In GÉRARD, loc. cit., p

De Hanau. Beiträge zur Lehre von der akuten Miliartuberkulose. Virchows Archiv, t. CVIII, 1887, p. 227.

que ce dernier eût ajouté à une injection de bacilles de Koch dans la vessie une ligature de l’uretère et injecté au-dessus de la sténose du virus tuberculeux. BAUMGARTEN’, dans ses nombreuses expériences, n'a jamais observé l'infection urétérogène du rein par des bacilles tuberculeux, même lorsque les animaux survivaient longtemps avec une tuberculose étendue de la prostate, de l’urètre postérieur et de la vessie. En 1903, Hansen”, après avoir, chez six lapins, contusionné la vessie au moyen d’ün cathéter et pratiqué une injection intra-vésicale d’une culture pure de bacilles tuberculeux, accompagnée de ligature de l’urètre pendant 24 heures, réussit quatre fois à provoquer des lésions tuberculeuses légères de la vessie; mais dans aucun de ces cas il n’observa la moindre tendance à la propagation ascendante aux uretères et aux reins. Chez quatre autres lapins, HANSEN injecta des bacilles tuberculeux directement dans lun des uretères, qui fut, aussitôt après, ligaturé complètement. Un seul de ces animaux présenta une tuberculose discrète du rein correspondant à l’uretère ligaturé. L'injection de bacilles tuberculeux dans la portion inférieure du canal déférent réussit à provoquer une tuberculose intense du testicule et de l’épididyme, du canal déférent, de l’utricule prostatique et de la prostate. Mais cette infection ne se propagea jamais à la vessie et encore moins aux uretères et aux reins.

BaumGarTEN. Archiv f. klin. Chir., t. LXTIT, 1907, p. 1019. Hansen. Annales génilo-urinaires, 1903 (loc. cil.).

L'injection sous-cutanée de bacilles de Koch avec contusion de la vessie, mais sans ligature urétérale, ne donna à Hansen que des résultats négatifs.

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Aussi HANsEN conclut-il de ses expériences que l’infection tuberculeuse de la vessie, même après traumatisme, est impossible à obtenir, si l’on ne provoque pas une rétention vésicale passagère. |

Quant à la tuberculose ascendante du rein, elle est excessivement rare chez le lapin et demande une condilion spéciale, la ligature de l’uretère. Ce dernier fait fut confirmé peu après par BERNARD et SALOMON (loc. cit.) et par Kappis (loc. cit.).

Grant", en 1905, fit un incision sus-pubienne à des lapins et introduisit directement dans leur vessie des bacilles tuberculeux provenant de lapins bacillaires et tuant rapidement le cobaye; la tuberculose ne gagna ni les uretères ni les reins; bien mieux, il ne se produisit même pas de bacillose sur place, quoiqu'il eût pris soin, au préalable, de léser la muqueuse de la vessie au moyen d’un corps étranger. L'auteur conclut à l'impossibilité de la marche ascendante de la tuberculose, dans le sens contraire à l'écoulement de l’urine, du moins lorsqu'il n’existe aucun obstacle à cet écoulement.

SAWAMURA (loc. cit.), de son côté, ne put jamais, au cours de ses expériences, constater l'ascension à travers l’uretère jusqu'au rein des bacilles tuberculeux injectés dans la vessie.

BRETON” a entrepris tout récemment de nouvelles expériences sur des cobayes et des lapins auxquels il à inoculé Ja tuberculose bovine par infection directe

1. Grant, Sulla possibilita di determinare sperimentalmente la nefrite tubercolare ascendente. Lo Sperimentale, 1905.

>. Brerox. Recherches sur la tuberculose vésicale. Annales de l'Institut Pasteur, t. XXIV, n° 10, 25 octobre 1910, p. 820-895.

dans la vessie après cathétérisme très doux pour éviter la lésion de la muqueuse. L’infection vésicale eut lieu dans la plupart des cas chez le cobaye, plus rarement chez le lapin. Toutes les muqueuses vésicales ne sont donc pas également sensibles à l'infection; celle de l’homme est assez réfractaire. Au cours des expériences de Breron, la tuberculisation consécutive du rein par voie ascendante n'a jamais été observée.

Toutes ces expériences négatives permettent-elles de nier la possibilité de l'infection ascendante? Bien que « les faits négatifs n’aient jamais donné une démonstration’ », il semble cependant qu'il faille retenir de ces expériences un fait: la difficulté de produire là tuberculose ascendante du rein.

Difficulté, disons-nous, mais non impossibilité.

En effet, si quelques-unes des expériences positives que nous avons relatées nous paraissent prêter à la critique, d’autres, au contraire, semblent irréfutables.

Parmi les premières, nous citerons celles de RovsixG (voy. p. 167). On peut très bien leur objecter, avec WizpBozz, que du moment que la plupart des organes étaient atteints de tuberculose, la bacillose rénale constatée avait pu se développer par métastase, en empruntant la voie sanguine.

À l'expérience unique de CLapo (voy. p- 167), on peut opposer les résultats négatifs de HANSEN (p: 243, note 3) et de Grant, qui ont opéré dans des conditions

1. AzBarnan (loc. cit.). Traité de Chirurgie de Le Denlu et Delbet,t. VIN, p. 848.

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identiques. Du reste, dans le cas de CLano, la tuberculose vésicale ne se propagea pas aux reins.

L'expérience fameuse d'ALBARRAN (Voy. p. r67) répétée avec quelques variantes, mais dans plusieurs Cas avec succès par BERNARD et SALOMON, et par Mau- GEAIS en France, par Kappis à l'étranger, semble à l'abri de tout reproche; il en est de même des faits expérimentaux plus récents de WizbBozz (voy. page 202) confirmés par Tosarr.

