Tosari. La clinicæ chirurgica, vol. XVIII, fase

2. SAWAMURA. Experimentelle und litterarische Studien über die Verbreitungsweise u. Wege der Urogenitaltuberkulose. Deutsche Zeitschr. CRU, t. CITE, 1910, p. 203-275.

la tuberculose ascendante expérimentale, il faut citer encore les travaux de BAUEREISEN”.

Cet auteur s’est livré à des expériences très complètes qui démontrèrent que lorsque le cours de l’urine n’est pas entravé, les bacilles tuberculeux de la vessie ne peuvent pas remonter jusqu'au bassinet par la voie endo-urétérale. Ce fait confirme les dernières expériences de WizpBozz. Mais là où BAUEREI- SEN se sépare complètement de cet auteur, c’est lorsqu'il prétend que, dans le cas de tuberculose vésicale étendue, les bacilles peuvent être entraînés par le courant lymphatique dans la paroi urétérale et, par la voie intra-murale remonter progressivement Jusqu'au rein.

WizpBozz, se basant sur ses expériences et sur plusieurs publications analomiques, notamment l'étude de Sakara” sur les Iymphatiques de l'uretère, avait repoussé la théorie de la propagation par voie Ivmphatique de la tuberculose vésicale, principalement par suite de cette doctrine acceptée que la muqueuse et la sous-muqueuse urétérales et vésicales étaient dépourvues de Ivmphatiques.

Les recherches anatomiques très approfondies de BAUEREISEN”", confirmant celles de KRAUSE (1876) qui seul avait réussi à injecter les INmphatiques de la muqueuse urétérale, ne laissent aucun doute sur l’existence de vaisseaux INmphatiques dans la muqueuse

1. BAUEREISEN. Beitrag 7. Frage der aszendierenden Nierentuberkulose. Zeitschr. f. gynäk. Urologie, t. I, fasc. 3, 1910.

2. SakaTA. Ueber den Lymphapparat des Harnleiters. Arch. f. Anal. u. Phys., Anal. Abl., 1908.

3. BauEereisex. Ueber die Lymphgefässe des menschlichen Ureters. Zeitschr. Î. Gynäk. Urologie, t. IT, fasc. 5, mars 191.

or et la sous-muqueuse de l’uretère huinain et leurs rapports avec ceux de la muscularis mucosæ et de l’adventice. Le courant va de la muqueuse à l’adventice. Vessie et rein sont, par les lymphatiques de l’uretère, en rapport plus intime qu'on ne l'avait supposé jus qu'à présent, du fait de la communication des Iyu:phatiques de la vessie avec ceux de la partie inférieure de l’uretère et de ceux de la partie supérieure de ce conduit avec les Iymphatiques du rein.

Aussi BAUEREISEN insiste-t-il sur la possibilité de l'infection ascendante lymphogène dans la paroi urétérale, basée sur ses recherches anatomiques et expérimentales.

Cette question toute nouvelle de l'infection ascendante par voie lymphatique, que SAwAMuURA (loc. cit.) et BRETON’ croient théoriquement possible, mais non démontrée d’une façon certaine, est encore à l'étude et il ne nous appartient pas de la solutionner; nous y reviendrons du reste plus loin. Disons cependant ici que l'intervention de la voie lymphatique semble devoir être invoquée en ce qui concerne la propagation intrarénale de l'infection tuberculeuse.

Après Borrez (loc. cit.), qui avait déjà étudié ce point particulier, Sranr*, en injectant les vaisseaux lymphatiques du rein, a montré l'existence à la base des pyramides d’un réseau arciforme de Iymphatiques qui reçoit des troncs de la région corticale et de la région médullaire; ces derniers se dirigent du

1. Breton. Annales de l'Institut Pasteur, 25 octobre 1910, p. 820-825.

2. Sraur. Der Lymphapparat der Niere. Arch. f. Anat. u. Phys., Anat. Ablt.,

mr TOME

bassinet vers l'écorce et c’est par leur intermédiaire que chemine cette « infection tuberculeuse d'origine apparemment ascendante, mais qui ne vient pas de l’uretère », comme le fait remarquer fort justement Lecueu (in Traité chir. d'Urol., p. 565). ALBARRAN, Lecueu, BERNARD, SaALomonN et Hertz-BoyYErR', dans une communication toute récente, admettent également que l'infection dans le rein lui-même peut se propager par voie lymphatique ascendante.

