TRAJET FISTULEUX LOMBAIRE APRÈS NÉPHRECTOMIE

INJECTION A LA PATE BISMUTHÉE DE BECK Observation LV Radiographie par MM. GEORGE et HANRIOT — Réduction de %

Nous y injectons pour la deuxième fois de la pâle bismulhée.

Vessie. — L'état de la vessie s’est beaucoup amélioré depuis Pintervention.

Nombre des miclions. — Actuellement, la malade peut rester

‘trois heures sans uriner (avant l'intervention : mictions toutes les demi-heures). La nuit, elle urine en moyenne deux fois. Douleurs. — Presque nulles à la fin des mictions. Urines encore troubles, mais beaucoup moins qu'avant l’intervention.

Capacité vésicale. — 150 grammes (avant l’opération : 120 grammes).

Cystoscopie. — Vessie beaucoup moins congestionnée

qu'avant la néphrectomie. La région urétérale droite est encore ulcérée.

Quantité des urines des vingt-quatre heures : un litre et demi en moyenne.

Poids de l’opérée. — Elle a augmenté de 6 kilos depuis l'opération, dit-elle (avant : 58 kilos; actuellement : 64 kilos). ÉTAT GÉNÉRAL. — Les forces reviennent pelit à petit. Cepen-

dant la malade ne se sent pas encore tout à fait guérie. Elle n’a pas repris encore son travail.

Appareil respiratoire. — Ne tousse pas. Induration bacillaire des deux sommets, mais pas de râles. Léger emphysème. Traitement suivi depuis l'opération. — La malade continue à soigner sa vessie (huile goménolée).

ÉTAT DU REIN RESTANT

Rein unique non douloureux, non perceptible à la palpation.

Nous faisons promettre à la malade de nous écrire lorsque sa fistule sera fermée et de nous envoyer alors son urine des vingt-quatre heures.

Dès à présent, nous inoculons un échantillon de cette urine, recueilli aseptiquement, à un cobaye qui meurt tuberculeux 5 semaines plus tard. Donc : résultat positif.

Le 28 juin, nous recevons une lettre de la malade, nous disant qu’elle va bién, et que ses forces reviennent. La Jistule est cicatrisée.

13 avril 1912. — Lettre de l’opérée, qui va bien.

Observation LVI (.

Tuberculose rénale à forme pyonéphrotique. Néphrectomie lombaire droile. Guérison opératoire. — Nouvelles de l’opérée 14 mois après l'intervention : amélioration des symptômes vésicaux; urines encore douches. Etat général bon. Fonctionnement du rein restant suffisant. Inoculation au cobaye négalive.

M'e A....., 5o ans, sans profession, entre le 7 avril 1910, à la Pension Bon-Secours, pour des symptômes purement vésicaux.

Antécédents. — Elle a eu dans sa jeunesse une tumeur blanche du genou, guérie aujourd’hui mais avec subluxation du tibia en arrière, ce qui rend la marche très difficile. Elle est obligée de porter un appareil.

Maladie actuelle. — Depuis au moins dix ans, 5 malade, âgée de 30 ans, est atteinte de cystite tuberculeuse pour laquelle elle a essayé différents traitements, sans succès. Elle urine très fréquemment. Les urines sont troubles et parfois hématuriques. L'état général est assez bien conservé. Cependant la malade ne mange guère.

A son arrivée à la clinique, on commence par soigner la vessie à l’aide d’injections d'huile goménolée pendant une dizaine de jours. Il s'ensuit un peu d'amélioration.

On pratique alors une cystoscopie qui révèle les lésions d’une cystite tuberculeuse.

Les 20 et 24 avril, on cathélérise les deux uretères, et on recueille séparément les urines qui sont examinées au microscope et analysées.

Analyse chimique des urines (Professeur agrégé ROBERT).

URINE URINE du rein droit da rein gauche Couleur ne 1 de l'échelle de Vogel. ue > de l'échelle de Vogel Réaction légèrement alcaline acide

1. Nous classons cette observation après la place qu’elle devrait occuper si nous suivions l'ordre chronologique ; les renseignements sur les suites éloignées nous sont parvenus tardivement.

URINE | URINE du rein droit du rein gauche Dépôt abondant, dépôt blanc constitué léger dépôt blanc à gros flocons, quelpar du pus. ques globules Urée de -(parnlitre) 0 gr. 98 (par litre 1 gr. 91 Phosphates. . — 0 gr. 10 6 hr. 03 Glucose . . . — 0 gr. 00 — 0 er. 00 Albumine. . . 2 gr. 00 0 gr. 60 Examen microscopique (Prof. Hoche). — Urine du rein gauche. — Beaucoup de cellules épithéliales; pas de globules de

pus. Globules rouges. Cylindres hyalins et granuleux.

L'inoculation au cobaye n’est pas pratiquée. La nature tuberculeuse de l'affection semble évidente.

Conclusion. —Le rein gauche fonctionne bien, ne donne pas de pus; toutefois, il y a un peu d’albumine (due en partie aux globules rouges) et des cylindres.

Le rein droit suppure et présente un fonctionnement très défectueux.

On conclut à une tuberculose rénale droite avec cystite secondaire, et on décide l’ablation du rein droit.

2 mai 1910. — INTERVENTION. —Néphrectomie lombaire droite. — Incision oblique habituelle. Le rein est très adhérent. Périnéphrite très accentuée. On enlève le rein qui est transformé en une collection de poches purulentes. Il n'y à presque plus de substance rénale. En raison du degré avancé des lésions, on ne referme pour ainsi dire pas la plaie. On la rétrécit seulement par deux ou trois points aux angles. On draine avec deux gros drains, et on tamponne avec des mèches de gaze.

SUITES OPÉRATOIRES. — L'opération a été bien supportée. Les jours suivants, on fait des lavages de la plaie à l'eau oxygénée, et on change chaque jour les mèches. Au bout d’une dizaine de jours, on supprime les drains et on renouvelle chaque jour les mèches après lavage.

La cicatrisation se fait très lentement. il persiste longtemps une plaie large et profonde qui cependant prend assez vite bon aspect et bourgeonne.

L'état général se relève assez vite aussi. L'appétit devient meilleur.

Quelques jours après l'opération, on reprend les instillations d'huile goménolée, car la cystite persiste quoique un peu amé-

liorée. Mais les mictions restent encore fréquentes, douloureuses, avec parfois un peu de sang.

La malade commence à se lever une vingtaine de jours après l'opération.

12 juillet 1910. — Elle repart chez elle le 12 juillet. À ce moment, la plaie quoique bien rétrécie, n’est pas encore fermée. L'opérée doit aussi continuer à faire ses injections d'huile.

11 octobre 1910. — La malade est revue. A ce moment, la plaie opératoire est complètement cicatrisée. L'état général est très bon. Mais il persiste encore des signes de cystite avec amélioration néanmoins.

SUITES ÉLOIGNÉES

1° juillet 1911. — La malade répond à un questionnaire que M. le Prof. agrégé André veut bien lui adresser en notre nom, et envoie un flacon d’urines (14 mois après l'opération).

Cicatrice solide. — Cicatrisation en cinq mois.

Vessie. — L'état de la vessie ne s’est guère amélioré qu’au bout de quatre mois.

Nombre des mictions. — Actuellement : six fois par jour sept fois par nuit.

Douleurs vésicales. — Nulles, aussi bien pendant qu’en dehors des mictions.

