HazLé. Thèse de Paris

on tion de l’uretère ». Après lui, Guinon' et surtout Turrier ont donné de bonnes descriptions de la dégénérescence massive du rein, comme la dénomme ce dernier auteur. Pousson, Du PASQUIER, ALBARRAN, ISERMEYER*, GARNIER, SouLIGOUx, RAFIN, GALLAVARpIN et REBATTU, LEGUEU, BÉRARD, PATEL et d’autres en citent de nouvelles observations.

Les auteurs ne sont pas d'accord sur la fréquence de cette forme. HaLLé, sur cent trois pièces d’aulopsie, a rencontré seize fois l’oblitération urétérale totale. Mais ALBARRAN fait remarquer que cette proportion, établie d’après les pièces anatomiques, ne doit pas correspondre à la réalité clinique. Luimême, sur soixante pièces de néphrectomies, n’a vu qu'une fois l’uretère oblitéré. La statistique de P. DELBET, qui porte sur deux cent quarante-sept observations, montre huit fois la présence de ce type. Quant à Pousson, il n’a observé que deux cas de dégénérescence massive, mais sans oblitération urétérale. M. le Prof. Hocne, sur quatre mille autopsies, n’a rencontré que trois fois le rein mastic.

Il s’agit donc d’une forme relativement rare de tuberculose rénale.

Dans la statistique de M. Apr, elle ne se trouve pas une seule fois à l’état de pureté. Cependant, dans Tes observations IIT, IX, XXXIII, XLVII et XLIX, on note des zones où ce processus était partiellement réalisé. Dans l'observation XIX, il y avait deux bosselures contenant un liquide clair; deux ou trois autres

1. GUINON. Bulletins de la Soc. anat., juin 1887. 2. Isermeyer. Thèse de Kiel, 1902

2 8 = contenaient une substance ressemblant à du mastic; le reste du rein était formé de bosselures purulentes”.

La description de la tuberculose massive du rein, appelée encore tuberculose caséeuse fermée, dégénérescence massive du rein, rein mastic, est la suivante selon Turrier : « L’organe est représenté par une membrane mince, transparente, enfermant une masse solide, dense, exactement semblable à du mastic de vitrier, et je ne puis mieux comparer son aspect qu'à celui du contenu d’un gros kyste dermoïde. Cette masse informe est incomplètement divisée par de minces cloisons partant de la membrane d’enveloppe. Elle peut remplir le rein et le bassinet, et se prolonger dans l’uretère: dans tous les faits de ce genre que j'ai signalés et dans ceux que j'ai recueillis, ce conduit était le siège d’une oblitération complète ».

Le rein se présente sous deux types différents: l’un caractérisé par l'augmentation de volume de la glande, l’autre par son atrophie (GUINON, DELORE et ARNAUD); ses dimensions variant de la grosseur d'une tête d'enfant à celles d’une grosse noix. Dans le premier cas, il existe, en général, de nombreuses bosselures.

La substance analogue au mastic renfermée dans le rein est quelquefois adhérente au point qu'on est obligé de recourir à la curette pour l'enlever; dans les

1. Ajoutons que M. AnnRé a présenté en 1909 à la Société de Médecine de Nancy un rein mastic typique enlevé peu auparavant. Cependant la descriplion de cette pièce ne se retrouve dans aucune observation. Peut-être s'agit-il d’un cas dont, par exception, l'observation n’a pas été prise? Ou bien y a-t-il erreur quant à la description de la forme anatomo-pathologique dans l'une quelconque des soixante-quatre observations?

ge — formes avancées, on trouve des portions très dures, calcifiées. D’autres fois, molle et pâteuse, la substance caséeuse s'échappe à l’incision sans conserver la forme de son contenant.

Dans les formes extrêmes, la dégénérescence caséeuse est totale; dans les formes moins avancées, la masse caséeuse se trouve séparée à l’intérieur de plusieurs cavernes qui s'ouvrent dans la suite les unes dans les autres, par suite de la dégénérescence progressive des travées de tissu sain qui les isolaient.

