux et généraux. Lésions pulmonaires slationnaires. Inoculalion positive. Cicatrisalion de la fisltule au bout de 4 mois. — La guérison se maintient 14 mois après la néphrectomie. L'urine n'a plus été inoculée.
M2° Léonie M... , 37 ans, tisserande, entre au service de M. le Prof. agrégé André, le 30 janvier 1911.
Antécédents héréditaires et collatéraux. — Néant.
Antécédents personnels. — Pas de maladies de l'enfance. Réglée à l’âge de 11 ans, régulièrement, sans douleurs. Mariée à 18 ans. Mari mort d’une affection pulmonaire probablement bacillaire. Une fille bien portante, cinq ou six fausses couches. Trois autres enfants morts, l’un de méningite, un autre de broncho-pneumonie, le troisième d’une affection mal définie. Suites de couches toujours normales.
Erysipèle il y a dix ans environ.
Maladie actuelle. — Depuis un an environ, elle souffre d'une cystile rebelle pour laquelle elle a d’abord consulté un médecin qui lui a fait quelques instillations d'huile dans la vessie et lui a finalement conseillé d'aller consulter un spécialiste.
ÉTAT ACTUEL. — État général. — Température : 37°6; pouls : 88. Sueurs nocturnes: a un peu maigri et perdu ses forces depuis quelques mois. L'appétit est assez bien conservé.
Appareil respiratoire. — Hémoptysies l’année dernière. Signes d’induration bacillaire dans les sommets des deux poumons; inspiration rude, expiration soufflée.
Vessie. — Est obligée d’uriner environ toutes les demi-heures.
Mictions douloureuses. À constaté à deux ou trois reprises la présence de sang dans ses-urines.
Urines. — Très troubles, purulentes, formant un dépôt abondant.
Reins. — En palpant le rein droit, on constate la présence
d'une tumeur assez volumineuse qui donne la sensation de ballottement. Un peu de douleur à la pression de l'organe qui est, en outre, abaissé. L'autre rein n’est pas douloureux et ne paraît pas augmenté de volume.
Appareil génilal. — La malade présente des pertes blanches assez abondantes pendant et entre les règles.
Cysloscopie. — La capacité vésicale est relativement bonne puisqu'on peut injecter sans trop de souffrances 120 cmc. de liquide. À l'examen, la muqueuse vésicale est congestionnée. L'orifice urétéral gauche est normal. L'orifice urétéral droit est ulcéré, béant, cratériforme.
Le cathétérisme urétéral droit est impossible; la sonde bute à deux centimètres de l'orifice et ne peut pénétrer plus loin.
Par le cathélérisme urétéral gauche on recueille une urine claire qu'on envoie à l'analyse.
Analyse chimique de l'urine du rein qauche (D: Hertier).
Urée (DA Te) ARR PR 14 gr. 81
Chlorures SET NE Re TR RE 5 gr. 19
PROSPRA CS RENE PR 2 gr. 40
Abuminériees Te tit Oo EME traces
Glucose RE TE ET ter tu at 0 gr. 00 Examen histologique (Fairise). = Volumineux culot à la
centrifugation. Quelques rares globules purulents. Nombreuses cellules épithéliales pavimenteuses.
Inoculation au cobaye de l'urine totale, — Nettement positive.
Épreuve du bleu de méthylène. — Élimination assez bonne.
Conclusion. — Le rein droit est malade et comme le rein
gauche paraît fonctionner suffisamment, on décide la néphrectomie du rein droit.
On fait pendant quelques jours des injections d'huile goménolée.
13 février 1911. — INTERVENTION. — Néphreclomie lombaire droite. — Incision oblique habituelle assez longue en raison du volume du rein. Celui-ci est rapidement abordé. Il est volumineux, très congestionné par places et en d’autres points blanchâtres. Il est plutôt abaissé. Le pôle inférieur descend jusqu’à la partie supérieure de la fosse iliaque. Le rein est dénudé assez facilement sauf le sommet. Il faut à cet endroit placer deux pinces sur les adhérences qu'on sectionne. Au niveau du hile aussi la graisse est adhérente et assez difficile à disséquer.
On dénude l’uretère qui est très gros et induré. On cherche à le disséquer le plus bas possible. Mais pendant ces manœuvres il se rompt au-dessus du bassinet et un peu de pus grumeleux s'écoule du bassinet dans la plaie. On pince l’uretère et on protège par une compresse la plaie alentour de celui-ci. Puis on pince le pédicule rénal et on enlève le rein.
Ligature du pédicule avec deux gros catguts enchaînés. Ligature de l’uretère le plus bas possible; résection du bout supérieur après cautérisations au thermo-cautère de la surface de section.
La plaie est tamponnée avec deux mèches et on place deux drains dont l’un va jusque contre le bout de l’uretère. Fermeture très incomplète de la plaie. 5oo grammes de sérum.
Eramen de la pièce. — Rein gros et bosselé. À la coupe : trois cavernes dont la plus volumineuse au pôle supérieur.
SUITES OPÉRATOIRES. — 14 février, — Va bien. Un peu de température hier soir. On change le pansement imbibé de sérosité sanglante. Lavage à l’eau oxygénée.
15 février. — On enlève les mèches.
16 février. — Pansement et lavage par les drains Va bien. 22 février. — Tous ces derniers jours, il y avait de la sup-
puration par les drains et de la fièvre le soir. Actuellement, la température est redevenue normale.
26 février. — Va bien. Il y a toujours beaucoup de suppuration et un peu de fièvre tous les soirs.
A partir du 29, la température redevient et reste normale.
On met tous les jours dans le trajet qui est encore profond, une mèche de gaze à l’ectogan.
Quelques jours après, la malade commence à se lever. L'état général est bon.
22 mars, — Va bien. Il ne persiste qu'un trajet de 5 à 6 centimètres de profondeur dans lequel on met encore une mèche et qui suppure peu. La malade se lève toute la journée et commence à sortir. ;
On a recommencé les injections d'huile goménolée dans la vessie qui va mieux.
19 avril 1911. — La malade quitte le service. L'état général est bon. Quant à la vessie qui va mieux, elle continuera à la soigner chez elle.
La fistule lombaire a une profondeur de 7 centimètres. Avant le départ de l'opérée, nous y injectons de la pâte bismuthée de Beck et faisons prendre une radiographie (voir PI. radiogr. IT). Nous envoyons aussi les urines des vingt-quatre heures à l'analyse.
Analyse chimique de l'urine des vingt-quatre heures (Dr GARNMER). Ouantiérumen. EaemE 2r 0) 1.800 cmc.
Destin 1.011 Couleur jaune très pâle.
Aspect trouble.
Dépot assez abondant.
Réaction acide.
Urée : : . : . . : 8gr. 48 (par litre) 15 gr.26 (par 24 heures) Chlorures .. .::.., Ggr.55 11 gr. 79 — Phosphates. . . . 1 gr. 20 — 2 gr. 16 GIuCOSE M or 100 — Albumine . . . . Ogr. 80 — 1 gr. 40 — Examen histologique (Fairise). — Très nombreux globules
de pus en amas, cellules épithéliales blanches; hématies (rares).
La malade revient le 24 mai rg11 au service. Nous notons alors l’état suivant :
ÉTAT DE L'OPÉRÉE {rois mois onze jours après la néphrectomie.
Plaie opératoire. — N'est pas encore cicatrisée complètement. Il persiste une fistule de cinq centimètres de profondeur donnant issue à une sécrétion purulente peu abondante. Le médecin de la malade a fait le pansement tous les deux jours, en introduisant une mèche à l’ectogan dans le trajel.