Urines. — Louches. Ne contiennent pas de sang.

Quantité des urines des vingt-quatre heures. — Environ deux

litres en moyenne.

Poids. — Avant l’opération : 67 kilos. Actuellement : 71 kilos.

ÉTAT GÉNÉRAL bon. :

Organes génitaux. — Rien à signaler.

Poumons. — Ne tousse jamais.

Traitement suivi depuis l'opération. — Injections d'huile goménolée jusqu’à il y a deux mois.

Pas de maladies postérieures à la néphrectomie.

ÉTAT DU REIN RESTANT

Rein non douloureux.

Analyse chimique de l'urine des 24 heures (Docteur HERBIER). QUANTITÉ ASE CR RO ere Densité ados he IR ET" Couleur no 2 de l'échelle de Vogel.

Réaction acidule.

Urée . «+ « G6gr. 19 (par litre) 12 gr. 38 (par 24 heures) Chlorures . : =. Æçgr 25 — 8 gr. 05 — Phosphates. 0 gr. 95 — 1 gr. 09 = Albumine . 0 gr. 05 — 1 gr. 00 =.

Dépôt assez abondant (pus).

Examen histologique (D' Fairise). — Culot de centrifugation

volumineux. Pyocytes en abondance. Phosphates terreux amorphes. Quelques cellules épithéliales plates. Pas d’hématuries; pas de cylindres.

Inoculalion. — Un cobaye est inoculé le 3 juillet. Résultat négatif (cobaye sacrifié 6 semaines plus tard, et après injection de tuberculine).

Depuis cette époque, la malade a été perdue de vue.

Observation LVII.

Pyonéphrose luberculeuse gauche. Néphrotomie lombaire. Trois mois après, néphrectomie secondaire par voie lombaire (n. sous-capsulaire). Guérison. — Un an après la néphrectomie, nous recevons des nouvelles de l’opéré : amélioration de l’état vésical; état général excellent. Le rein restant fonctionne bien. Inoculation négative

MAR CAES , 45 ans, entre à la Pension Bon-Secours dans les premiers jours de février r911 pour une pyonéphrose gauche.

Antécédents. — Depuis plusieurs mois le malade est atteint de cyslite tuberculeuse. Les urines sont troubles, purulentes. On prescrit des injections d'huile goménolée. En outre, le malade présente depuis un certain temps de la fièvre tous les SOirs.

Il a fait à plusieurs reprises des menaces d’abcès périnéal avec gonflement durant quelques jours et disparaissant ensuite.

Janvier 1911. — Un gros abcès périnéal s’est déclaré. Il s’est ouvert spontanément par un petit pertuis.

19 janvier. — On incise largement l’abcès. On curette sa cavité, et on y bourre une mèche de gaze. Cet abcès guérit lentement, mais laisse à sa suite une petite fistule qui donne très peu de pus. L'état général laisse à désirer. La fièvre persiste le soir. Les urines restent troubles.

GraRee

7 février 1911. — Maladie actuelle. — Or est appelé auprès di: malade qui fait une pyonéphrose du côté gauche. Le rein est très gros, douloureux. Il y a de la fièvre. L'état général est mauvais. Séance tenante on fait une néphroltomie. Le rein, entouré d’une coque scléro-lipomateuse très épaisse, est incisé. Il en sort une abondante quantité de pus (environ un litre et demi): on met deux drains dans la poche, et on ne ferme que partiellement la paroi. Après cette intervention, une amélioration rapide se produit. La fièvre tombe, et la température reste normale. L'appétit revient peu à peu. L'état général se remonte. La suppuration, d’abord abondante, diminue peu à peu, et on raccoureit progressivement les drains.

Au bout de trois mois, il ne reste qu’une petite plaie fistuleuse donnant peu de sécrétion. L'état général est devenu excellent. L'appétit est revenu. À ce moment se pose la question de la néphrectomie secondaire, le rein fistuleux n'ayant plus aucune valeur où à peu près et continuant à suppurer. On fait faire une analyse d'urine qui se montre excellente; l'épreuve du bleu de méthylène est très satisfaisante. Le bleu est éliminé dès la première heure et d’une façon normale pendant vingtquatre heures. Donc l’autre rein est bon. La néphrectomie est décidée.

vtr mai 1911. — DEUXIÈME INTERVENTION. — Néphrectomie lombaire gauche (néphrectomie secondaire sous-capsulaire). — On réincise sur l’ancienne cicatrice. Tous les plans sont confondus et adhérents, et on éprouve de grandes difficultés pour les séparer.

On arrive sur la graisse périrénale extrèmement épaissie et adhérente, qu'il est impossible de séparer du rein. On reconnaît qu'on ne peut faire la néphrectomie extra-capsulaire. On fend donc toute la coque scléro-graisseuse jusqu'au rein qu'on énuclée par néphrectomie sous-capsulaire. On met des pinces sur le hile. Le rein étant enlevé, on arrive après coup à dégager l'uretère qu'on lie et qu'on sectionne au thermo-cautère, en caulérisant bien sa cavité. On dégage le pédicule au-dessous des pinces et on lie au catgut les vaisseaux en réséquant ensuite tout ce qui avait été pris dans les pinces : bassinet et fragments du tissu rénal.

Pour terminer, on extirpe le plus possible de la capsule

scléro-graisseuse qui entourait le rein, La plaie est alors bien nette. On y met deux gros drains, et on y tasse deux mèches de gaze. On ne ferme que très partiellement : trois à quatre points en bas et un en haut (catgut pour les muscles, crins pour la peau).

* Examen de la pièce. — Le rein enlevé ne paraît guère augmenté de volume. Mais il a tout à fait perdu l'aspect d’un rein normal. On n’y reconnaît plus trace de substance rénale. Il est constitué uniquement par une série de cavernes à peu près affaissées, mais donnant encore un peu de pus grumeleux.

SUITES OPÉRATOIRES normales.

On change les mèches au bout de quarante-huit heures: chaque jour on fait le pansement avec lavage à l’eau oxygénée et on met dans la plaie une mèche de gaze à l’ectogan. Les premiers jours, le suintement séro-sanguinolent est abondant, puis il diminue rapidement et devient séreux. Il n’y eut pas de fièvre et l’état général redevint rapidement bon.

Très vite la plaie se rétrécit. Les sutures sont enlevées le dixième jour ainsi que les drains. La partie suturée a bien tenu. On fait tous les jours le pansement avec lavage à l’eau oxygénée, et on met dans la plaie une mèche de gaze à l’ectogan. Celle-ci se rétrécit avec une grande rapidité. L'état général a toujours été excellent. Le quinzième jour, le malade commence à se lever. Les urines, dès les premiers jours, sont beaucoup moins troubles. Leur quantité est normale. Elles continuent peu à peu à s'éclaircir et, vers le dix-huitième jour, elles sont presque complètement claires, faisant à peine un léger nuage. La fistule périnéale s’est aussi complètement cicatrisée vers le quinzième jour.

2 juin 1911. — Repart chez lui en bonne voie de guérison.

Depuis cette date, nous n’avons plus de nouvelles précises du malade. Son médecin écrivait dernièrement à M. le Prof. agrégé André qu'il se portait bien, mais sans ajouter de détails.

Octobre 1911, — Nous avons appris depuis que ce malade se portait bien au point de vue général et local. Cicatrisation complète en 2 mois de la plaie lombaire.

