ALBaRRan. Presse médic., 1909, n° 80, p

nous en sommes convaincu par la lecture attentive de toutes ces publications.

Il est, en effet, souvent bien difficile, sinon impossible, en présence de lésions tuberculeuses de tout un côté de l’arbre urinaire, de dire par quel organe l’affection a débuté. Même lorsque les lésions sont plus intenses au niveau de la vessie et de l’uretère qu’au niveau du rein, ce seul fait ne nous paraît pas suffisant pour affirmer la réalité d’une théorie si défaillante par ailleurs.

Nous avons déjà vu, d’autre part, que les lésions prédominantes des papilles ne constituent pas une preuve de l'infection urétérogène.

Dans leur étude si consciencieuse et si complète sur la tuberculose urinaire, HazLÉé et Morz' n'ont pu trouver aucun fait clinique ou anatomique qui établisse nettement la réalité de l'infection ascendante. Ces auteurs font remarquer que souvent on voit, au cours de la tuberculose vésicale, un uretère disséqué à son embouchure vésicale par une ulcération tuberculeuse : cet uretère, cependant, reste indemne de lésions tuberculeuses tant que le rein lui-même ne sécrète pas de bacilles.

Quelques rares cas relatés au chapitre précédent méritent toutefois d’être pris en considération. Parmi ces derniers, les faits de HoTriINGER (p. 211) et de WiLpBorz (p. 212), indiquent nettement, croyonsnous, un processus ascendant.

Le cas de ForkeL (p. 213) plaide dans le même

1. HazLé et Morz. Tuberculose de l'uretère et du bassinet. Annales gén.urin., 1906, vol. I, Dear

sens. Dans cette observation, les conditions de l’expérience d’ALBARRAN se trouvaient réalisées. Aussi la tuberculose ascendante a-t-elle pu se développer.

Quant aux constatations d'EkEHORN (p. 212), elles démontrent seulement la réalité de lésions ascendantes à l’intérieur même du parenchyme rénal.

Ces quelques faits, auxquels on peut ajouter la variété bien peu fréquente d'hydronéphrose par urétérite tuberculeuse, à laquelle nous avons fait allusion (p. 215), prouvent la possibilité de la voie ascendante, mais aussi sa rareté, si l’on compare leur petit nombre au très grand nombre de cas prouvant d'une façon indiscutable la fréquence de l'infection hématogene.

L'anatomie pathologique’ est donc en harmonie parfaite avec les résultats expérimentaux.

Preuves cliniques

Parmi les preuves cliniques ou anatomo-cliniques de l'infection ascendante, quelques-unes sont irréfutables, et présentent un réel intérêt pratique; d’autres, au contraire — les plus nombreuses, — sont contestables et ne possèdent nullement, à notre avis, la valeur que certains ont voulu leur attribuer.

Les premières ont trait au reflux de l'urine vésicale dans l’uretère. Nous avons longuement discuté cette question, et sommes arrivé à conclure à la possibilité de ce reflux, par conséquent à celle de la tuberculose

r. Nous discuterons quelques autres preuves anatomiques, par exemple :

la tuberculose primitive de la vessie, au paragraphe suivant (preuves cliniques).

ascendante du rein lorsque la vessie est tuberculeuse et que les lésions ont gagné les orifices urétéraux. Mais ce processus est, nous lavons fait remarquer, d'une rareté extrême. Comme l'atteinte primitive de la vessie est une éventualité tout à fait exceptionnelle, il ne peut intervenir que dans quelques cas avancés de tuberculose vésicale secondaire à une bacillose rénale, pour infecter l'organe adelphe jusqu'alors indemne. La clinique confirme les données de l’expérimentation.

C'est avec raison que RovsiNG a invoqué la voie ascendante pour expliquer la propagation de l’infection tuberculeuse dans les observations qu'il a relatées au Congrès de 1908 (voy. p. 222). Mais de pareils faits doivent être bien rares, car la tuberculose n’est pas, en général, une maladie à rétention, pas plus dans le rein que dans la vessie.

