IsRAËL. Folia urologica, t. I, 1907-1908, p

SO rencontré dans les reins, au cours d'autopsies, des tubercules fibreux, cicatriciels, éteints, alors que cette découverte est si courante dans la tuberculose pulmonaire; « la caséose paraît être le terme nécessaire à l’évolution du tubercule rénal ».

Dans un article tout récent, le même auteur formule: « Et quand bien même on viendrait apporter demain un cas de tubercule cicatriciel du rein, le caractère plus qu’exceptionnel de cette lésion viendrait encore confirmer la règle que nous défendons. En outre, il resterait à prouver que ce tubercule fibreux avait donné lieu à la forme clinique que nous avons en vue (BERNARD ne considère que la forme ulcéro-caséeuse).

« En effet, on s’est demandé pourquoi le rein ne pourrait pas, comme le poumon, être le siège de tubercules fibreux. On pourrait répondre que c’est le cas de presque tous les parenchymes glandulaires, du foie en particulier. En outre, c’est mal poser la question; les tubercules fibreux cicatriciels du poumon répondent à des formes cliniques particulières, dites latentes ou abortives: jamais une forme ulcérocaséeuse, au niveau du poumon, n’a montré à l’autopsie de tubercules cicatriciels. De même la forme ulcéro-caséeuse, au niveau du rein, ne peut évoluer que vers la production de cavernes. » |

ALBARRAN n'a jamais rencontré de tubercule fibreux sur ses nombreuses pièces de néphrectomie.

WizpBorz® rapporte, dans une de ses dernières

1. BErvarp. Le traitement de la tuberculose rénale. Néphrectomie précoce ou tuberculine. Presse médicale, 8 juillet rotr. >. Wirosozz. Berliner klin. Wochenschrift, 1910, n° 26.

A7 re publications, qu'il a fait examiner histologiquement soixante à soixante-dix reins tuberculeux extirpés par lui; « sur aucune de ces pièces on ne trouva de tubercules cicatriciels ou en voie de cicatrisation; et pourtant toutes les portions de ces reins furent soigneusement examinées, même celles qui macroscopiquement paraissaient saines ».

Sur les soixante-quatre pièces de néphrectomie pour tuberculose de M. le Prof. agrégé Anpré, nulle part on ne trouve trace de tubercules fibreux.

M. Axpré nie, du reste, tout processus de guérison en dehors de celui qui aboutit à l’oblitération de l’uretère et au rein mastic.

A plusieurs reprises, dans des leçons faites à la Clinique des maladies des voies urinaires ou dans des communications à la Société de médecine de Nancy, notre Maître a exposé clairement sa manière de voir. |

« On ne trouve pas, dit-il, aux autopsies ou sur les reins enlevés chirurgicalement, de cavernes tuberculeuses cicatrisées, comme cela se voit pour le poumon et les autres organes. Le rein semble faire exception à ce point de vue.

« On dit encore que la tuberculose rénale au début peut guérir par le traitement médical.

« J’estime que c’est là un simple affirmation ne reposant sur aucune preuve. En effet, au début, les malades ne sont pour ainsi dire jamais vus par le chirurgien, même pas par leur médecin la plupart

1. Anpré. Soc. de méd. de Nancy, 13 avril 1910; in Revue Médicale de l'Est, 15 juin 1910.

RE du temps, car ne souffrant pas, rien n'attire l’attention sur leurs urines. Plus tard, quand ils ont du pus dans l’urine (polyurie trouble) et que l'affection peut être reconnue, elle n’est plus au début. À ce moment, à la phase miliaire ou nodulaire a succédé la phase caverneuse avec cavernes ouvertes dans le bassinet, pyélite tuberculeuse et urétérite. Il s’agit donc de lésions ouvertes qui ne quérissent plus si on appelle guérison la cicatrisation des lésions et la restitution ad integrum de l'organe. Celui-ci continue à se détruire plus ou moins vite ou lentement et peut alors se transformer peu à peu en une poche unique ou cloisonnée contenant du caséum tuberculeux, sans qu'il reste aucune parcelle de substance rénale normale. C’est une véritable néphrectomie spontanée. »

Pourquoi le rein échappe-t-il à cette loi de curabilité de la tuberculose habituelle à tous les organes? C'est peut-être, dit LEGUEU, « que toujours en activité, toujours en travail, il ne subit jamais ce repos fonctionnel qui est une condition de la guérison de la tuberculose dans un organe ».

Faut-il invoquer, en outre, une « hérédité rénale » rendant cet organe plus particulièrement vulnérable, comme le veulent CASTAIGNE et RATHERY ?