M. André a l’occasion de revoir le malade dans le courant de janvier 1912; il présente un excellent état général. L'état de la vessie s’est notablement amélioré.

13 avril 1912. — Nous recevons une lettre du malade qui répond à un questionnaire que nous lui avons adressé. IT envoie

de plus un flacon d'urine.

Erar AoTUEz de l’opéré (1 an après la néphrectomie) :

Cicatrice. — Solide; cicatrisation définitive au bout de 2 mois.

Vessie. — L'état de la vessie s’est amélioré assez rapidement

après l'opération.

Nombre des mictions. — Le malade peut rester environ une heure et demie, parfois deux heures sans uriner.

Les douleurs des mictions ont complètement disparu, environ 2 mois après la néphrectomie.

Les urines sont devenues complètement claires (au bout de 6 mois après la néphrectomie).

Quantité des urines des 24 heures : 1.500 centimètres cubes.

Poids de l’opéré. — Gain de 8 kilos depuis l'opération.

Erar cénéraL excellent; appétit normal.

Poumons. — Le malade ne tousse pas, ne crache pas.

Traitement suivi après l’opération. — Injections d'huile goménolée d’une façon intermittente.

ErarT DU REIN RESTANT. — Le malade ne souffre jamais de ce rein.

Analyse chimique des urines des 2% heures (D° HERBIER).

Quantité SPP EN ENRRPR ER E E 1.500 cmc Couleur . SOLE TER, PATES ER PR n° 3 de l'échelle de Vogel Urée . 21 ge. 55 (par litre) 32 gr. 32 (par 24 heures) Chlorures : . 7 gr. — 40 gr. 5 — Phosphates . . . . 4 EX | — 2 gr. 55 —

GHOST RE 0 gr. — 0 gr. —

Albumine . . . . . O0 gr. 15 — 0 gr. 222 —

Examen histologique (D' Fairise). — Quelques très rares glo-

bules blancs.

Inoculation au cobaye (D' Thiry). — Résultat négatif (ani-

mal sacrifié 2 mois et demi après l’inoculation).

(res

Observation LVIII ('

Pyonéphrose luberculeuse droite avec cystite de même nature, irès intense et très douloureuse. Le rein gauche ne fonctionnant pas, on pratique une néphrostomie droite, à la suite de laquelle l'urine en totalité s'écoule par la fistule lombaire. À la suite de cette « exclusion vésicale » (non intentionnelle), les douleurs ont disparu complètement. — Port d'un appareil collecteur d'urines. — Bon état général et local 20 mois après la néphrostomie.

M'® Marguerite A... , 19 ans, Couturière, se présente, le 27 Janvier 1910, à la consultation externe des maladies des voies urinaires pour des phénomènes de cystite et des douleurs dans le rein droit.

Antécédents familiaux. — Nuls au point de vue bacillaire. Une tante et un cousin de cette jeune fille sont atteints de becde-lièvre.

Antécédents personnels. — La malade est née elle-même avec un bec-de-lièvre compliqué de la lèvre supérieure droite, intéressant les parties molles et le squelette. Quatre opérations ont été effectuées dans son enfance pour remédier à cette malformation.

Rougeole à 10 ans.

A l’âge de 1? ans, la malade a présenté pour la première fois des symptômes de cystite : douleurs à la miction, pollakiurie, légère pyurie; elle se rappelle en outre avoir eu à cette époque de fréquentes hématuries et avoir éprouvé des douleurs dans les deux régions lombaires.

Un an environ après l'apparition de ces signes, les urines sont devenues très purulentes, formant un dépôt abondant.

Tous ces symptômes ne firent que s’aggraver jusque vers l’âge de 15 ans. À aucun moment,la jeune malade ne consulta un médecin; elle ne suivit jamais aucun traitement.

(1) Cette observation a déjà été publiée dans un article récent du Journal d'Urologie. Voy : A. BœckEL. — De l'exclusion de la vessie dans la tuberculose réno-vésicale. Journal d'Urologie, 15 mars 1912, p. 349 (obs. D). La planche radiographique III est inédite.

nr

Puis survint une {rêve d'un an, pendant laquelle l'état général et local de la malade alla en s’améliorant : les souffrances diminuèrent sans cesser complètement; les urines devinrent beaucoup moins troubles; les hématuries cessèrent.

Il ya 3 ans, Les symptômes de cystite apparurent à nouveau, plus intenses que jamais, accompagnés d’hématuries surtout terminales, parfois totales. De plus, MESA Le éprouva à plusieurs reprises de violentes douleurs dans le rein droil qui l’obligèrent souvent à s’aliter.

C’est pour ces troubles rénaux et vésicaux dont elle souffre, surtout depuis 3 ans, que la malade se décide enfin à venir consulter. Elle est admise dans le service de M. le Prof. agrégé André.

ETAT DE LA MALADE A SON ENTRÉE AU SERVICE. — Jeune fille affaiblie et amaigrie, surtout depuis 2 à 3 mois; incapable de travailler. Perte complète de l'appétit.

Symptômes vésicaux. — Pollakiurie intense : les mictions ont lieu à peu près toutes les cinq minutes; elles sont très douloureuses; la malade souffre presque continuellement de sa vessie.

Les urines sont très troubles, purulentes, et forment un dépôt abondant lorsqu'on les laisse reposer.

Elles contiennent souvent du sang.

Reins. — La région lombaire gauche est actuellement indolore, le rein de ce côté n'est pas perceptible à la palpation.

Le rein droit, au contraire, est douloureux, neltement augmenté de volume, peu mobile.

Depuis 3 mois les douleurs sont particulièrement vives et surviennent par crises.

Cystoscopie. — La vessie étant très intolérante, la cystoscopie n'est possible qu'au bout de quelques jours, pendant lesquels on fait des injections intra-vésicales d'huile goménolée à 10 P. 100.

L'examen, pénible pour la malade, est des plus difficiles à pratiquer en raison de Ja faible capacité de la vessie.

La muqueuse vésicale apparaît très enflammée, principalement au niveau du méat urétéral droit autour duquel on aperçoit des ulcérations d’aspect tuberculeux et des placards congestionnés et recouverts de pus. dt.

= Gore

Le cathétérisme uréléral est impossible à gauche; la sonde s'engage bien dans l’orifice de ce côté, mais elle est arrêtée après avoir parcouru un centimètre et demi environ.

Par le cathétérisme de l’uretère droit, on retire une urine purulente qui est envoyée à l'analyse et inoculée à un cobaye.

Le diagnostic, même avant la réponse du laboratoire de bacphrose. On se décide à pratiquer une néphrostomie.

Analyse chimique de l'urine du rein droit (D' HERBIER).

DER Er CP Me ne etes LUI

COUCOU RE EN nt de T'échelle.de Vogel RÉSCAON TAN oc nr tte Tran nu A 0Ide DCR Se LR ER en LI. 00 91: (all litré) AODOUT CS M I eee eee CNE D 2 — PDOSDD AS TES DEEE EE ME rentes 1 gr. 2 — AIDUMINER ER DM ROM Ce Ce ASC DUCLO RES ER A le 0 gr. —

Les urines totales des 24 heures sont également analysées. Elles sont peu abondantes (900 à 1.100 c. c. suivant les jours). L'analyse est presque identique à celle de l’urine du rein droit, pratiquée quelques jours auparavant.

Examen histologique de l'urine du rein droit (Prof. Hoche). — Globules de pus, beaucoup de cellules épithéliales, quelques cristaux d’oxalate.

