IsRAËr. Deutsche med. Wochenschrift, t. XXIV, 1898, n

2. BRoNGERsMA. Indications opératoires dans la tuberculose du rein. Rapport présenté au 17 Congrès international d'Urologie, Paris, 1908.

In. Les voies d'infection dans la tuberculose rénale. XIV® session de l’'Assoc. franç. d'Urologie, Paris, 1910, p. 400-408.

A ON — forme « nodulaire chronique », la forme « ulcérocaverneuse » débutant toujours, ou à peu près toujours, dans la substance médullaire.

Cette opinion de BRONGERSMA, qui a conduit en partie son auteur à édifier une nouvelle théorie pathogénique, celle de la voie lymphatique (nous en parlerons plus loin), est manifestement exagérée, car, ainsi qu'ALBARRAN le lui a objecté avec raison, nombre d'auteurs ont pu constater l'existence de cavernes dans la substance corticale, sans que les pyramides soient lésées.

Il semble cependant que, si le siège initial de la tuberculose nodulaire est habituellement cortical, celui de la tuberculose « ulcéro-caverneuse » d'ISRAEL (ou « caverneuse » d’ALBARRAN) se rencontre plus fréquemment qu'on ne le croyait il y a quelques années, au niveau de la substance médullaire.

Les travaux de RosensTEIN", qui s’est livré à une étude anatomo-pathologique très minutieuse de 75 reins tuberculeux enlevés par IsRAËL, plaident dans ce sens.

D'autre part, Herrz-Boyer*, sur 4o et quelques pièces réunies en deux ans à l'hôpital Necker, n’a pu trouver que dans un seul cas une caverne semblant purement corticale.

Il faut donc admettre que les pyramides de Malpighi peuvent, tout comme la substance corticale,

1. RosensreiN. Contribut. à l’anat. pathol. de la tuberculose rénale. Soc. de méd. de Berlin, 13 décembre 1905.

In. Ueber feinere Anatomie der Nierentuberkulose. Berlin. klin. Wochenschr., 1906, n° 23.

>. Herrz-Boyer. À propos de la pathogénie de la tuberculose rénale. XIVe session de l'Ass. franç. d'Urologie, Paris. 1910, p. 4og-442.

être atteintes en premier lieu par le processus tuberculeux, sans adopter cependant l’exclusivisme de BRONGERSMA.

Mais est-il nécessaire d'invoquer, dans ce cas, un mode d’inoculation du rein autre que celui qui est réalisé par la voie hématogène, l'infection par voie lymphatique en particulier? En aucune façon. L'infection sanguine suffit parfaitement à expliquer la localisation initiale des lésions aux pyramides. Pour Connu, pour Orru', les foyers médullaires ne sont primitifs qu'en apparence. Ils sont, en réalité, produits par des « foyers d'élimination » très petits situés toujours dans le cortex. Cartier”? est du même avis. Dans la discussion qui suivit le rapport de BRoN- GERSMA au Congrès international d’urologie de 1908, il s’exprimait ainsi: « C’est par voie sanguine que la substance corticale du rein se tuberculise. Quant à l'infection de la substance médullaire, je n’admets pas l'hypothèse, émise par BRONGERSMA dans son rapport, d’une infection par la voie Iymphatique. La substance médullaire se tuberculise et par voie sanguine et par voie canaliculaire (descendante). Il suffit d'un tout petit nodule caséeux de la substance corticale pour provoquer par voie canaliculaire l’infection d’une papille, infection qui gagne ensuite sur place et ensemence un calice, puis le bassinet, et enfin l’uretère. C’est ce qui explique, sans qu'il soit nécessaire de recourir à l'hypothèse de l'infection par ta voie lymphatique, la concomitance assez fréquente d’im-

me a Berlin klin. Wochenschr., 1906.

>. Carrier. Discussion sur Ja tuberculose rénale. 1 Congrès internalional d'Urologie, Paris, 1908.

portantes lésions tuberculeuses du bassinet et de l’uretère, avec des lésions relativement minimes de la

substance corticale du- rein » (Ex. : Obs. EX de M. ANDRÉ).

Dans la forme « papillaire » de la néphrotuberculose, qui correspond, en somme, à un stade précoce de la forme ulcéro-caverneuse, les papilles sont, au début, seules atteintes.

La voie de l'infection ascendante urétérale semble, au premier abord, devoir être invoquée pour expliquer cette localisation. Mais précisément dans la majorité des cas publiés de ce stade précoce de la tuberculose rénale (cas de Scaneiper', de CATHELIN*, de TirrinGer”, ete.), les lésions vésicales étaient absentes ou tout au moins très légères; ce qui plaide évidemment contre une infection remontant de la vessie au rein par l'intermédiaire de l’uretère. Il est vrai que, dans la plupart des cas en question, le cortex ne présentait pas la moindre lésion. Malgré cela, l'infection hématogène peut encore expliquer la localisation initiale aux papilles; si nous penchons plutôt vers la théorie « papillaire primitive » de CATHELIN (voy. plus loin), qui, elle aussi, correspond à une infection « descendante », en ce sens que le rein est touché avant les voies urinaires inférieures, nous ne rejetons

1. SCHNEIDER. Pathol. anat. Untersuchung eines Frühfalles von Nierentuberkulose. Folia urologica, Bd. III, 1909, n° 6, p. 715-724.