Nous avons déjà signalé (p. 194) que la propagation des lésions dans l’intérieur de l'organe n’a qu’une importance secondaire. Aussi ne nous y attarderonsnous pas. Voyons plutôt les arguments anatomiques invoqués en faveur de la théorie de l'infection remontant dans la vessie au rein par l'intermédiaire de l’uretère:

Les preuves anatomo-pathologiques que les auteurs modernes ont données de l'infection ascendante ne sont ni très nombreuses ni, pour la plupart, bien convaincantes.

Sans rappeler les observations anciennes invoquées à l'appui de cette thèse (voy. p. 165 et 166), nous citerons quelques faits plus récemment publiés qui semblent démontrer également la possibilité de l'infection ascendante.

Pousson*, en 1901, se basant sur l'examen de certains reins, enlevés par néphrectomie, à lésions papillaires prédominantes, crut voir dans ce fait la preuve

1. Herrz-Boyer. XIV® session de l'Ass. franç. d'Urologie, Paris, 1910, p. 433-

2. Pousson. Tuberculose ascendante et tuberculose descendante du rein. Bulletin médical, 1907.

rm PM IQ Com

de la colonisation des bacilles de Koch, venus de la vessie en remontant le long de l’uretère.

KüMMEL' a exprimé une opinion analogue; pour cet auteur on peut conclure à l'infection ascendante lorsqu'on trouve, en même temps qu’une tuberculose vésico-urétérale étendue, des lésions superficielles dans le bassinet et les papilles. Bar° a rapporté dans sa thèse un cas de ce genre.

Dans une observation nécropsique, LoEPper et Crouzow*® signalent la présence dans un rein tuberculeux de cavités communiquant avec le bassinet et offrant une disposition si régulière que ces auteurs les considèrent soit comme des calices tuberculeux dilatés, soit comme des lésions cavitaires développées primitivement dans le calice et ayant détruit secondairement le parenchyme rénal.

Horrmncer* a fait les constatations suivantes au cours d’une autopsie : Vessie atteinte de bacillose avancée ainsi que la prostate. Nodules tuberculeux dans l’uretère et le bassinet droits. À gauche, l’uretère n’est malade qu’à sa partie inférieure, le bassinet et le rein sont sains.

KapsammEer® a observé, sur un rein qu'il avait

1. Kummezr. Ueber Frühoperation d. Nierentub. Arch. f. klin. Chir., 1902, t. 74.

In. Ueber Nieren u. Blasentuberkulose. Frühdiagnose u. Frühoperation, Arch. f. klin. Chir., 1906, t. 81.

>. Bar. Sur la question de la tuberculose rénale ascendante, Thèse de Munich, 1904 (cité par Reynaup).

3. Lorper et Crouzon. Un cas de pyélonéphrite tuberculeuse. Revue de la tuberculose, 1905, p. 191-199.

4. Horrimwceer. Zur Diagnose der Nierentuberkulose. Zentralbl. f. die Krankh. der Harn. u. Sexualorgane, 1906, t. 17.

5. Kapsammer. Nierendiagnostik u. Nierenchirurgie. Vienne et Leipzig,

extirpé par voie lombaire, des lésions localisées aux deux papilles supérieures; l'uretère correspondant était très malade, dilaté par endroits; la cystoscopie avait révélé préalablement des lésions vésicales tuberculeuses au niveau du bäs-fond et de l’orifice urétéral correspondant au rein enlevé.