Inoculation (D' Thiry). — Un cobaye inoculé le 5 février avec l'urine du rein droit crève le 16 mars 1910; on trouve à l’autopsie une tuberculose expérimentale typique.

Le diagnostic, même avant la réponse du laboratoire de bactériologie, s’imposait : {tuberculose rénale droite avec cystite de même nature.

Le cathétérisme de l’uretère gauche fut tenté à plusieurs reprises dans la suite, toujours sans succès; chaque fois la sonde butait à un centimètre et demi du méat urétéral.

Trois divisions des urines, pratiquées successivement à quelques jours d'intervalle, confirmèrent les données du cathétérisme : jamais une seule goutte d'urine ne put être obtenue du côté gauche.

Le rein gauche était donc ou bien inexistant ou bien fonctionnellement supprimé. Dans ces conditions, on ne pouvait songer à pratiquer la néphrectomie du rein droit. On se contenta pendant un premier séjour de deux semaines que fit la malade à

l'hôpital, d’instituer un traitement palliatif de la cystite (injections intra-vésicales d'huile gaïacolée-iodoformée).

Ce traitement fut continué à domicile sans donner un résultat bien appréciable.

Dans les premiers jours de mars 1910, la malade est de nouveau admise au service.

Erar AcTUEL (15 mars 1910). — La cystite est toujours aussi intense : miclions alrocement douloureuses toutes les 5 minutes.

De plus, la température s'élève tous les soirs, et les douleurs du rein droil augmentent.

Une nouvelle analyse. d’urines (urines totales et urines du rein droit, le gauche continuant à ne pas fonctionner) confirme les précédentes. Les urines sont devenues beaucoup plus purulentes encore, surtout à certains moments.

Il est évident que le rein droit est converti en une pyonéphrose. On se décide à pratiquer une néphroslomie.

OPÉRATION. — Cette intervention est effectuée sans incidents par M. le Prof. agrégé André, le 30 mars 1910.

Après avoir incisé les divers plans de la région lombaire, on tombe sur un rein volumineux et bosselé qui est incisé; on constate alors la présence d’une rétention assez forte d’urine purulente au niveau du bassinet, dans lequel on introduit un gros drain. La plaie est suturée partiellement, les muscles au catgut, la peau aux crins. On adapte au drain un long tube qui conduit l’urine dans un bocal placé sous le lit, pour éviter que la malade soit trop mouillée par l’urine.

SUITES OPÉRATOIRES, — Elles sont très favorables.

Aussitôt après l'intervention, la température tombe, et l’état général devient rapidement meilleur. Les douleurs rénales cessent; la quantité d'urine émise dans les 24 heures augmente (1.300 à 1.400 c. c. en moyenne).

La cicatrisation de la plaie se fait dans de bonnes conditions. Les sutures sont enlevées le dixième jour, l’opérée se lève le vingtième.

Le fait le plus notable de la période post-opératoire est le suivant

Dès le lendemain de la néphrostomie, et bien que l’uretère n'ait pas été lié, l'urine s'écoule EN TOTALITÉ par la plaie lombaire; la vessie ne contient plus une goutte de liquide. Le besoin

d'uriner n'existe plus, et très rapidement les douleurs vésicales atroces qu'éprouvait autrefois la malade, même en dehors des mictions, cèdent complètement du fait de la mise au repos de la vessie.

L'opérée quitte le service le 4 mai 1910. Son état général est assez bon: les forces et l'appétit reviennent progressivement; les urines restent néanmoins très purulentes.

Quelques jours avant son départ, on avait remplacé le drain par une grosse sonde de de Pezzer n° 28; cette sonde étant destinée à conduire l'urine du rein droit (représentant l'urine totale, nous l'avons vu) dans un appareil collecteur d'urine en caoutchouc.

Le port de son appareil n'incommode nullement la malade; jamais elle n’est mouillée; toutes les 3 à 4 heures, elle vide le réservoir qui est fixé au niveau de sa cuisse droite.

Dans la suite, l’opérée revient se montrer d’abord tous Îles dix jours, puis toutes les trois semaines environ. Chaque fois, on change la sonde de de Pezzer, par laquelle on pratique un lavage d’eau oxygénée étendue; chez elle, la malade suit le même traitement.

Les urines deviennent à la longue un peu moins troubles, sans jamais se clarifier complètement. Les lavages d’eau oxygénée étant trop douloureux, on les remplace par des lavages au sublimé faible.

L'exclusion de la vessie est complète; depuis son opération, la malade n’a plus jamais uriné par l'urètre.

Bon état général et local jusqu'en mars 1911, époque à laquelle l’opérée a engraissé de 9 kilogr. depuis l'intervention.

9% mars 1911. — La malade, venue pour faire changer sa sonde, attire l'attention sur une douleur qu’elle éprouve au niveau de la hanche droite.

A l'examen, on constate la présence d’un abcès froid ayant son point de départ au niveau du grand trochanter. L’articulation est indemne.

Cette affection nécessite 3 ponctions suivies d'injections modificatrices (huile iodoformée) à 10 jours d'intervalle pour arriver à la guérison.

Pendant le nouveau séjour que fait la malade au service pour

cette trochantérite (24 mars-10 avril 1911), elle nous dit tousser assez fréquemment et avoir parfois des sueurs nocturnes.

Une auscultation minutieuse nous fait constater l'existence d’une induration tuberculeuse du sommet gauche. Mais cette lésion ne semble pas évolutive; il n’y a pas de fièvre, on ne perçoit pas de craquements à l’auscultation.

Nous profitons également:de la présence de la malade à la clinique pour chercher à nous rendre compte de l’état actuel de ses deux reins.

L'urine du rein droit est analysée, examinée au microscope, inoculée au cobaye.

Analyse chimique (D' Hereier, 27 mars 1911).

Emissionydes 22 Ætheures Me Me OR 00 Densité 150 SRE EE 05 eee RO LO CCS COUICUL ?. RE ON Se 1e n° 3 de l'échelle de Vogel Urée . ..... . . 15 gr. 35 (par litre) 21 gr. 49 par (24 heures) Chlorures. . Le 46r5 — 2 gr. 1 — Phosphates D gr. — 7 gr. — Albumine 54 0er. 25 — 0 gr. 35 SUCRE PESTE 0 0 Examen au microscope (D' Fairise). — Cristaux d’oxalate de chaux, phosphates amorphes. Globules de pus peu abondants. Inoculation au cobaye (Boeckel). — Résultat positif (cobaye

sacrifié au bout de 2 mois et demi).

Le rein droit, bien que tuberculeux, possède donc un fonclionnement relativement bon.

Quant au rein gauche, il continue à ne pas émettre d’urine. Mais est-il absent congénitalement ou s'agit-il de la forme caséeuse massive avec oblitération de l’uretère?

Pour tâcher d'élucider ce point nous avons demandé à nos amis, les docteurs George et Hanriot, de bien vouloir faire une radiographie de la région rénale gauche de l’opérée (voir PI. radiogr. IT). Plusieurs épreuves, prises à différents jours d’intervalle, montrent très nettement et toujours au même endroit, c'est-à-dire au niveau de la douzième côte, trois taches sombres, arrondies, des dimensions d’une grosse noisette.

L'hypothèse d’un rein tuberculeux à forme caséeuse massive, avec par places des zones calcaires, crétifiées, arrêtant les rayons, est très admissible, sans qu’on puisse être absolument affirmatif à ce point de vue.

