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De plus, la vessie est à l’abri de l’inoculation tuberculeuse ainsi que les organes génitaux.

Toutes ces conditions jointes à une évolution habituellement très torpide ont fait dire à bon nombre d'auteurs qu’il s'agissait là d’une forme de guérison de la tuberculose rénale; guérison anatomique accompagnée aussi de guérison clinique, les malades ne présentant ni pyurie, ni troubles vésicaux, et l’état général étant souvent peu atteint.

Or, examinons les faits de plus près, au point de vue anatomique surtout, puisque la partie clinique sera discutée ultérieurement.

Au point de vue purement local, on peut dire, si l'on veut, que le rein mastic arrivé au stade ultime de son dévelopement est un rein guéri en ce sens que le processus bacillaire y est arrêté dans son évolution”.

Mais à ce stade l'organe n'a plus aucune valeur fonctionnelle; c'est un organe détruit à tout jamais.

Comme dans la forme scléreuse, la guérison locale n'est obtenue qu’au prix de la mort du rein.

De plus, comme l’évolution de la forme massive est très lente, presque toujours elle a eu le temps de retentir sur l’autre rein et d'exercer une action très fâcheuse sur l'état général.

JonET (loc. cit.) et Marc (loc. cit.) ont bien mis ce fait en lumière.

Chez certains malades, « les lésions, véritables cau-

1. Lorsque le processus n'est que partiel, presque toujours on rencontre

Sur le même rein des éléments tuberculeux qui continuent à évoluer et à infecter l'organisme.

ses de la mort, étaient sous la dépendance de cette tuberculose » (Marc).

WiLpBorz a également insisté sur ce point dans son rapport au II Congrès allemand d’urologie. Lorsque chez un malade atteint de tuberculose massive on pratique la néphrectomie, l’état général s’améliore visiblement, preuve évidente que la présence du rein détruit exerçait une action défavorable sur l’état de santé du malade.

Le second rein sous l'influence de cette épine irritative, est presque toujours atteint de néphrite, et, comme le diagnostic de la forme massive n'est le plus souvent établi qu’à une époque tardive, cette néphrite a le temps d'arriver à un degré très avancé. On se trouve alors en présence d’un malade présentant tous les signes d’une néphrite chronique d’origine « inconnue », et les malades meurent souvent avec des symptômes d’urémie, comme dans le cas de GALLAVARDIN et Reparru!, où ce fut une surprise d’autopsie que de trouver un rein présentant des lésions types de la tuberculose fermée; un cas analogue a été relaté par Brer et MazEL*.

P. Dezger (loc. cit.) a fait remarquer aussi que « alors que dans l’ensemble des faits on ne rencontre l'infection tuberculeuse du deuxième rein que dans 30 p. 100 des cas (il faut noter que la plupart sont des protocoles d’autopsie), dans les cas d’oblitération de l'uretère sept fois sur huit le deuxième rein est atteint

1. GazLavarnin et Resarru. Lyon médical, 27 juin 1909. >. Brer et Mazec. Société méd. des Hôpitaux de Lyon, 16 novembre 1909.

et en retard sur le premier, c’est-à-dire secondairement. »

De plus, tant que le foyer tuberculeux reste virulent, c’est-à-dire pendant très longtemps étant donnée la lenteur de la guérison locale, le bacille de Koch peut se répandre par voie circulatoire et former des foyers secondaires dans n'importe quelle région de l’organisme.

Les mêmes considérations s'appliquent aussi aux deux autres variétés de tuberculose fermée, l’hydronéphrose et surtout la pyonéphrose.

ZUCKERKANDL, à propos de la pyonéphrose fermée, insiste sur la possibilité de l’éclatement de la poche lorsqu'elle est peu épaisse et l’inoculation secondaire du tissu périrénal ainsi que sur le danger qui menace constamment le second rein au cas où l’on n’intervient pas.

PASTEAU a protesté récemment à la Société des Chirurgiens de Paris contre l'opinion de Le Fur, qui admet la synonymie des deux termes : « tuberculose rénale fermée » et « tuberculose rénale guérie ». D'abord, dit-il, on peut observer parfois une reprise de l'évolution tuberculeuse dans ces poches fermées par oblitération de l’uretère. Puis il rappelle deux cas de Kapsammer dont l’un suivi d'évolution fatale, qui prouvent jusqu'à l'évidence à quel point le mot de « guérison » est impropre.

Si, après cette étude anatomique, nous jetons un coup d'œil d'ensemble sur tous les modes de guérison

ton — spontanée que l’on a invoqués, nous arrivons à la conclusion suivante. |

La transformation crétacée et le ramollissement des cavernes avec évacuation complète du contenu caséeux sont très rares, insuffisamment prouvées, accompagnées en tout cas d'infiltration du tissu voisin.

La transformation scléreuse, trop exceptionnellement complète pour qu'on puisse en tenir compte, et la tuberculose massive avec oblitération de l’uretère, peu fréquente, constituent les deux seules formes de guérison anatomique de la bacillose rénale.

Cette guérison, tout aléatoire et précaire, est purement locale. Elle aboutit, du reste, à la destruction complète du rein, c’est-à-dire au même résultat qu'une néphrectomie.

Mais cette « auto-néphrectomie » qui ne peut nullement être escomptée à l’avance est très rare et ne se réalise qu'à la suite d’une longue évolution morbide échelonnée de souffrances et de dangers.

On le voit donc, la guérison spontanée de la tuberculose rénale pratiquement n'existe pas.

Faits cliniques

Les faits cliniques qu'ont invoqués les partisans de la curabilité spontanée de cette affection sont-ils plus convaincants? Il n’en est rien.

En effet, « les observations recueillies et publiées de tuberculose rénale guérie médicalement sont en

général des observations mal prises ou suivies pendant un temps insuffisant et sans contrôle histologique ou bactériologique” ».

Bien plus, on connaît aujourd'hui un assez grand nombre de cas cités'autrefois à l'appui de la possibilité de la guérison, qui se sont terminés par une « récidive » au bout d’un temps variable, preuve évidente que le mal n'était pas éteint.

Et ce fait n’a rien qui doive surprendre ceux qui connaissent la marche parfois très lente de la maladie, les rémissions et les trêves qu'elle comporte si souvent.

Ajoutons-y la latence fréquente des symptômes dans les tuberculoses avec oblitération urétérale, et nous comprendrons mieux encore pourquoi les tuberculoses rénales silencieuses ne sont pas des tuberculoses quéries. DEsnos, LEGUEU, RAFIN ont avec raison appuyé sur ce point essentiel.

Or, quand peut-on affirmer cliniquement qu'une tuberculose rénale est guérie? PaGÈs*, exprimant les : idées de Rarix, le dit fort bien dans sa thèse. Il faut pour cela que l'urine soit clarifiée, ne renferme plus ni pus, ni sang, que son inoculation au cobaye soit négative, et que l’état général se soit amélioré progressivement. Il faut, de plus, que le rein guéri fonctionne, et PAGÈs réclame que ce fonctionnement soit contrôlé par la séparation endo-vésicale ou le cathétérisme urétéral.