Wicpsorz. Wiener med. Wochenschr., 9 sept

Plusieurs observations de Prezioxe et de Karo notamment s'arrêtent dès que la « guérison » a été obtenue, c’est-à-dire au bout de quelques mois.

Est-on en droit d'affirmer la guérison dans ces observations publiées aussitôt après la cessation des symptômes? Pour qui connaît les rémissions spontanées, les périodes de trêve de la maladie, la réponse ne saurait être que négative. Nous avons vu au chapitre ‘précédent que des malades peuvent parfois sembler complètement guéris pendant des années alors même qu'ils n’ont subi aucun traitement. Qui nous prouve que les périodes de rémission ne coincident pas tout simplement avec l'emploi du traitement spécifique? Pour démontrer le contraire, pour établir l'efficacité réelle de la tuberculine, il faudrait apporter des observations longtemps suivies et montrer que le traitement spécifique empêche les « réveils » de l'affection qui sont constants dans les cas où elle a été abandonnée à elle-même.

Or, cette preuve est loin d’avoir été faite. Deux exemples entre beaucoup vont nous le faire voir. Une observation de Teissrer, à laquelle nous avons déjà fait allusion, fut publiée comme un cas de tuberculose rénale quérie par la bactériolysine de Mara- GLIANO avec disparition des bacilles de l’urine. Or, dans un article postérieur de CASTAIGNE, nous apprenons qu'un examen récent de F. ARLOING montre à nouveau des bacilles dans l’urine. D'ailleurs, ajoute BErNarp, en rapportant le fait, « cette malade avait déjà présenté, au cours du traitement, une rémission avec première guérison apparente. Il est vrai-

semblable que la seconde « guérison clinique » n'était pas plus solide que la première ».

CATHELIN, d'autre part, a « revu le fameux malade de Manroux, publié dans la Presse médicale comme un succès de la tuberculino-thérapie, opéré d'HARTMANN, examiné par ALBARRAN et qui avait été classé comme « guéri » par les injections de tuberculine. Il n’en est rien. Ce malade va toujours aussi mal et même vient de mourir ces jours-ci ».

Ainsi la plupart des observations publiées de « guérison » prêtent à la critique, soit parce qu'elles sont muettes sur certains points essentiels, soit parce qu’elles concernent des cas {rop tôt perdus de vue.

Nous ferons remarquer, d'autre part, que la disparition des bacilles dans l’urine ne prouve pas toujours la non-existence de lésions tuberculeuses dans le rein. Nocuës et Franck ont rappelé ce fait au Congrès d’urologie de 1905. Il en est de même, nous l'avons vu, de la disparition de la pyurie qui s’observe souvent dans les cas d’oblitération urétérale ou de destruction complète du rein. « Ces exclusions du rein sont fréquentes », a dit MariON à l’une de ses cliniques, « et pour qu'une observation de guérison puisse être valable, il faudrait tout d’abord démontrer que les deux reins existent au point de vue fonctionnel. »

Manwroux, en parlant dans sa statistique (70 cas de tuberculose urinaire) de 33 p. 100 de « gœuérisons »?, nous semble donc bien optimiste et bien peu

1. Carmæzin. XVe session de l’Ass. franc. d'Urologie, Paris, 1911, p. 537. >. 11 des cas « guéris » concernent des tuberculoses rénales.

exigeant quant aux preuves de cette guérison. Les observations qu'il a en vue ne nous renseignent nullement sur le fonctionnement du rein soi-disant guéri.

Plusieurs faits anatomiques semblent prouver, bien au contraire, que la tuberculine n’est pas capable d'amener la cicatrisation des lésions tuberculeuses du rein.

ZUCKERKANDL a relaté l’observation d’un malade cité par HErz comme « guéri » par la tuberculine et qui dut être opéré dans la suite, ce qui permit de vérifier la persistance des lésions bacillaires dans le rein.

De même KRAEMER, dans le cas cité plus haut, fut obligé de pratiquer une néphrectomie: il put observer sur le rein enlevé l’absence de tout processus de guérison et la formation de lésions nouvelles, certainement postérieures à l’emploi de la tuberculine, des tubercules jeunes en particulier.

Dans plusieurs cas de KümMezz, traités pendant près d’un an et demi par la tuberculine, ce chirurgien put vérifier à l'opération ou à l'autopsie la nonguérison des lésions rénales.

MORELLE a présenté, en 1910, à la Société belge d'urologie, un rein néphrectomisé qui montrait par places un « processus de sclérose » attribuable, selon lui, à l’action de la tuberculine; mais malheureusement sur le même rein on pouvait voir deux cavernes remplies de matières caséeuses, de formation toute récente.