Il est indiscutable aussi que les reins sont les émonctoires de tous les poisons: ce sont des organes dépurateurs traversés constamment par des microbes éliminés, toutes circonstances défavorables à une guérison spontanée des lésions.

« On a affaire ici, dit CATHELIN', à un organe tout à fait spécial, glandulaire d’abord, hautement différencié ensuite et surtout producteur constant d'urine forcément infectée. C’est l'urine qui est la grande fautive, puisque c’est elle qui entretient, perpétue et dissémine les lésions qui par ailleurs ne demanderaient peut-être qu'à se cicatriser. » « Nous avons là, en effet, affaire à un organe tout spécial, constamment dans l’eau, et qui plus est, dans une eau souillée; on comprend donc très bien la difficulté pour les lésions de se cicatriser”. »

Ainsi beaucoup d'auteurs n’ont jamais observé la sclérose de guérison, et d’autres sont obligés de reconnaître que cette sclérose existait dans leurs cas sur une partie seulement du rein, alors qu'au voisinage immédiat de ces zones fibreuses se trouvaient des lésions en pleine évolution.

Outre les faits que nous venons de citer, nous signalerons encore ceux de MAGAIGNE et VANVERTS, de Pousson, d’Esror, enfin de DELBET lui-même, rapportés par Decger en 1905; les cas de GouirLoup et RariN et de GenouvizLe* (ces deux derniers sont cités déjà au chapitre d'anatomie pathologique) qui ne font que confirmer ce que nous avons avancé à savoir que, à côté de bandes de tissu scléreux persistent de place en place des follicules tuberculeux constituant de dangereux foyers.

1. CATHELIN. XV® session de l’Ass. franç. d’urologie, Paris, 1911, p. 538. >. CATHELIN. Gazette médicale de Paris, 8 mai 1912, p. 143. 3. Genouvicce. Paris chirurgical, 1910, p. 926.

tu —

LecÈnE ne dit-il pas à propos d’une pièce présentée par lui à la Société anatomique (en 1906) sous l'étiquette de tuberculose rénale à forme fibreuse sans caséification: « Cette forme... ne nous paraît pas être une forme de guérison; l’activité du processus tuberculeux est ici évidente, et rien ne permet de croire que les lésions tuberculeuses auraient été étouffées par la sclérose progressive du parenchyme rénal ».

THomas, à propos d’un cas personnel, a colligé quelques faits publiés de sclérose rénale d’origine tuberculeuse. Il s'agit là d’une variété de néphrite d'origine « vraisemblablement » tuberculeuse, donnant à peu près le tableau clinique de la néphrite interstitielle. Mais nous sommes loin d’un processus tuberculeux étouffé secondairement par la sclérose: et ces lésions non folliculaires n’ont rien à voir avec celles que nous étudions actuellement; elles ne constituent, du reste, nullement des formes de guérison. Les observations antérieures de Devic et Rieux et de MouLonGuET et COURTELLEMONT sont là pour le prouver.

M. le Professeur HocxE décrit en 1908 une « petite lésion que l’on rencontre au milieu des pyramides et que l’on désigne habituellement sous le nom de Jibrome miliaire du rein ». Et il émet l'hypothèse que peut-être certains de ces fibromes sont des tubercules en voie de cicatrisation. En tout cas il s’agit de pièces exceptionnelles, et M. Hocxe, avec qui nous nous

ee sommes souvent entretenu de cette question, ne se montre nullement affirmatif. Jamais, du reste, il n’a rencontré de rein entièrement sclérosé dans lequel le processus tuberculeux était complètement éteint.

Des cas de ce genre doivent être tout à fait exceptionnels s'ils existent. RariN (cité par DeLBet) et LoumEAU paraissent être les seuls chirurgiens qui aient observé (chacun dans un cas) cette transformation scléreuse fotale d'un rein primitivement atteint par l'infiltration ulcéro-caséeuse. Dans tous les autres cas le processus était partiel, en particulier dans un fait de Pousson, rapporté par Joner!, et dans un cas analogue communiqué par OPPENHEI- MER au Congrès d’urologie de Vienne (1911).

Donc: 1° la guérison par sclérose (ou par sclérolipomatose) est très rare au niveau du rein.

2° lorsquelle existe, elle est presque toujours incomplète, partielle.

3° dans les cas très exceptionnels où le processus est général, étendu à tout le tissu rénal, le rein est un rein atrophique, complètement détruit, fonctionnellement mort.

Ce sont ces faits qu'ALBARRAN à magistralement établis dès 1903°. « Lorsque », dit-il, « en exceptant les cas d’oblitération urétérale, on parle du processus de transformation caséeuse ou de transformation fibreuse d’une lésion rénale, on ne peut point dire qu’il y ait guérison de la tuberculose rénale; à