IsRAËL. Chirurgische Klinik der Nierenkrankheïiten

3. Saxrorps, Pousson, Morz. XIIIe Congrès internat. de Médecine, Paris,

que la cause même d’une infection ascendante fait défaut.

Lorsque la vessie est touchée à son tour par le processus infectieux, «elle l'est toujours secondairement par rapport au rein, hormis les cas de tuberculose vésicale consécutive à une lésion génitale dans le sexe masculin. La bacillose primitive de la vessie est si exceptionnelle qu’elle est niée par beaucoup d'auteurs.

Des examens nécropsiques et surtout cystoscopiques en grand nombre ont montré que les lésions vésicales tuberculeuses sont au début presque tou- Jours cantonnées dans la région du méat urétéral correspondant au rein malade, preuve évidente que le processus se réalise par voie descendante. Ce fait, que nous retrouvons dans la majorité des observations de M. ANpré, est tellement admis de nos jours que les urologistes, ainsi que le fait remarquer Porsson" dans sa thèse inspirée par DEsxos, recherchent par la cystoscopie, comme symptôme de tuberculose rénale, les premières traces de l'extension bacillaire à la muqueuse vésicale; les lésions vésicales se localisant presque toujours au voisinage de l’ostium urétéral, du côté du rein tuberculeux.

Cette localisation ne s’expliquerait nullement si la vessie était touchée la première. Dans cette dernière hypothèse, le processus tuberculeux envahirait un point quelconque de la vessie, et vraisemblablement

1. Poisson (1.). De la cystoscopie dans la tuberculose urinaire. Thèse de Paris, 1905-1906.

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2 1807 l'infection débuterait de préférence au niveau du col ou dans toute autre région richement vascularisée.

L'infection tuberculeuse a donc son origine dans le rein, et, de là, elle s'étend aux voies urinaires inférieures.

À quel niveau du rein débutent les lésions provoquées par le bacille de Koch? Bien que depuis quelque temps des divergences se soient produites sur ce point entre les partisans de la théorie hématogène, la majorité des auteurs admet comme classique le mode d'infection suivant: les bacilles amenés au rein par l'artère rénale arrivent. par l'intermédiaire des artères lobaires, puis interlobulaires au glomérule de Malpighi, et c’est dans la région périglomérulaire, c’est-à-dire dans la zone corticale que se rencontrent les premières lésions, consistant parfois en simples lésions de néphrite tuberculeuse, mais plus souvent en granulations isolées ou confluentes. Ces granulations, que l’on peut voir souvent disséminées le long des artérioles (RosexsTEIN), forment par leur agglomération les nodules tuberculeux, qui se caséifient, se ramollissent et donnent lieu aux cavernes tuberculeuses; les cavernes, primitivement corticales, envahissent secondairement la substance médullaire et s'ouvrent finalement dans le bassinet.

Jusqu'à ces toutes dernières années, trop souvent les chirurgiens, appelés à pratiquer la néphrectomie d’un rein tuberculeux, trouvaient cet organe atteint de lésions avancées et parsemé de multiples cavernes occupant à la fois le cortex et la substance médullaire; si bien que leur point de départ exact semblait,

Re la plupart du temps, impossible à déterminer. Il en était de même, naturellement, pour la plupart des pièces nécropsiques.

Les partisans de l'infection hématogène admettaient cependant la constance de l’origine corticale des lésions caséo-caverneuses, effectivement constatée dans un assez grand nombre de cas.

Depuis que les urologistes ont adopté le principe de l'intervention précoce, certains auteurs ont démontré que ces lésions peuvent débuter également dans la substance médullaire.

Parfois, comme dans des cas typiques relatés par RosensTEIN et par OrTu, le foyer initial se trouve en pleine pyramide de Malpighi, à égale distance de la base et du sommet, et le cortex est tout à fait indemne. Plus souvent, c’est au niveau de la voûte vasculaire sus-pyramidale ou plutôt encore au sommet des papilles que se rencontrent les lésions du début.

Dans ce dernier cas, qui répond à la forme « papillaire » de la tuberculose rénale, décrite par IsraeL', les pyramides et la substance corticale sont envahies Consécutivement et dans cet ordre.

La notion de la fréquence des lésions caséeuses à point de départ médullaire a été récemment poussée à l'extrême par BRONGERSMA4”, qui en est arrivé à ne plus admettre le début cortical que pour la seule