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sommeil (cystites rebelles de PAsTEAU”, cystites douloureuses de HARTMANN? et de Posner). Le malade souffre continuellement, même en dehors des mictions. Les douleurs, dues au contact de l’urine avec les ulcérations du col, augmentent dans la station verticale et pendant la marche. Après l’émission des dernières gouttes, survient une sensation de ténesme, un besoin d’uriner malgré que la vessie soit vide, phénomène attribuable à la contraction douloureuse du muscle vésical.

Le troisième signe capital de la cystite, la pyurie, ne nous retiendra pas. Les urines sont troubles, purulentes et demeurent acides, car le bacille de Koch ne décompose pas l’urine. |

La purulence des urines provient surtout du rein; aussi les urines présentent-elles tous les caractères de la pyurie rénale.

La rétention d'urine, surtout incomplète, est assez fréquente; les malades refusent instinctivement de vider leur vessie, pour éviter les contractions douloureuses « à vide » de cet organe. La rétention complète, plus rare, est due à un spasme sphinctérien intense au point d'empêcher toute exploration. Nous avons observé plusieurs fois ce phénomène chez des malades dont nous relatons les observations; les douleurs sont alors très vives, la vessie ne pouvant se distendre.

Au stade ultime, lorsque le muscle vésical est complètement détruit, les malades n’urinent plus que par

1. Pasreau. Les cystites rebelles. Rapport à la VII® session Ass. franc. Urol., Paris 1908.

2. Harrmanx. Des cystites douloureuses. Thèse de Paris, 1887.

ha regorgement. À cette période, l'incontinence vraie, assez rare, se rencontre aussi; elle est purement mécanique et due à la destruction partielle du col vésical par les ulcérations tuberculeuses. Les malades souffrent alors moins, car la vessie échappe à la mise en tension, qui est l’un des facteurs de souffrance.

L'étude que nous venons de faire de la tuberculose vésicale à pu paraître au lecteur un peu longue et en dehors du sujet de ce travail.

Cependant nous l'avons crue nécessaire; d’abord parce que presque tous les malades de notre statistique présentaient — souvent exclusivement — des symptômes vésicaux; de plus, ayant l'intention d'étudier en détail dans la [T° partie de notre travail l’état anatomique el fonctionnel de la vessie après la néphrectomie, il nous fallait un terme de comparaison pour mieux souligner l'influence si favorable de cette opération sur la régression des lésions et des symptômes VÉSICaux.

Si la vessie donne lieu à des signes cliniques nets, les symptômes rénaux sont eux beaucoup moins accusés, même à une période avancée.

La plupart du temps, ils se bornent à la polyurie, à la pyurie et à l’albuminurie (lalbumine provenant souvent du rein non tuberculeux).

Dans quelques cas, tel symptôme prend une importance particulière, mais bien rarement au point de pouvoir rentrer dans l’une des formes cliniques que certains auteurs ont décrites : forme de pyélonéphrite tuberculeuse (Mar1oN), forme hématurique

en

(TurFIER', ALBARRAN, LouMEAU, Pousson, PETIT et BezLey, etc.), forme douloureuse (Turrier, Lou- MEAU, etc.), forme néoplasique (MARION).

Seule la forme hématurique offre un intérêt particulier, parce que plusieurs chirurgiens ont observé des hématuries si abondantes, si: compromettantes pour l'existence, qu’ils ont été obligés d'opérer dans le seul but d'y mettre fin.

D'après SeckeR (in Lecueu, Traité chir. d'Urologie, p. 592), la tension artérielle serait abaissée au cours de la tuberculose rénale; Aprran° s’est élevé récemnient contre celle opinion.

Des symptômes objectifs nous ne dirons qu'une chose; c’est que, hormis dans certains cas particuliers, tels que les volumineuses pyonéphroses, ils n’ont souvent pas une grande valeur. Car, d’une part, le rein peut rester très longtemps malade sans augmenter de volume, ou tout au moins sans être perceptible à la palpation. D'autre part, se baser sur ce signe seul serait s’exposer à des méprises regrettables; nous allons voir, en effet, que souvent le rein hypertrophié correspond au rein non tuberculeux; d’où la nécessité de toujours étudier la valeur fonctionnelle des deux reins avant d'entreprendre une néphrectomie.

Évolution et pronostic de la tuberculose rénale abandonnée à elle-même.

La tuberculose rénale présente une évolution tou- Jours progressive, mais habituellement lente, surtout

1. TürFIER. Annales génilo-urinaires, juillet 189: . Apriax. Zeilschr. f. Urologie, 1910, p. 355-370.

à la période de début, lorsque le bacille de Koch est seul en jeu.

Desxos’', entre autres, dans plusieurs travaux, a bien montré que l'affection est souvent latente pendant des mois, parfois pendant des années. C’est même Ce qui constitue son danger, car lorsque les malades sont vus par le chirurgien, la maladie est, en général, très avancée.

Au début, l’état général reste pendant assez longtemps peu touché. Cependant les observations notent, en général, un léger degré d’amaigrissement; les malades perdent un peu leurs forces; l'appétit diminue légèrement.

Puis les troubles vésicaux du début, de légers deviennent intenses, sans que pour cela la santé générale du malade périclite. L’apyrexie est la règle.

L'affection peut présenter des temps d'arrêt, des trêves; c'est là un phénomène qui est commun à toutes les tuberculoses et qu'a signalé à nouveau Bruüxow” dans une récente publication.

Sous l'influence d’une médication appropriée, souvent spontanément, le mal paraît arrêté; les douleurs vésicales diminuent, disparaissent; l’état général se remonte. Le malade se croit guéri; son médecin l’entretient dans cette illusion... Combien plus cruels seront les réveils de la maladie qui fatalement surviendront au bout d'un temps variable, mais certain!

Lorsque survient la période des infections secon-

r. Desnos. Bullelin Médical, 1907, p. 71-75.

Desnos et Miner. Traité des maladies des voies urinaires, Doin, édit., 1909. >. Bruno. Bulletin Médical, 1911, n° 22.

ET pe

daires, le tableau clinique change rapidement; la marche de la maladie s'accélère.

Ces infections se réalisent parfois par voie sanvuine, mais beaucoup plus souvent les sondages, les manœuvres intra-vésicales apportent l'infection à la vessie; de là elle remonte facilement au rein par voie ascendante, urétérale.

Alors la fièvre fait son apparition, les forces disparaissent, l’amaigrissement fait des progrès. Le teint du malade est souvent jaunâtre, indice d’une infection profonde. Le rein est complètement détruit et transformé en une poche pyonéphrotique. L’appétit se perd. Le malade meurt d'infection, de consomption, de cachexie tuberculeuse, plus rarement d’urémie, d’anurie (HARRISON’", BEAVER?, GôRL°, MINET, LE Fur), comme nous en avons observé un exemple tout récemment dans le service de M. AxpRé; il s'agissait d'une femme envoyée par son médecin presque in extremis. Souvent des lésions bacillaires du poumon précipitent le dénouement fatal. Cependant les cas de mort subite tels que’ ceux rapportés par BARKER", ComBy*, PERRIN et ArNouLD® sont plutôt exceptionnels.

Desnos et Mixer assignent à la tuberculose rénale une durée moyenne de un à trois ans. Selon eux, la marche peut être précipitée par des lésions d’autres Fe On some surgical aspects of renal tuberculosis, The Lancet,

2. BEAvER. Primary tubercle of the kidney. The Lancet, 1889, p. 1313.