Bien qu'à la plupart des autopsies ou quand on est amené à intervenir, on se trouve le plus souvent en présence de lésions très avancées, il est logique de penser que dans cette forme les lois d'évolution du tubercule sont les mêmes que dans les cas de tuberculose ouverte : nodule tuberculeux, tubercule cru, dégénérescence caséeuse. Petit à petit, et à l’abri de l'infection secondaire, le rein se détruit complètement, et il ne reste plus qu’une coque emprisonnant une substance uniforme. Parfois cette coque est. mince; dans d’autres cas, elle est formée d’une épaisse masse scléro-lipomateuse enveloppant la substance « 1nastiC ».

Les lésions de l’uretère sont fort importantes à considérer.

Tout d’abord, ce conduit, entouré de tissu scléreux ou scléro-lipomateux peut être fort difficile à trouver aussi bien sur le cadavre que sur l’opéré.

Tantôt l’uretère ne présente qu'une oblitération circonscrite, tantôt au contraire l’oblitération est complète dans toute la longueur du canal. Dans la

majorité des cas, elle est réalisée dès l’origine de l’uretère. Parfois, l'on trouve simplement des épaississements circonscrits de la paroi faisant saillie à l'intérieur de la lumière et réalisant ainsi l’oblitération. Habituellement ces épaississements sont multiples.

Dans tous ces cas l’oblitération est de nature cicatricielle, fibreuse. Dans d’autres, la lumière du conduit, perméable, est obstruée par un contenu mastic, analogue à la substance qui se trouve dans les loges rénales; ce magma caséeux peut représenter à lui seul l’agent d’oblitération (Moncany et DELAUNAY) ou se combiner aux modes précédents.

Enfin, dans certaines observations, il est dit que l'oblitération de l’uretère était incomplète. Ces cas correspondent en général à des reins très volumineux.

À quel moment se réalise l’oblitération urétérale? Est-elle primitive ou secondaire? Bien que cette question soit assez difficile à résoudre, il est probable que les deux mécanismes sont possibles. Marc, dans sa thèse, insiste surtout sur ce qu’il appelle la « tuberculose rénale fermée d'emblée », mais le mécanisime de l'oblitération secondaire par cicatrisation d’une ulcération bacillaire est aussi admissible.

Telle est la forme habituelle de la tuberculose rénale fermée.

Mais il en existe deux autres, moins communes, l'hydronéphrose et la pyonéphrose.

L'hydronéphrose tuberculeuse fermée est plus rare

1. Ainsi se trouve réalisée une erclusion rénale fermée, processus bien décrit par Gaver et Cavarzcon dans les Annales génito-urinaires de 1904.

SR OT que l’hydronéphrose ouverte, étudiée au Chapitre premier.

Signalée par TUFFIER, ALBARRAN, VILLARET, RAFIN, elle ne se distingue que difficilement d’une hydronéphrose fermée ordinaire. Le liquide est limpide, mais tuberculise le cobaye.

Pour VizLareT!, elle est due « à l’évolution fibreuse des lésions et constitue d'ordinaire un processus de guérison anatomique, les lésions caséeuses s'étant résorbées à la suite de l’oblitération de l’uretère; il n’en est cependant pas toujours ainsi et MM. BErnNARD et SALOMON ont montré qu'il pouvait s'agir là d’une infection tuberculeuse discrète associée à un obstacle urétéral ».

Krorss?, qui a relaté, il y a quelque temps, un nouveau cas de cette variété, admet, contrairement à Turrier, que l’hydronéphrose naît d’abord au niveau du rein, puis se propage à l’uretère qui se rétrécit et se ferme.

Un cas intéressant d’hydronéphrose fermée tuberculeuse partielle a été publié par Key°. Sur une pièce opératoire on voyait du côté droit deux uretères conduisant chacun à une poche; la poche inférieure était une hydronéphrose; la poche supérieure, correspondant au tiers supérieur du rein, était pyonéphrotique; les deux uretères étaient oblitérés.

L'hydronéphrose peut se transformer en pyonéphrose; mais cette dernière forme peut aussi être primitive.

A propos de l’hydronéphrose tuberculeuse fermée, nous ne saurions passer sous silencé quelques publi-