>. CATMELIN. Sur un nouveau mode pathogénique d'infection tuberculeuse du rein. XV® session de l’Ass. franç. d'Urologie, Paris, octobre 1911, p. 521-

3. Tirnivcer. Ein Frühfall von Nierentuberkulose. Wiener med. Wochenschr., o sept. 1911, p. 2399-2404.

Mere 194 == pas entièrement l'opinion de von OPrEL” suivant Jaquelle l'affection précoce des papilles rénales est due à la migration des bacilles de Koch le long des artérioles droites, jusqu'aux papilles; les bacilles pouvant ou non laisser des traces de leur passage dans la subs- Lance corticale.

En effet, parmi les pièces de tuberculose rénale expérimentale de Pezs-LEusDEN (loc. cit), il s'en trouve plusieurs dans lesquelles seule la substance médullaire est atteinte, et souvent au niveau des papilles; cependant c’est uniquement par voie hématogène que cet auteur avait réalisé les lésions en question.

Que, dans le rein lui-même, à côté de lésions descendantes se rencontrent parfois des lésions ascendantes comme l’ont soutenu quelques auteurs, notamment OrTrH, EKEHORN et, tout récemment, HErrz- Boyer (voy. plus loin), c’est un fait que nous admettons volontiers; mais il ne s’agit là que d’un point secondaire de la question; ce qui ressort de l’étude anatomique que nous venons de faire, ce qu'il importe de bien souligner, c’est ceci : le premier foyer tuberculeux dans le rein, ou foyer « primaire », quel que soit son siège, cortical où médullaire, est d’origine hématogène, ou, en tout cas, descendante; autrement dit le rein est, dans l'appareil urinaire, le premier organe atteint par le bacille de Koch; il est touché avant l'uretère, avant ta vessie

1. V. Opper. Tuberkulose der Nieren. Foli gi \ 4 va s h . Folia urologica, 1905, t. 20 /, p: 438-516. A eee

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(hormis les cas de bacillose vésicale due à des lésions génitales).

La clinique, elle aussi, vient confirmer ce que l’expérimentation et l'anatomie pathologique nous ont appris sur l'infection tuberculeuse du rein par voie hématogène.

3° Preuves cliniques

Les preuves cliniques de l'infection descendante sont des plus importantes; Turrier (loc. cit.) est l’un des premiers qui ait insisté sur ce point.

La plupart des tuberculoses rénales secondaires ne peuvent guère s'expliquer que par l'infection sanguine.

En effet, si TENDELOO et BRONGERSMA ont invoqué, comme nous le verrons, la théorie de l'infection lymphatique rétrograde dans des cas de néphrobacillose consécutive à une localisation pleuro-pulmonaire, les arguments donnés par ces auteurs ne paraissent pas suffisants à la majorité des urologues qui se rallient à la théorie hématogène; la voie circulatoire est du reste seule admissible lorsque la tuberculose du rein survient à la suite d’une bacillose osseuse, articulaire, etc.

Depuis que la tuberculose rénale est mieux connue, depuis que les moyens d'exploration rénale actuels permettent un diagnostic précoce de cette affection, tous les chirurgiens urinaires ont eu l’occasion de l’observer fréquemment isolée, sans autres lésions urinaires, souvent aussi sans aucune autre localisa-

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tion bacillaire: la tuberculose du rein est alors (tout au moins cliniquement) primitive, et son origine descendante est évidente.

L'argument clinique de beaucoup le plus important en faveur de l'infection hématogène est constitué par les excellents résultats, surtout éloignés, que donne l’ablation du rein malade.

Déjà, en 1898, TurFier’ écrivait :

« Les résultats éloignés des interventions chirurgicales pratiquées pour des tuberculoses du rein m'ont amené à penser que, dans bien des cas, la localisation bacillaire était primitive dans la glande rénale... »

La néphrectomie exerce, en effet, une influence des plus favorables non seulement sur l’état général, mais aussi sur les symptômes vésicaux. À la suite de cette intervention, les lésions vésicales guérissent très fréquemment ou tout au moins elles régressent toujours d’une façon notable.

Ce fait capital mérite d’être pris en très sérieuse considération au point de vue pathogénique. Car l’influence curative de la néphrectomie sur les lésfons vésicales, démontrée par les nombreuses observations qui figurent dans la troisième partie de ce travail et par d’autres statistiques analogues, prouve jusqu'à l'évidence que ces lésions sont dominées par la tuberculose du rein, qu'elles lui sont secondaires. Sublata causa, tollitur effectus.

Les lésions génitales, si fréquentes dans le sexe

masculin, régressent et même guérissent souvent

r. Turrier. Œuvre Médico-Chirurgical, n° 9, 1898 (loc. cil.),:p. 78.

après la néphrectomie, à condition qu'elles ne soient pas trop avancées; ce fait prouve bien qu'elles sont presque toujours postérieures aux lésions rénales.