WiLpBoLz raconte qu'il a eu l’occasion d'examiner

5 reins néphrectomisés après un traitement très prolongé par la tuberculine. Dans l’un des cas, le traitement spécifique avait même été suivi pendant 4 ans. Dans aucun de ces reins on n’apercevait la moindre trace d’un processus de guérison. Dans un article pius récent, ce même auteur’ rapporte 3 nouvelles observations absolument analogues et soumet à une critique sévère le cas de Hocx dans lequel ce dernier avait cru voir un effet curateur de la tuberculine.

Le malade de Hocx avait été traité par des injections de tuberculine pendant 10 mois. Après une amélioration passagère, son état s’aggrava au point qu’on pratiqua une résection partielle du rein. Le malade mourut 2 mois plus tard; l’autopsie ne put être faite. Or voici ce qu'on constata à l'examen histologique d’une portion du rein réséqué : « Néphrite chronique avancée, abcès récents et anciens; par places, nécrose et calcification; cellules géantes typiques. Vaisseaux dilatés; développement notable de tissu fibreux ». Pour Hock, la production de ce tissu fibreux serait due à la tuberculine.

Nous nous rangeons absolument à l'opinion autorisée de WiLpBozz, qui ajoute, après avoir cité ce cas : « Je crois que bien peu de chirurgiens auront la tendance de voir dans cette pièce la preuve d’un effet curateur de la tuberculine. »

Après avoir cité quelques-uns des faits que nous venons de signaler, FRèze cherche à défendre la tuberculine : « Il ne faudrait pas, dit-il, en faire un argument pour proclamer l'impuissance complète

1. Waizosorz. Wiener med. Wochenschrifl, 1911, n° 37, p. 2314.

de la tuberculine, car, si les auteurs furent obligés de recourir à la néphrectomie, ils ne devaient point s'attendre à trouver des reins guéris, mais au contraire plus malades, puisqu'il était devenu nécessaire, dans ces cas particuliers, de recourir à l’opération ».

À cette assertion, nous objecterons que, chez deux des malades de WizpBorz, il s'agissait de tuberculose rénale tout à fait au début, c’est-à-dire de cas favorables qui auraient dû, semble-t-il, bénéficier largement du traitement spécifique. Nous avons vu, d'autre part, qu'on ne trouva pas trace de cicatrisation des lésions sur les reins enlevés.

Pour terminer cette étude sur la valeur de la tuberculinothérapie, nous signalerons l’opinion exprimée par les deux rapporteurs au II° Congrès allemand d'urologie. Après avoir reconnu que la tuberculine exerce une certaine action antitoxique, ISRAËL a soin d'ajouter que « la preuve anatomique irréfutable d'une guérison définitive du processus spécifique n'a Jamais pu être donnée ». |

Quant à WizpBorz, il termine ainsi la première partie de son rapport : « La tuberculose rénale n’est pas curable par les traitements conservateurs employés de nos jours. »

Nous soulignons ces paroles de WizpBozz parce que le chirurgien de Berne, qui possède actuellement une des plus importantes statistiques de néphrectomies pour tuberculose, avait fait preuve, au Congrès international de 1908, d’une certaine tendance à la

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temporisation. Il a donc, depuis, complètement changé sa manière de voir.

Le rapport si documenté de Leeueu et CHEVASSU” au récent Congrès de Rome confirme absolument les notions que nous venons d'exprimer.

« Le traitement chirurgical, disent LEGUEU et Caevassu, a fait la preuve de sa valeur. » « Le traitement médical a fait la preuve de son insuffisance. » « Le traitement tuberculinique a prouvé qu'il pouvait améliorer nos malades; il a trop rarement (cas unique de Wirpsozz) prouvé qu’il pouvait les qué- Tir. »

Indications et contre-indications de la tuberculinothérapie

Faudra-t-il donc rejeter entièrement la tuberculinothérapie? Assurément non, puisqu'elle est capable d’ « améliorer » l’état général des tuberculeux rénaux « en agissant contre l'infection générale »; mais il convient d’assigner à ses indications une limite beaucoup plus étroite que ne le voudraient Manrtoux et CASTAIGNE.

Nous ne voulons pas vanter ici les excellents résultats, les guérisons fréquentes que donne la néphrecfomie dans la tuberculose rénale; la troisième partie de notre travail est entièrement consacrée à cette question.

r. Lecueu et Cmevassu. Traitement de la tuberculose urinaire (tubercu-

line et néphrectomie). Rapport présenté au VIIS Congrès international de la tuberculose, Pomme, avril 1912.

