In Traité de Chirurgie et d'Urologie, p

lose « ascendante », dépourvues de tout contrôle anatomique, n’ont aucune valeur; les cas probants sont, par contre, exceptionnels.

Cela tient en grande partie à l'extrême rareté de la tuberculose primitive de la vessie. Presque toujours la bacillose vésicale est secondaire à une tuberculose rénale: beaucoup moins souvent, et presque exclusivement chez l’homme, elle peut succéder à la tuberculose génitale.

4° La néphrotuberculose est rarement chez l’homme, pour ainsi dire jamais chez la femme, d'origine génitale.

5° En somme, la tuberculose rénale ascendante est, comparée à la tuberculose descendante si fréquenment réalisée, une véritable « rareté clinique » (M. GérARD), une « curiosité nosologique » (DEsnos el MINET). |

6° Elle se rencontre presque exclusivement dans certains cas rares de cystite tuberculeuse intense, consécutifs à une bacillose unirénale; le second rein pouvant alors s’infecter par voie urétérale. (ALBARRAN, LEGUEU, EKEHORN, RovainG, RAFIN, etc...).

° Quant à la propagation intra-rénale des lésions te. elle peut parfois s'effectuer par voie ascendante, mais cette question n'a qu’un intérêt très secondaire.

Critique de la théorie de l'infection par contiguïté

L'infection tuberculeuse du rein par contiguité est possible; nous ne voyons pas, en effet, d’objection

sérieuse à opposer aux arguments énoncés au chapitre précédent.

Cependant nous ferons remarquer que ce mode d'infection doit être exceptionnel. En effet, la coexistence de la tuberculose rénale et du mal de Pott, qui se retrouve dans presque tous les cas signalés plus haut, n’est pas bien fréquente. De plus, cette pathogénie n'est pas valable, il s’en faut de beaucoup, pour tous les cas où ces deux localisations tuberculeuses sont associées. Nous croyons au contraire que, dans la majorité des faits, l'infection tuberculeuse primitive s’est produite au niveau de la colonne vertébrale, puis qu'elle s’est propagée au rein par voie hématogène.

Dans la seule observation de ce genre que nous ayons relevée dans la statistique de néphrectomies de M. Axpré (Obs. XX VII), il nous semble bien qu'il en ait été ainsi’. Dans ce cas particulier, l'infection bacillaire avait gagné le rein très longtemps après le rachis.

La théorie de l'infection par contiguité n’est donc pas à rejeter, mais elle n'intervient que dans des cas fort rares. |

Critique de la théorie de l’infection par voie lymphatique rétrograde Sans vouloir nier absolument ce mode d'infection, il faut reconnaître que les preuves données par BRoN- GERSMA en sa faveur sont à peu près toutes critiquables à divers points de vue,

7. De même dans deux autres cas (non opérés) de M. Annré concernant

.tous deux une tuberculose rénale bilatérale survenue chez des sujets pottiques depuis leur enfance.

Nous allons rapidement passer en revue les objections qui lui ont été faites, notamment par ALBARRAN au Congrès international de 1908 et par LÉO BERxARD au Congrès français d'urologie de 1909; nous nous rangeons à l'opinion autorisée de ces deux auteurs, d'autant plus volontiers que plusieurs faits de M. Axpré viennent à l'appui de leurs critiques.

Tout d’abord — et nous avons déjà insisté sur ce point (voy. p. 190), — l'argument qui aservi de point de départ à la théorie Iymphatique ne possède nullement la valeur que lui donne BRONGERSMA : la forme ulcéro-caverneuse n'est pas toujours forcément localisée au début à la substance médullaire du rein; il semble bien, du reste, que ces deux sortes de lésions, nodules et cavernes, ne sauraient, pas plus au niveau du rein que d'aucun autre organe, Caractériser deux formes de tuberculose, mais seulement « deux étapes du processus tuberculeux » (BERNARD). « En réalité, les lésions de la tuberculose unilatérale primitive du rein passent successivement par les stades de la granulation, du nodule et de la caverne » (Ibid.).

. Les preuves anatomiques de TenpeLoo ne sont nullement convaincantes, et ALBARRAN, après les avoir longuement discutées, conclut avec raison qu'il n'existe pas d’autopsie « démontrant d’une manière précise l'infection du rein par la voie lymphatique et rétrograde, comme l’a soutenu TEenpeLoo ». «Il faudrait, continue ALBARRAN, pour que Ces Cas acquièrent de la valeur, montrer chez le cadavre la

filiation directe entre la lésion pulmonaire, la lésion ganglionnaire thoracique, l'infection secondaire des ganglions abdominaux et enfin l'infection du rein. D'autre part, aucune expérience n’a été faite venant confirmer ces idées, et il ne suffit pas, pour accepter ce mode d'infection du rein dans la tuberculose, de considérations basées sur un siège anatomique des lésions, qui, je l’ai montré, ne correspond pas à ce que l'observation nous apprend. »

Autre objection: La théorie de BRONGERSMA suppose une tuberculose pulmonaire préalable; or, de nombreuses autopsies ont démontré l'existence de la tuberculose rénale sans lésions des poumons.

Guisy” a eu l'occasion de faire avec minutie l’autopsie d’un certain nombre de malades morts de tuberculose pulmonaire, avec complications ultérieures du côté des intestins et infiltrations caséeuses des ganglions mésentériques et para-aortiques, et même des ganglions du hile du rein; dans aucun de ces cas il n'a pu constater la tuberculisation du rein.

HËREsCo et CEar1c? ont publié récemment deux observations nécropsiques qui vont absolument à l'encontre de la théorie lymphatique. Dans ces deux cas, les lésions bacillaires des poumons ne siégeaient pas du même côlé que les lésions rénales: en outre, on ne conslatait aucune adhérence entre les deux plèvres, viscérale et diaphragmatique, et aucun ganglion médiastinal ou aortique ne présentait la