Il n’est pas jusqu'aux lésions pulmonaires — lorsqu’elles sont légères, bien entendu — qui ne puissent s’'amender après l'intervention, même lorsqu'elles sont manifestement antérieures à la tuberculose du rein.

Nous ne voulons pas insister ici sur les suites si favorables de la néphrectomie, puisque toute la troisième partie de notre travail est consacrée à ce sujet; mais nous tenions à faire remarquer que les bons résultats locaux de cette opération, joints à un relèvement considérable de l’état général, sont comparables à ceux que l’on obtient dans d’autres tuberculoses locales, habituellement primitives, à ceux, par exemple, de la résection du genou pour tumeur blanche, qui amène si souvent une guérison durable. Ils sont bien la preuve que le rein est l'organe Île premier atteint par la bacillose dans l'appareil urinaire, et très fréquemment aussi dans tout l'organisme.

En résumé, l’expérimentation, l'anatomie pathologique, la clinique, sont d'accord pour prouver la véracité et la fréquence de l'infection tuberculeuse descendante hématogène du rein. Aussi, tous Îles urologistes admettent-ils actuellement cette théorie, qui est devenue classique depuis une quinzaine d'années; beaucoup même considèrent que la tuberculose rénale est incapable de se produire d’une autre manière que par la voie sanguine.

Aussi ne nous attarderons-nous pas à signaler les

objections que l’on a faites au début à la voie descendante; car elles ne résistent plus de nos jours à une critique même peu sévère, les arguments que nous avons fournis en sa faveur nous semblant à peu près impossibles à réfuter.

L'unilatéralité si fréquente de la néphrobacillose avait paru inconciliable avec la théorie hématogène. Mais cette unilatéralité ne doit pas plus étonner dans la tuberculose du rein que dans les autres manifestations tuberculeuses; ALBARRAN l’a rappelé à nouveau au [° Congrès international d’urologie (1908). « Pourquoi, dit-il, la coxalgie est-elle le plus souvent unilatérale? Pourquoi parfois, dans la tuberculose d’origine circulatoire, sans lésions d’autres parties de l’'appareil génital, un seul testicule est-il pris? On ne saurait pourtant pas invoquer, dans ces cas et dans d’autres analogues, l'infection par la voie lymphatique, comme on l’a fait pour le rein. »

On le voit, l’unilatéralité ne constitue nullement un argument contre la théorie sanguine. Elle se retrouve, du reste, dans d’autres infections rénales d'origine circulatoire. « Il est, en effet, fréquent de voir dans les périodes ultimes de l’infection urinaire une localisation prédominante ou exclusive d’une infection rénale d'origine circulatoire dans Fun ou l’autre rein » (ALBARRAN, ibid.).

La notion de la grande fréquence de l'infection tuberculeuse du rein par voie hématogène n’a pas peu contribué à modifier la thérapeutique de l'affection, en faisant admettre le principe de la néphrectomie précoce.

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Tandis que, naguère, seuls les reins présentant des lésions ulcéro-caverneuses avancées relevaient de la chirurgie (« reins chirurgicaux » de BrissAUD, d’origine supposée ascendante), désormais c’est Le rein dénonimé anciennement « rein médical », c’est-à-dire un rein beaucoup moins malade et que l'on croyait autrefois seul d’origine hématogène, qui va donner aux opérateurs leurs plus beaux succès.

C’est ce que MoxEL', dès 1899, a fort bien exprimé dans sa thèse, après avoir insisté sur la prédominance de la tuberculose descendante. « La tuberculose primitive constitua les cas vraiment chirurgicaux. C’est donc le rein que le professeur BrissAUD appelle médical, eu égard à sa pathogénie, que nous considérons comme relevant le mieux de la chirurgie. »

Si l'infection tuberculeuse hématogène du rein est de nos jours universellement admise, faut-il pour cela nier entièrement la possibilité de l'infection ascendante par voie urétérale reconnue comme la plus fréquente pendant de si nombreuses années ?

Certains auteurs sont tentés de rejeter purement et simplement la voie ascendante. Selon eux, la plupart des arguments donnés en faveur de la théorie hématogène, plaideraient également contre l’infection ascendante. En outre, les « preuves » de cette dernière seraient si faciles à réfuter que l’ancienne théorie n'aurait plus qu'un intérêt historique.

D'autres chirurgiens pensent, au contraire, qu'il y a lieu de considérer la théorie sanguine comme

1. Mowec. Contribution à l'étude de l'infection tuberculeuse des reins. Thèse de Paris, 1899-1900, n° 59.

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de beaucoup la plus fréquente, mais qu'il ne faut pas pour cela rejeter entièrement la voie ascendante qui peut aussi se réaliser, bien que dans des circonstances beaucoup plus rares.

Laquelle de ces deux opinions faut-il adopter? C'est ce que nous allons voir dans les chapitres suivants, après avoir d’abord exposé les arguments donnés en faveur de l'infection ascendante,