Quant aux cas de Guisy et d’OrRaisox, ils peuvent aussi bien s'expliquer par la voie hématogène.

Pour démontrer d’une façon indiscutable l’importance de la voie ascendante dans la pathogénie de la bacillose rénale, il eût fallu une preuve péremptoire: celle de la fréquence de la {tuberculose primitive de la vessie. Or, cette preuve n’a jamais été fournie, puisque plusieurs auteurs vont jusqu’à nier la possibilité de cette affection.

Les observations de tuberculose vésicale primitive publiées jusqu'ici sont de deux ordres : anatomique el clinique.

Les faits purement cliniques (voy. p. 224), il faut bien le dire, n’ont aucune valeur; RAFIN et LEGUEU

l'ont rappelé à nouveau au Congrès d'urologie de 1909, au Cours d’une discussion des plus intéressantes sur cette question de pathogénie. Tous Îles urologistes connaissent, en effet, le contraste frappant qui existe entre l'intensité des symptômes de la cystite bacillaire et la latence des signes rénaux, surtout lorsque l'affection est peu avancée.

Quant aux observations anatomiques de tuberculose vésicale, avec intégrité des reins et des organes génitaux (voy. p. 224), observations qui seules auraient une valeur démonstrative, elles sont excessivement rares: nous n'avons pu en recueillir que 7 à & cas dans la littérature médicale, au cours de nos recherches, cependant très approfondies, et encore ne sont-ils pas à l'abri de tout reproche, puisque quelques-uns d’entre eux manquent de détails suffisants et que, dans d’autres observations, il y avait des lésions génitales légères, cause probable des désordres vésicaux.

Saxrorpr’, sur 131 cas de tuberculose uro-génitale chronique puisés aux registres de l'hôpital conmunal de Copenhague, a constaté Île plus souvert des lésions multiples, étendues à plusieurs segments de l'appareil; mais il a observé aussi des lésions isolées : 3 fois dans le rein, 10 fois dans l’épididyme el les testicules, 9 fois dans la prostate, jamais dans la vessie. Les lésions vésicales étaient associées 32 fois à celles du rein, 29 fois à celles de la prostate, 20 fois à celles des vésicules séminales.

1. Saxrorpn. Valeur de l'intervention chirurgicale dans la tuberculose vésicale. XIIIe Congrès international de méd., Paris, 1909, Section de chirurgie urinaire, P: 97-

Dans son rapport, SAxTORPH insiste sur ce fait, que la tuberculose envahit les organes parenchymateux par la voie circulatoire, tandis que les grandes muqueuses s’infectent par les surfaces. CLapo (loc. cit.) avait admis que la tuberculisation de la vessie par voie sanguine était possible, les bacilles étant amenés par la circulation jusqu'au-dessous de l’épithélium vésical. Mais SAxTORPH, S'appuyant sur 10.016 autopsies faites en 16 ans, a relevé 547 cas de tuberculose uro-génitale; or, tandis que la tuberculose miliaire aiguë du rein a pu être observée 342 fois, il n’a trouvé que 4 cas de tuberculose miliaire de la vessie. Le fait que cette forme essentiellement hématogène marque si peu d'électivité pour la vessie est bien la preuve de l’excessive rareté de la bacillose vésicale primitive.

Hazzé et Morz' concluent, d'autre part, d’une série d’études sur la tuberculisation des organes génitourinaires : «La tuberculose primitive de la muqueuse vésicale, dont il faut admettre théoriquement la possibilité, doit être infiniment rare, si même elle existe... La statistique du musée de NECKER, sur 103 cas de tuberculose, nous donne deux cas seulement de lésions isolées de la muqueuse vésicale, chez des tuberculeux pulmonaires avancés: et encore, ces deux pièces anciennes sont-elles discutables, incomplètes au point de vue de l’étude anatomo-pathologique. »