* PI. Radiogr. III

RÉGION LOMBAIRE GAUCHE DE LA MALADE de l'Observation LVIII

Radiographie par MM. GEORGE et HANRIOT — Réduction de %

MAR + quitte de nouveau le service le 10 avril 1911; elle continue à revenir à des intervalles variant entre 3 semaines et un mois.

A plusieurs reprises nous avons proposé à la malade un examen cystoscopique qui nous eût confirmé la cicatrisation probable de ses lésions tuberculeuses vésicales.

Malheureusement, elle n’a jamais voulu consentir à cet examen qui eût été fort intéressant.

La dernière fois que nous avons revu M'° A....., 20 mois après l'intervention (1* décembre 1911), son état général et local ne laissait rien à désirer; la vessie continuail à ne pas recevoir, el à ne pas émettre par conséquent, l'urine du rein droit qui s'échappait en totalité par la fistule lombaire (1).

Observation LVIII 2 (*)

Tuberculose rénale caverneuse droite. Néphreclomie lombaire. Réunion « per primam » de la plaie opératoire. Amélioration rapide des symptômes vésicaux. Excellent état général ?

mois après la néphrectomie.

NÉS 35 ans, institutrice, entre à la Pension Bon-Secours au commencement du mois d'août 1911.

Antécédents. — Depuis plusieurs mois, la malade présente des symptômes de cystite, et ses urines sont troubles.

A l'examen cystoscopique, la région urétérale droite est le siège d’un œdème bulleux assez prononcé.

Il n’y a pas d’inflammation notable du reste de la vessie.

Le cathétérisme de l’urelère droit ramène de l'urine purulente.

L'affection se présentant sous l'aspect d'une pyélonéphrite simple avec cystite, on fait d’abord une série de lavages du bassinet au nitrate d'argent, sans résultat appréciable.

(1) Depuis La publication de cette observation, nous avons souvent revu l’opérée en bonne santé.

(2) Ce cas représentant la cinquante-huitième néphrectomie pour tuberculose rénale de M. Axpké, nous lui donnons le numéro LVIIL bis et non LIX, l'observation LVIIT ayant trait à une néphrostomie.

On fait toutefois inoculer l'urine à un cobaye; le résultat de cette inoculation fut nettement positif (D° Thiry).

Il s’agissait donc de tuberculose rénale.

M. André pratique successivement le cathétérisme des 2? ureières, et les urines séparées sont soumises à l'analyse.

Analyse chimique des urines séparées (DT IERBIER).

URINE DU REIN DROIT URINE DU REIN GAUCHE Uréeheu 16 gr. 16 (par litre) 95 gr. 86 (par litre) Phosphates. . . 0 gr. 6 — 1 gr. 5 — GIUCOSE RANCE: 0 gr. — 0 gr.

Albumine. . . . 1 gr. — traces Examen histologique (D' Fairise). — L'urine du rein droit

contient du pus; celle du rein gauche n’en contient pas. Le rein gauche fonctionnant normalement et ne contenant pas de pus, on décide de faire la néphrectomie du rein droit tuber-

culeux.

29 août 1911. — INTERVENTION. — Néphreclomie lombaire droite. — Le rein est facilement décortiqué et enlevé après liga-

ture de l’uretère et du pédicule vasculaire au catgut. On draine avec un gros drain et une mèche; la paroi est suturée au catgut pour les muscles, aux crins pour la peau.

Examen de la pièce. — Le rein enlevé contenait plusieurs cavernes de volume moyen.

SUITES OPÉRATOIRES très favorables.

Apyrexie complète dès le troisième jour.

La mèche est enlevée après 48 heures et le drain quelques jours après.

Ablation des fils au huitième jour. Réunion par première intention. Le trajet du drain se ferme très vite. La quantité des urines est normale depuis le lendemain de l'opération.

La malade se lève le 15° jour et repart chez elle le 21° jour, complètement guérie. Elle continuera à faire chez elle des injections d'huile goménolée. La cystite s'améliore rapidement.

La malade est revue fin octobre r911. Grande amélioration de la cystite. Excellent état général.

Observation LIX

Tuberculose rénale caverneuse gauche. Néphrectomie lombaire. Suites opératoires très favorables. Réunion définitive de la plaie opératoire en 9 jours. Amélioration de l’état de la vessie. Bon état général.

Mie M....., 30 ans, entre à la Pension Bon-Secours fin octobre I9II.

Antécédents. — Il y a environ 2 ans, la malade a été prise de symptômes de cystite qui ont disparu assez rapidement par un traitement médical. Rechute passagère en octobre 1910. Mais, en avril 19171, la cystite a reparu et n'a plus cessé. Depuis le mois de juin, la malade a fréquemment de petites hématuries terminales. Dans ces derniers temps, elle a souffert davantage. Les traitements appliqués sont restés inefficaces.

Erar acTUEL. — Actuellement les mictions se font environ chaque deux heures, avec douleurs, et les urines sont troubles. La malade souffre parfois un peu, mais légèrement, du rein gauche.

Examen cystoscopique. — La capacité vésicale est d'environ 200 grammes. La moitié droite du bas-fond vésical est à peu près normale et ne présente pour ainsi dire pas de signes d’inflammation. Par contre, la moitié gauche est très rouge, très enflammée, avec des points exulcérés, et l'orifice urétéral gauche apparaît béant, cratériforme et ulcéré.

Cathétérisme des uretères. — À gauche, on retire une petite quantité d'urine très purulente et pauvre en principes chimiques; à droite, il sort de l'urine claire, et le rein droit fonctionne bien au point de vue chimique.

Analyse chimique (D' HERBIER).

URINE DU REIN DROIT URINE DU REIN GAUCHE Urée sens 22 gr. 26 (par litre) 7 gr. 27 (par litre) Albumine . . . traces présente Examen histologique (D' Fairise). — Urine droite non puru-

lente. Nombreux globules de pus dans l'urine gauche,

6 novembre 1911. — INTERVENTION. — Néphrectomie lombaire gauche. — Incision oblique habituelle. On aborde rapidement le rein dont la moitié inférieure se décortique facilement, mais la moitié supérieure est assez adhérente L’uretère est gros et induré; il a le volume d’un crayon. On le dénude jusqu’à l'entrée du bassin où on le lie. On le coupe au thermo; la tranche est cautérisée. Le pédicule vasculaire est ensuite pincé et le rein enlevé. Le pédicule est lié au gros catgut. On draine avec 2 drains et une mèche. Suture de la paroi lombaire.

Examen de la pièce. — Le rein enlevé a un volume à peu près normal. Il est très altéré. Tout son pôle supérieur est transformé en une volumineuse caverne ouverte dans le bassinet. Plusieurs autres cavernes de moindre volume dans la substance rénale. Une d'elles s'ouvre dans le calice moyen.

Plusieurs tubercules en voie de ramollissement.

SUITES OPÉRATOIRES. — Normales. Apyrexie le troisième jour.

Quantité des urines oscillant entre g00 c. c. et 1.200 ce. c. les premiers jours après l'opération. Plus abondantes dans la suite.

9 novembre. — On supprime la mèche, et on raccourcit un drain.

11 novembre. — On supprime l’un des drains.

13 novembre. — Suppression du deuxième drain.

15 novembre. — Ablation des fils. Réunion par première intention.

18 novembre. — Pansement. La plaie a très bon aspect.

20 novembre. — Le malade se lève.