WizpBozz' a décrit une forme de tuberculose pure du bassinet sans affection tuberculeuse concomilante du parenchyme rénal. Il à, du reste, communiqué un cas typique de cette forme, avec examen microscopique détaillé, au I® Congrès allemand d’urologie*. Dans l'observation de Wizp8ozz, l’état de la vessie tuberculeuse ne s’améliora nullement après la néphrectomie qu’il pratiqua, contrairement à ce qui se produit habituellement. Ce fait, joint à la constatation des lésions relatées plus haut, plaiderait nettement pour une infection ascendante.

Parmi le grand nombre de publications d'EKEHORN° sur la tuberculose rénale, quelques-unes, basées surtout sur l’anatomie pathologique, ont trait à la pathogénie de cette affection.

Selon EKEHORN\, la voie d'infection de beaucoup la plus fréquente est la voie sanguine. Mais lorsque la vessie présente des lésions consécutives à une bacil- RE Ueber Nierentuberkulose. lolia urologica, t. 1, n° 4, 1907,

>. Wirpsozz. Klinisches über Nierentuberkulose. 17 Congrès de la Soc. Re d'Urologie, 1907, in Zeitschr. f. Urologie, t. Il, 1908, p. 213-218-

3. EkenonN. Die Ausbreitungsweise der Nierentuberkulose in der tuberkulôsen Niere. Folia urologica, 1908, tel pe hx2-438. nd CU par une infection uro-génitale, Hygiea,

In. Observations sur le développement de la tuberculose rénale, etc. Nord. Mediz. Arch., 1909, 11-12, p. 1-30.

lose unirénale ou génitale, et que ces lésions sont très intenses, elles peuvent se propager à la partie inférieure de l’uretère sain et, de là, remonter jusqu'au bassinet et au rein correspondant. Dans le rein touché le premier, on peut observer des lésions ascendantes. Voici comment : du foyer primaire, d'origine hématogène, que présente ce rein, partent soit directement, soit indirectement tous les autres foyers d’infection qui se développent dans l'organe. Le foyer primaire ne peut attaquer immédiatement ou directement que la seule partie du rein qui l'entoure; les autres portions du rein sont inoculées indirectement par l'urine chargée de produits tuberculeux. L'infection, qui a débuté à la surface de l'organe, descend vers le bassinet, puis, de là, s'étend aux papilles et aux calices pour s’enfoncer, par ce processus ascendant, dans la substance rénale. Cette infection peut se développer excessivement vite si le foyer primaire s’est ouvert dans le bassinet. Le processus peut avoir lieu indépendamment de l’état de l’uretère, qui reste souvent sain au début.

Exenorw s’est livré à l'étude anatomique approfondie d’un grand nombre de reins tuberculeux, étude qui lui a montré nettement, sur plusieurs pièces, Ja progression des lésions de bas en haut dans le parenchyme rénal. ISRAËL (oc. cit.) et ORTH (loc: CUt:) ont eu l’occasion de faire les mêmes constatations.

ForkeL' a publié, en 1909, une intéressante observation qui prouve, selon lui, la possibilité de la tuber-

1. Forkez. Ein Fall von einseitiger aszendierender Tuberkulose im Urogesitalapparat. Münchner med. Wochenschr., 1909, n° 39, p- 2008.

je ‘ x , culose ascendante lorsqu'il existe un obstacle à l’excrétion de l'urine.

À l’autopsie d’un homme de 36 ans, on constatait, outre une tuberculose avancée de l'appareil respiratoire, les lésions suivantes de tuberculose génito-urinaire.

Les lésions tuberculeuses sont unilatérales, localisées à gau-

che; le côté droit est sain.

Dilatation considérable du bassinet et de l’uretère gauche jusque tout près de l'embouchure de ce conduit dans la vessie. La muqueuse de ces deux régions est convertie en une zone épaisse, caséeuse, qui pénètre au niveau de l’uretère jusqu'à la couche

musculaire, et même, en certains points, jusqu'à la séreuse.

Dans le tissu rénal on voit des traînées jaunâtres purulentes. qui émergent des papilles et se perdent dans la substance corticale. Ces traînées n’atteignent qu’en certains points la surface du rein qui, en ces endroits, est bombée. Cette configuration ressemble sous tous les rapports à celle que l’on observe dans

la pyélonéphrite suppurative ascendante.