Dans l'expérience d'ALBARRAN — nous rappelons qu'elle consiste en une injection de bacilles de Koch dans un uretère qu'on ligature immédiatement après, au-dessous du niveau de l'injection — il est tout à fait vraisemblable d'admettre que l'infection du rein correspondant à l’uretère ligaturé s’est produite par voie canaliculaire ascendante plutôt que par métastase. Le fait que le second rein et les ganglions mésentériques se soient pris également ne constitue pas, Croyons-nous, une objection sérieuse à celte manière de voir.

Mais il faut remarquer que cette expérience ne réussil pas toujours, puisque Hansen l’a vue échouer 3 fois sur 4. BERNARD avoue, lui aussi, l’inconstance de ses résultats.

D'autre part — et ceci constitue une objection bien plus importante —— dans l'expérience d'ALBARRAN, on crée des conditions tout artificielles, en supprimant le cours de l'urine par la ligature urétérale, circonstance qui ne se réalise qu'exceptionnellement en clinique.

Enfin ALBARRAN introduisait le bacille directe-

dire ment dans l’uretère, alors qu'il devrait remonter directement de la vessie au bassinet.

WizpBozz, dans une première série d'expériences, arriva à réaliser la bacillose ascendante, sans ligature de l'uretère, par l'injection simple de bacilles dans ce conduit, détruisant ainsi l’une des objections adressées à ALBARRAN. SAWAMURA (loc. cit.) put faire, dans un cas, la même constatation. Puis W1iLDBOLZ essaya de provoquer l'ascension des bacilles, non plus de l’uretère, mais de la vessie au rein.

Nous avons vu que les résultats de cette nouvelle catégorie d'expériences furent positifs dans 3 cas sur 0. Mais leur réussite exigeait toute une série de conditions : augmentation notable et brusque de la pression intra-vésicale, obstacle momentané à l'expulsion de l’urine par l’urètre. Lorsque ces conditions ne se trouvent pas toutes réunies, les résultats sont constamment négatifs. SAWAMURA (loc. eit.) a bien mis ce fait en évidence.

Quelle est la valeur de ces notions expérimentales au point de vue pratique? Ce qui se réalise chez l’animal peut-il aussi se produire chez l'homme et dans quelles circonstances ?

Les conditions créées par WicBozz peuvent se trouver réunies en clinique dans les cas de cystite tuberculeuse très intense. Cette affection amène des contractions brusques qui augmentent momentanément la pression intra-vésicale; l'obstacle à l'expulsion de l'urine par l’urètre étant représenté par un Spasme du sphincter externe. Si les orifices urétéraux sont béants, l'urine chargée de bacilles peut refluer dans les ure-

ières et infecter les reins. La clinique a montré la réalité de ce processus.

Mais la clinique et l’anatomie pathologique enseignent également — nous le verrons — que la tuberculose primitive de la vessie est d’une rareté extrême, si même elle existe. Si bien que, en définitive, l'ensemble des conditions des expériences de WizpBozz ne peuvent guère se rencontrer que dans des circonstances très particulières, lorsque, secondairement à une tuberculose rénale unilatérale, la vessie s’est infectée par voie descendante, et que la cystite a acquis une grande intensité, lésant l’orifice urétéral du rein sain.

L'infection pourrait alors, dans quelques cas rares, se propager au deuxième rein par voie ascendante: mais ce processus ascendant, très inconstant d’ailleurs, ne serait que secondaire à l'atteinte du premier rein infecté, lui, par voie hématogène.

Telle est, croyons-nous, la signification qu'il convient d'attribuer aux expériences de WizpBozz, les plus importantes au point de vue de l'infection tuberculeuse ascendante du rein. Nous nous hâterons d’a- Jouter que le mode d'infection du deuxième rein que nous venons de décrire, est loin d’être le seul (voy. plus loin), bien loin aussi d’être le plus fréquent.

En résumé, de l'étude critique qui précède, nous reliendrons la difficulté de réaliser expérimentalement la tuberculose ascendante du rein et l’inconslance des résultats obtenus, même lorsque les expériences sont bien conduites. Pour se réaliser, la bacil-

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lose urétérogène exige un ensemble de conditions qui se trouve rarement réalisé en clinique. Elle est possible, mais exceptionnelle, mème lorsque sont réunies toutes les conditions favorables à sa production.

La tuberculose primitive de la vessie étant une véritable curiosité pathologique, le mécanisme de l'infection ascendante ne peut guère entrer en jeu que lorsque la vessie est très infectée (par voie descendante), à la suite d’une tuberculose primitivement unirénale: le deurième rein peut alors, comme ALBARrAN’ et Exkenonx (loc. cit.) l'ont soutenu, se prendre par voie canaliculaire, ascendante, sans que ce mécanisme soit, à beaucoup près, le plus fréquent.

Preuves anatomo-pathologiques

Les observations, les cas nécropsiques ou opératoires invoqués à l'appui de l'infection ascendante n'ont pas tous la même valeur.

Plusieurs pièces qui-ont longtemps semblé démonstratives de l'infection urétérogène ne prouvent nullement la réalité de ce mode d'infection.

Sans revenir sur les critiques adressées aux cas anciens de Vrar», Durour, CoRniz, etc. (voy. p. 165), nous ferons remarquer que les faits de CHABRY, d'AL- BARRAN et CoTTET (p. 166), de Pousson (p. 210 et suivantes), de KümMELz, de BAR, de Loeper et CROUZON, de Kapsauuer, de ScHReIBER et CRUET peuvent tous s'expliquer aussi aisément par la théorie de l’infection descendante que par la voie urétérogène. Nous