25 novembre. — Complètement cicatrisée.

30 novembre. — L'opérée quitte la clinique bien guérie. Elle

continuera chez elle ses injections d'huile,

Observation LX

Tuberculose rénale ulcéro-caverneuse droite peu avancée. Néphrectomie lombaire. Suites opératoires favorables. Réunion « per primam » de la plaie opératoire.

Le jeune Georges F..….. , 13 ans, entre le 15 novembre TOTr à la Pension Bon-Secours.

Antécédents. — Depuis environ 6 semaines, le petit malade présente des signes de cystite, urines troubles, mictions fréquentes et douloureuses, et quelques hématuries terminales. Cette cystite étant survenue sans cause apparente, son médecin soupconne la tuberculose.

Erar ACTUEL. — Un examen cystoscopique montre des lésions de l'orifice urétéral droit qui est béant, ulcéré.

Toute la moitié droite du bas-fond vésicat est rouge, enflammée; la moitié gauche est normale ainsi que l’orifice urétéral gauche.

29 novembre. — On procède à l'examen des reins par le cathélérisme uréléral bilatéral, et on envoie les urines séparées à

l'analyse.

Analyse chimique (Prof. agr. ROBERT).

URINE DU REIN DROIT URINE DU REIN GAUCHE Uréeæ se: 8 or. 96 (par litre) 21 gr. 19 (par litre) Chlorures . , 2 gr. 5 — 6 gr. 25 — Phosphates , . . Ogr.15 — Agr. 52 — Albumine. , . Ogr. 80 — Ogr.28 — Examen microscopique (Prof. Hoche). — Pus dans l'urine

du rein droit, pas de pus du côté gauche.

On porte le diagnostic de tuberculose rénale droite, et on décide la néphrectomie.

7 décembre 1911. — INTERVENTION. — Néphrectomie lombaire droile. — Incision habituelle. Le rein est rapidement isolé, libéré. On sectionne l’uretère au thermo. Le pédicule vasculaire est pincé et coupé. Une artère qui se rendait directement au pôle supérieur du rein échappe à la pince et saigne; elle est reprise dans une autre pince. On fait les ligatures au catgut. Deux drains. Sutures des muscles et de la peau.

Examen de la pièce. — Le rein enlevé à un aspect presque normal, mais présente à sa surface, vers la partie moyenne de sa convexité, une agglomération de tubercules crus. Le bassinet présente des lésions assez importantes dans la moitié de son étendue. La muqueuse est recouverte de productions verruqueuses. On trouve aussi une petite caverne au niveau du calice moyen.

SUITES OPÉRATOIRES normales, apyrétiques. La quantité des urines revient très vite à la normale.

Les drains, après avoir été raccourcis chaque jour, sont supprimés le sixième jour. Les sutures sont enlevées le huitième jour. Réunion « per primam ».

Le malade commence à se lever le quinzième jour. Le trajet des drains étant cicatrisé, l’opéré repart chez lui (dix-huitième jour).

On a commencé depuis quelques jours une série d’instillations intra-vésicales d'huile goménolée. Le malade continuera chez lui le même trailement.

28 mai 1912. — Le jeune opéré va tout à fait bien (communication orale de son docteur).

Observation LXI

Tuberculose rénale droite peu avancée (une seule cavernule du volume d'un pois). L’infection bacillaire s’est greffée sur un rein mobile, néphropezié un an et demi auparavant. Néphrectomie lombaire droite. — Suiles opératoires très favorables. Réunion « per primam » de la plaie opératoire. Amélioration rapide de l’état de la vessie. Etat général et local excellent au bout de 6 mois.

M°° X..., en religion sœur A..., 43 ans, entre dans le service de M. André le 11 décembre 1911.

Antécédents. — 11 y a environ 7 ans que la malade souffre du rein droil el qu'elle sent ballotter cet organe devenu mobile. Par moments elle en souffrait au point d'être obligée de cesser tout service et de se coucher dans l'après-midi. Cet état dura jusqu'à ces derniers temps.

En mars 1910, la malade subit une néphropexie, mais les douleurs ne furent pas calmées et persistèrent à peu près telles qu'elles étaient auparavant. Du reste le rein restait fortement abaïissé et assez mobile.

En 1911, les urines, qui n'avaient pas été observées jusque-là, devinrent troubles, et des phénomènes de cyslite se manifestèrent au début de l’année.

À noter que la malade aurait eu vers cette époque une hémop-

En

tysie et qu'on aurait trouvé une lésion au poumon gauche. Depuis, elle n'a cependant plus rien ressenti de ce côté.

Les urines étant devenues de plus en plus troubles, et la cystite augmentant, la malade vient se faire examiner.

ErarT DE LA MALADE (1° septembre 1911). — On constate que le rein droit est gros, abaissé et douloureux à la pression.

Au cysloscope, la vessie ne présente que des lésions de cystite banale.

Le cathétérisme de l’uretère droit montre que le rein ne se vide pas parfaitement. Il y a une petite rétention d'urine trouble contenant du pus. |

Analyse chomique (D' HErBIER).

URINE DES 24 HEURES URINE DU REIN DROIT DÉANCITE RER EE CL RAS 4.600 €. c.

DÉS Ar PER 1.010 COCO ER CT S de l'échelle de Vogel REA CHOD ER ET re Ne Ne acide Au microscope . . . . . . . . . . présence de pus globules de pus assez nombreux Urée (parte 12 gr. 93 6 gr. 46 OT DAT 21 NenreS 20 gr. 68 PR ee par litre. : 0 gr. 21 RÉCRESTE par 24 heures . 0 gr. 33 EN litre. 2 gr. 4 2 or.

| ‘| par 24 heures . 3 gr. 84 Phosphates ; { par litre. 1 gr. 1 0 gr. 5 tt par 24 heures. » - NID ONE 2 Eole Creed LAURE 0 AUDUOIIÉ RER e faible quantité fable quantité

Pendant un certain temps, on fait, d’ailleurs à des intervalles assez irréguliers, des cathétérismes urétéraux avec lavages du bassinet au nitrate d'argent. 11 en résulte chaque fois une amélioration manifeste. Après chaque série, les urines redeviennent plus claires et les douleurs rénales diminuent sans toutefois cesser complètement.

Mais cet état ne dure pas. Lorsqu'on cesse les lavages pendant quelque temps, les douleurs rénales reparaissent et les urines redeviennent troubles.

Dans ces conditions, étant donné que ce rein reste douloureux, que son urine n'a qu'une faible valeur, comme l'ont montré des analyses répétées, et comme, d’autre part, le rein gauche paraît

normal et donne de l'urine de bonne qualité (voy. plus loin analyses chimiques), on se décide à faire la néphrectomie du

rein droit.

Analyse chimique (Prof. agr. ROBERT).

URINE DU REIN DROIT URINE DU REIN GAUCHE ré APN 18 gr, 90 (par litre) 2 or. 05 (par litre) Chlorures Tgr. 50 — 2 gr. 10 (par litre) Phosphates . Agr. 50 — 0 gr. 14 — AIDUMIMNE Ogr.25 — 0 gr. 05 = GUESS 0 — 0 — Examen microscopique. — Présence de pus à droite, pas de pus à gauche.