La muqueuse de la vessie et de l'uretère est parsemée de: petits noyaux blanc-jaunâtre abondants.

L'épididyme gauche est doublé de volume et complètement. ramolli; la muqueuse du canal déférent de ce côté présente de la dégénérescence caséeuse. Le testicule gauche est légèrement. hypertrophié; à la coupe, foyers caséeux multiples. Le lobe

gauche de la prostate est complètement caséeux, ramolli: le lobe droit seulement en partie.

La vésicule séminale gauche présente des altérations ‘très importantes à noter au point de vue qui nous intéresse. Sa paroi est fortement indurée, fibreuse; sa cavité, remplie de:

masses caséeuses. Toutes ces altérations ont produit des adhé-

rences avec la paroi postérieure de la vessie, et cela précisément au niveau du méat urétéral. La lumière de ce dernier est

fortement rétrécie.

Cette observation présente ceci de remarquable, que le côté droit de l'appareil réno-uréléral était indemne, en dépit de la tuberculose vésicale, car le cours de l'urine de ce côté était normal; tandis qu'à gauche il y avait l'obstacle décrit plus haut (adhérences et compression de l’uretère gauche), grâce auquel à pu se réaliser la tuberculose urétéro-rénale ascendante très nette observée par FORKEL.

Un cas de tuberculose « ascendante » a été relaté également par SCHREIBER el Cruer'. Dans cette observation, l’état absolument sain des poumons mérite aussi d’être retenu.

Enfin, dans certains faits anatomiques se trouvent réalisées des conditions analogues à celles que l’expérinrentation doit le plus souvent associer pour obtenir la tuberculose expérimentale du rein par voie ascendante : la ligature de l'uretère et l'injection de bacilles en culture au-dessus de la ligature ou dans le sang. Nous voulons parler d’une variété d'hydronéphrose tuberculeuse par urétérite (voy. 1° Partie”). C'est à juste titre que LEGUEU rappelle ce fait dans son Traité chirurgical d'Urologie (p- 576). Nous y reviendrons à propos des cas de ROvSING.

Nous ne ferons que signaler, pour terminer, quel-

1. Senremer et Cruer. Tuberculose rénale par voie ascendante. Mort par méningite, avec intégrité des poumons. Soc. Anal., février 1910.

>. Cons. aussi : OPPENREIM. Zur Kenntnis der Urogenitaltuberkulose. Thèse de Gôttingen, 1889, et FISCHER. Urétérite tuberculeuse. Thèse de Paris, 1891-

ques très rares observations anatomiques de tuberculose vésicale primitive, nous proposant de revenir plus loin sur ce point.

Voyons maintenant les preuves cliniques de l’infection tuberculeuse ascendante du rein. Comme cette question présente des rapports étroits avec celle de la possibilité du reflux dans l’uretère de l'urine vésicale, nous allons d'abord discuter ce point important.

À l'état normal, bien qu'il n'existe pas, à proprement parler, de sphincter urétéral, ce reflux apparaît Comme peu probable à un grand nombre d’auteurs. En effet, dans sa dernière portion, l’uretère traverse obliquement la tunique musculeuse de la vessie, à laquelle il est intimement uni grâce à un échange réciproque de fibres, de telle sorte que les contractions vésicales ont pour effet, le plus souvent, de faire disparaître la lumière du conduit.

De plus, dit Tesrur’, « dans sa portion toute terminale, l’uretère a sa paroi supérieure exclusivement constituée par un repli de la muqueuse vésicale, lequel, sous l'influence de la moindre pression venue d’en haut s'applique plus où moins fortement contre la paroi postérieure... Il résulte d’une pareille disposition que l’urine passe avec la plus grande facilité de l’uretère dans la vessie, sans pouvoir refluer de la vessie dans l’uretère. »

Il faut ajouter à cela que les contractions de l’uretère normal, dont l’excitant principal est représenté par le passage de l’urine à travers ce conduit, n’ont probablement jamais lieu dans le sens antipéristal-

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