Pour la grande majorité des urologistes, le traitement spécifique ne saurait entrer en litige avec cette intervention. « Qui oserait comparer la statistique de la mortalité de la ‘tuberculose rénale soignée médicalement à celle de la même maladie traitée par la néphrectomie précoce}... Le bilan de la guérison de la tuberculose par la tuberculine est-il suffisant pour saper les solides fondements de la thérapeutique chirurgicale? Nous ne saurions trop nous élever contre cette prétention que nous croyons fort préjudiciable aux malades. » (BERNARD, Presse médicale, 8 juillet 1911.)

Aussi les vraies indications de la tuberculinothérapie (dans la tuberculose rénale ulcéro-caséeuse) résultent-elles des contre-indications de la néphrectomie dont les principales sont les fuberculoses bilatérales inopérables et les récidives sur le rein congénère.

KAPSAMMER, MAXMILLER entre autres, très interventionnistes dans les tuberculoses unilatérales, recommandent le traitement spécifique dans les bacilloses bilatérales. Herrz-Boyer, à l’instigation d’Ar- BARRAN, étudie actuellement à Necker les résultats de la tuberculine de BÉRANECKk, dans ces mêmes cas et aussi dans ceux où le rein est inopérable « du fait

de l’altération non tuberculeuse de l’autre rein ».

1. Les néphrites tuberduleuses « bacillies » de ne KEERSMAECKER possèdent dans la tuberculine un médicament très efficace.

L'indication dans cette dernière éventualité nous semble devoir être peu fréquente. Car ou bien le second rein est très peu atteint, et la néphrectomie est possible; ou bien ce rein est sérieusement touché (néphrite très accusée, forte proportion d’albumine, cylindres granuleux abondants) et alors la tuberculine, si elle n’est pas maniée très prudemment, risque bien d’aggraver encore la néphrite.

De même lorsque le malade présente un état fébrile ou cachectique, lorsque la tuberculose est généralisée ou s'étend à un trop grand nombre d'organes, la tu- - berculine devra être rejetée.

C’est dans les récidives sur le rein congénère après l'opération que la tuberculinothérapie pourra être le plus utilement employée. Là, pas d’hésitation, l'opération n'est plus possible; et puisque le traitement spécifique peut soulager le malade (sans le guérir), il mérite d’être appliqué. C’est dans un cas de ce genre que Manroux, entre autres, a obtenu une amélioration des plus nettes.

Plusieurs auteurs, Casper et Wossipco en Allemagne, GARDNER en Amérique, et chez nous DEsnos (nous ne citons que des « interventionnistes ») préconisent la tuberculinothérapie comme traitement post-opératoire après la néphrectomie. Cette thérapeutique auriliaire de l’intervention (dans cette hypothèse) a maintes fois hâté le relèvement de l'état général et la régression des symptômes vésicaux”.

1. Pour ce qui concerne les variétés de tuberculine, les doses à employer,

bref toute la technique de la tuberculinothérapie, nous renvoyons aux articles de Manroux et de Casralene et aux thèses de Leconwcr et de FRÈzE.

Enfin la tuberculine, disent ses partisans, est encore indiquée dans les cas de tuberculose vésicale sans localisation rénale. Cette indication, nous ne la contestons pas; mais nous ferons remarquer la rareté excessive des tuberculoses vésicales primitives. Les observations qu'après d’autres, GrrozAMo Li Virexi a tout récemment publiées comme telles, ne nous paraissent pas absolument convaincantes (voy. Deuxième Partie).

Par contre, nous nous trouvons en désaccord complet avec tous les auteurs qui proposent d'instituer le traitement tuberculinique dans les cas de tuberculose rénale unilatérale peu avancée.

Sitôt le diagnostic établi, pratiquer la néphrectomie, telle semble être la doctrine la plus sage, admise par la plupart des chirurgiens urinaires et qu'IsRAËL' a fort bien exprimée dans son rapport. « J’estime que nous ne sommes pas autorisés à employer la tuberculine avant d’avoir recours au bistouri. »

Les raisons d'agir ainsi sont multiples. Tout d'abord c’est dans les tuberculoses au début que la néphrectomie donne les plus brillants résultats, alors que le mal est encore localisé. Du reste il est presque toujours impossible de diagnostiquer à coup sûr l’âge et l'étendue des lésions du rein; trop souvent elles sont beaucoup plus avancées que des symptômes