13 décembre 1911. — INTERVENTION. — Néphreclomie lombaire droite. — Incision oblique habituelle. On arrive rapide-

ment sur le rein qui se laisse décortiquer et énucléer facilement,

sauf au niveau de son extrémité supérieure, où il est maintenu

par des adhérences résullant de la néphropexie faite antérieure-

ment. À ce niveau on est obligé de disséquer aux ciseaux. Le rein,

étant abaissé, est facilement libéré et attiré au dehors. On pince . et on coupe l’uretère assez bas; cet uretère paraît du reste sain;

son bout inférieur esl cautérisé. Les vaisseaux sont pincés et

coupés, et l'organe enlevé. On lie au catgut le pédicule et l’ure-

tère, et on suture les muscles au catgut, la peau aux crins. Gros

drain dans la plaie.

Examen de la pièce. — Le rein enlevé présente des cavités assez dilatées. La substance rénale paraît à l'œil nu peu altérée. Toutefois, dans le pôle inférieur, il existe, au voisinage du calice inférieur, une cavernule du volume d'un pois, d'aspect tuberculeux, creusée dans le tissu rénal et ne communiquant avec le calice inférieur que par un petit canal très étroit. Ce canalicule est enserré par un tissu induré, scléreux, presque calcilié. Pas de lésions de l’urelère, même pas au microscope. L’exament histologique confirme la nature tuberculeuse de la lésion que nous venons de signaler.

SUITES OPÉRATOIRES {rès favorables, apyrétiques; la quantité des urines revient très vite à l’état normal. ,

Le drain est retiré le quatrième jour: les fils sont enlevés le huitième. Réunion par première intention.

La malade se lève le treizième jour. A ce moment il ne reste

ES

à cicatriser que l’orifice du trajet du drain qui est définitivement fermé 3 jours plus tard.

Peu à peu l’opérée reprend ses forces. L'état général est du reste très bon. Les urines sont complètement claires vers le vingtième jour, après avoir pris un peu d'’urotropine, et, vers le 25° jour, la malade reprenait ses fonctions à l'hôpital. Nous avons pu nous assurer à plusieurs reprises, dans la suite, que son état de santé ne laissait rien à désirer.

Janvier 1912. — L'opérée augmente rapidement de poids et reprend ses forces. Au lieu d’être ubligée d’uriner toutes les 15 à 20 minutes, comme avant l'opération, les mictions sont normales, 4 par jour, o la nuit; elles sont indolores, et les urines tout à fait claires.

13 juin 1912. — Il y a exactement 6 mois que la malade a été opérée. Son était général ne laisse rien à désirer. Elle remplit ses fonctions sans aucune fatigue. Les urines sont claires; les mictions absolument normales.

Observation LXII

Pyonéphrose tuberculeuse gauche. Mauvais élat général. Cystyte intense rendant la cystoscopie impossible. Bonne élimination du bleu de méthylène. — Néphrotomie lombaire gauche. Néphrectomie secondaire sous-capsulaire un mois après. — Suiles opératoires favorables : relèvement considérable de l’élat général et amélioralion des symptômes vésicaux. Plaie opéraloire cicatrisée en ? mois.

Henri M... , 13 ans, entre dans le service de M. André le 8 novembre 1911 pour des symptômes vésicaux et rénaux.

Antécédents. — 1° Héréditaires : parents vivants, bien portants. Le malade est l’avant-dernier de 6 enfants; l’aîné est mort à 6 ans (?), les autres sont en bonne santé;

2° Personnels : bien portant jusqu’à il y a un an.

Maladie actuelle, — 11 y a un an environ, les mictions devinrent douloureuses et très fréquentes; pas d’hématuries. Ces

symptômes augmentèrent rapidement d'intensité. Douleurs vésicales même en dehors des mictions, surtout pendant la marche. Aucune douleur rénale. Amaigrissement progressif depuis quelques mois.

Le 9 octobre 1911, quelques gouttes de sang apparaissent à la fin des mictions.

Le malade est obligé de s’aliter au commencement de novembre, souffrant beaucoup de sa vessie et présentant un mauvais état général. Frissons le soir, suivis de sueurs; la température montre souvent à 39°.

Jusqu’à son entrée à l’hôpital, aucun traitement n’a été ins-

titué.

ErTar ACTUEL (8 novembre 1911). — Malade relativement peu

amaigri, mais pourtant très faible, pâleur des ligaments et des muqueuses. Température 39° à son arrivée.

Vessie. — Les mictions, très douloureuses, se répètent toutes les cinq minutes.

Les urines sont très purulentes et forment un dépôt abondant, qui ne se clarifie pas complètement par le repos.

Reins. — La palpation bimanuelle de la région lombaire gauche est très douloureuse, ce qui rend l'examen difficile; on arrive pourtant à sentir une tuméfaction profonde, mal limitée. Rien de semblable à droite.

= L'urètre est libre; mais la capacité vésicale étant fort réduite, il est impossible de pratiquer un examen cystoscopique.

Injections de sérum artificiel pendant plusieurs jours; de -

plus, instillations intra-vésicales d'huile goménolée.

On propose aux parents du petit malade une intervention en deux temps, néphrotomie d'abord, puis, si possible, néphectomie, en réservant complètement le pronostic.

Les urines des 24 heures sont analysées; le fonctionnement global est assez bon.

Le bleu de méthylène est bien éliminé.

2 décembre 1911. — PREMIÈRE INTERVENTION. — Néphrotomie lombaire gauche. — Après incision de la peau, on tombe immédiatement sur une surface rouge .violacée qui se déplace de haut en bas pendant la respiration et disparaît en haut sous la graisse. Cette surface est fluctuante, la collection intra-

ae

rénale étant séparée du doigt par une coque très mince. On évite tout décollement et on se contente d’inciser cette coque amincie : issue d’une centaine de grammes de pus verdâtre, crémeux, d’odeur fétide. Deux drains sont placés à l’intérieur de la poche.

SuiTEs opéÉRATOIRES. — Le lendemain de l'intervention, pansement : lavage à l’eau oxygénée par les drains. Quantité d'urine : 800 grammes. Injections de sérum pendant plusieurs jours.

Pansements quotidiens avec lavages dans les drains,; injections vésicales d'huile goménolée.

La température tombe au bout de quelques jours; plus de frissons ni de sueurs. Quantité d'urine oscillant entre 1.200 et 1.500 centimètres cubes.

On laisse un seul drain à demeure.

Le malade se lève au bout d’une quinzaine de jours; l'appétit revient: les forces redeviennent meilleures. Etat général assez satisfaisant. Une nouvelle analyse d’urines montre que l’élimination est suffisante.

3 janvier 1912. — DEUXIÈME INTERVENTION. — Néphrectomie lombaire gauche (n. secondaire el sous-capsulaire). — Incision suivant à peu près la cicatrice de l'opération antérieure. Auparavant on gratte à la curette le trajet du drain. Graisse périrénale adhérente obligeant à faire une néphrectomie sous-capsulaire. L'opération est assez pénible étant donné les adhérences. Après avoir enlevé le rein, on résèque le plus loin possible l’uretère, puis la capsule du rein d’abord laissée en place. On draine largement avec deux drains et plusieurs mèches.

Examen de la pièce. — Rein ayant deux fois le volume normal; grosses bosselures fluctuantes; plusieurs grosses cavernes à la coupe. Uretère notablement épaissi et rétréci à quelques centimètres au-dessous du bassinet.

On s'aperçoit que, lors de la première intervention, on n'avait ouvert qu’une seule des poches purulentes du rein.

SUITES OPÉRATOIRES. — On enlève les deux mèches le lendemain de l'opération.

Le premier jour, la quantité d’urine n’est pas moindre que les jours précédents.

Au bout de dix jours, on enlève les fils et les drains quelques jours plus tard. Lavages, chaque jour, à l’eau oxygénée.

On reprend, au bout de 15 jours, les instillations d'huile goménolée.

Pendant un certain temps encore, on introduit à chaque pansement une mèche à l’ectogan dans le trajet des drains.

L'état général après l'opération se maintient constamment bon.

Le 15° jour, le petit malade se lève, et la cicatrisation ,se poursuit dans de bonnes conditions.

11 quitte l'hôpital un mois après la néphrectomie. La plaie opératoire est réduite à une fistulette insignifiante qui ne donne que très peu de pus.

Excellent état général; le petit malade a gagné 8 kilogr. depuis son entrée à l'hôpital. L'état de la vessie s’est beaucoup amélioré. Cinq à six mictions par jour.

19 mai 1912. — Nous recevons une lettre du médecin du malade auquel nous avions demandé de ses nouvelles.

L'opéré présente un état général florissant. La plaie opératoire est cicatrisée depuis le commencement de mars, soit ? mois après la néphrectomie.

Les urines sont claires, abondantes; les mictions n’ont lieu que 3 ou 4 fois par jour et o à 2 fois la nuit.

En somme, résultat parfait.

Observation LXIII (Résumée)

Bacillose rénale caverneuse droite. Néphrectomie lombaire. Réunion « per primam » de la piaie opératoire. — Fièvre et mauvais état général pendant quelques jours, puis relèvement de l’état général et amélioration des symptômes vésicauæ.

M°*° Ch..., 43 ans, entre à la Pension Bon-Secours le 15 mars

Antécédents. — Depuis plusieurs mois, la malade se plaint de phénomènes de cystite survenus sans cause apparente : mictions fréquentes, douloureuses, pyurie assez abondante. Un trai-

tement médical n'ayant pas amélioré cet état, la malade vient se faire examiner.

La vessie est assez douloureuse à la distension; elle n’admet qu'une centaine de grammes. +

Quelques instillations d'huile goménolée amènent rapidement une amélioration marquée.

Examen. — Au cystoscope, le bas-fond vésical apparaît assez rouge, l'orifice urétéral droit est irrégulier et un peu ulcéré; le gauche paraît normal. À deux reprises on essaie le cathétérisme de l’uretère droit. Mais la sonde ne peut être poussée jusqu’au bassinet. Elle est arrêtée un peu avant et ne fournit pas d'urine, bien qu'on la laisse en place au moins une heure.

Le cathétérisme à gauche est facile et donne de l’urine de composition normale; pas de pus.

Diagnostic : tuberculose du rein droit.

23 mars 1912 : OPÉRATION. — Néphrectomie lombaire droite. — Cette opération est effectuée sans incidents; deux drains, une mèche dans la plaie opératoire.

Examen de la pièce. — Rein légèrement augmenté de volume, renfermant 5 volumineuses cavernes (pôle inférieur surtout malade).

Suiles opératoires. — Normales au début. Ablation de la mèche après 48 heures; les drains sont raccourcis progressivement et retirés définitivement au bout de 8 jours.

Les sutures sont enlevées le 9° jour : cicatrisalion par pre mière intention.

Le 12° jour, fièvre assez élevée; la température se maintient entre 38°5 et 39°5 pendant quelques jours, puis retombe pro gressivement à la normale.

La plaie ne s’est pas rouverte. La cause exacte de cette poussée de fièvre est demeurée inconnue.

Le 16 avril, l'opérée rentre chez elle, présentant un excellent état général. Cicatrice solide, urines presque claires, amélioration très notable de la cystite; les mictions n'ont plus lieu que toutes les trois ou quatre heures, et sans aucune douleur.

Dans le courant de mai 1912, M. André reçoit une lettre de l'opérée, qui annonce qu'elle continue à bien se porter.

Ge

Observation LXIV (Résumée)

Tuberculose rénale gauche (à forme caverneuse). Néphrectomie lombaire. Réunion par première intention de la plaie opératoire. On craint, pendant les quelques jours suivants, une généralisation luberculeuse. Mais l’état général se relève bientôt; la cystite persiste.

Me Th... 44 ans, entre à la Pension Bon-Secours le 15 mars

Antécédents. — Il y a environ 9 ans que la malade a commencé à souffrir de son rein gauche. Les douleurs se manifestaient sous forme de crises très violentes, survenant plusieurs fois par an et nécessitant parfois une piqûre de morphine. Elles s’accompagnaient de douleurs à la miction. Au début de la maladie, petite poussée de cystite passagère.

Les douleurs néphrétiques se sont ainsi répétées pendant une série d'années. Depuis un an elles paraissent avoir disparu. Bacillose pulmonaire fibreuse.

Depuis novembre 1911 sont survenus des symptômes de cystite qui ont été toujours en s’aggravant jusqu'à ce jour, malgré des injections d'huile goménolée, faites matin et soir. La malade urine chaque demi-heure, parfois même plus souvent. Fréquemment elle perd ses urines en marchant. Les mictions sont douloureuses. Il y a eu quelques hématuries terminales. Les urines sont assez fortement purulentes. La vessie est très sensible à la distension et intolérante : elle ne peut contenir que 50 à 60 grammes de liquide.

Examen. — Cystoscopie : Vessie enflammée, rouge. Muqueuse gonflée, œdémateuse dans le bas-fond.

Cathétérisme des uretères: À droite, orifice à peu près normal: cathétérisme facile, donnant de l'urine non purulente et de bonne qualité (analyses chimique et histologique), mais albumineuse.

À gauche, cathétérisme impossible: l’orifice est largement béant et ulcéré. La sonde pénètre de 3 centimètres, puis est arrêtée complètement.

Diagnostic : bacillose rénale gauche.

28 mars 1912 : OPÉRATION. — Néphrectomie lombaire gauche. — Aucun incident, sauf que le rein est assez difficile à libérer (adhérences assez fortes); l'uretère est très volumineux. Deux drains.

Suites opératoires. — Assez bonnes au début, sauf que la malade est très nerveuse et ne dort pas.

Cicatrisation par première intention.

Les suites sont décalquées sur celles de la malade précédente (obs. LXIID). Au 12° jour, température très élevée pendant 6 jours (jusqu’à 4o°3), qui tombe ensuite progressivement. Pendant ces quelques jours, on a craint une généralisation tuberculeuse : la malade ne mange pour ainsi dire rien, ne dort pas; de plus, elle a une diarrhée continuelle et s’affaiblit de plus en plus; la cicatrisation de la plaie est cependant achevée.

Elle repart chez elle dans un état très peu satisfaisant. La température est néanmoins revenue à la normale.

55 avril. — On a des nouvelles de la malade qui, contrairement à toute attente, va beaucoup mieux. Elle se lève depuis quelques jours et s'occupe de son ménage. La cystite est encore très intense.

ADDENDUM.

M. Anpré ayant pratiqué tout récemment 2 nouvelles néphrectomies pour tuberculose rénale (observations LXV et LXVI), sa statistique actuelle comporte donc 66 néphrectomies pour bacillose.

Nous ne pouvons tenir compte de ces deux observations au cours de notre travail, sauf pour le pourcentage de mortalité, les 2 opérés (2 hommes) ayant très bien guéri de l’intervention. Ils continuent tous deux à soigner leur cystite.