In Thèse (loc. cit.), p

Je nombre des hommes (33) l'emporte sur celui des femmes (31), et les lésions sont plus fréquentes à gauche (32 g., 28 dr., 4 bilat.).

Les preuves données par BRONGERSMA au Congrès d'urologie de 1910 ne sont guère plus convaincantes que celles de son rapport de 1908.

La présence, constatée par TENDELOO dans ses deux Cas, d’un pigment étranger à l'organisme dans les ganglions abdominaux montre, en effet, la possibilité d’un courant lymphatique rétrograde. Du reste le fait est connu; et depuis longtemps les urologistes savaient que, dans le cancer de la prostate, par exemple, les ganglions inguinaur pouvaient être pris. « Mais ceci n’est pas une raison suffisante pour admettre que l'infection puisse se faire et se fasse fréquemment par la voie Iymphatique » (ALBARRAN).

Le fait de trouver, au cours d’une néphrectomie, les ganglions du hile tuberculeux ne prouve nullement que le rein s’est infecté par voie lymphatique. Du reste, il est assez rare de rencontrer ces ganglions augmentés de volume. Lorsqu'ils sont atteints de tuberculose, il nous semble que, dans la majorité des cas, leurs lésions, loin dêtre primitives, sont plutôt consécutives à celles du rein, infecté, avant eux, par voie sanguine.

En outre, si le rein peut s’infecter par voie Iymphatique, « l'invasion du parenchÿme rénal pourrait se faire aussi bien par les espaces lymphatiques périrénaux que par le hile » (ALBARRAN, loc. Cu)

Herrz-Boyer', tout en n’admettant pas, comme

1. Herrz-Boyer (loc. cit.). XIVS session Ass. franç. urologie, p. 433.

BRoNGERSsMA, que le point de départ des adénopathies juxta-rénales réside dans des lésions sus-diaphragmatiques, est d'avis, cependant, de même que BRoN- GERSMA, que « dans certaines localisations tuberculeuses de la sphère génitale ou même du tube digestif sous-diaphragmatique, il peut se produire de volumineuses adénopathies des ganglions juxta-rénaux, où aboutissent les lymphatiques de ces viscères; et de ces ganglions, l'infection gagnerait le rein par trajet rétrograde ». De plus Herrz-Boyer insiste sur la propagation intra-rénale de l'infection tuberculeuse par voie lymphatique.

CarneLiN!, lui aussi, se rallie à la théorie Iymphatique, mais seulement « dans les cas où il existe de ces pédicules gros et irréguliers remplis de ganglions infectés ».

En somme, les arguments de BRONGERSMA sont bien loin d’être irréfutables, et si nous ne rejetons pas entièrement la théorie de l'infection par voie Iÿmphatique rétrograde, si nous l’admettons volontiers pour la propagation intra-rénale des lésions, nous croÿons qu'il s’agit, jusqu'à preuve du contraire, d'un processus tout à fait exceptionnel, qui ne peut soutenir aucune comparaison avec celui, si fréquemment réalisé, de l'infection hématogène.

Critique de la théorie de l'infection mixte (Herrz-Boyenr)

La théorie de Herrz-Boyer a donné lieu à des critiques de la part de plusieurs auteurs.

1. Carmæran (loc. cit.) XVe session Ass. franç. urologie, p. 26.

ape

Les objections de Rovsinc” et de CAmMELOT* ont trait uniquement à des questions de priorité.

De même, BRoONGERSMA* et CATHELIN”* ont fait remarquer que ORTH avait déjà soutenu, avant Herrz- Boyer, une théorie à peu près analogue.

BRONGERSMA a de plus insisté sur la rareté des faits auxquels la théorie de l'infection mixte est applicable. Quant à CATHELIN il a repris, point par point, toute l’argumentation de Herrz-Boyer.

Au point de vue anatomo-pathologique, il reproche à Herrz-Boyer d’avoir conclu dans un eas à un rétrécissement de l’uretère, uniquement parce que la! sonde avait buté à 4 centimètres de la vessie et que le rein n'avait rien donné en deux heures, ce qui ne serait pas une preuve suffisante.

Dans deux autres pièces, dit CATHELIN, « l'exclusion des poches ne prouve nullement qu’elle ait été primitive; le rétrécissement a bien pu être — et nous le croyons, — secondaire, le passage disparaissant, selon une loi bien connue, par défaut de fonction, puisqu'il n'y a plus d'urine à passer. Le fait de retrouver ce passage prouve non pas qu'il a existé, mais qu'il existe encore ».

Au point de vue expérimental, CATnELIN fait le reproche à Herrz-Boyer d’avoir basé une théorie «avec, Comme principal pivot, un phénomène qui

1. RovsiNc, Camecor, BRoNGERsMA, etc. Discussion sur la communication de Herrz-Boyer. XIVe session Ass. franç. urologie, 1910.

2. CATRELIN. XVE session Ass. Jranç. Urologie (loc. cit.), IOII.

3. Hrirz-Boyer reconnaît lui-même avoir eu des prédécesseurs; mais il y a néanmoins dans sa théorie « quelque chose de nouveau » (Lecueu), à savoir : l’importance qu'il a donnée aux phénomènes de rétrécissement intervenant dès le début de l’évolution tuberculeuse.

ur — n'existe que peu ou prou » : la rétention rénale.

Enfin, au point de vue clinique, « l'exclusion peut très bien n'être que temporaire et venir soit d'un grumeau de pus ou d’une compression urétérale extrinsèque ».

CATHELIN reconnaît toutefois avoir observé un cas (pl. XVI de son Atlas) dans lequel l'infection mixte est admissible, mais il conclut que, bien que certain sur plusieurs pièces rares, soit de Herrz-Boyer, soit d’autres chirurgiens, ce processus doit être tout à fait exceptionnel.

La théorie de l'infection mixte a cependant trouvé des défenseurs : Leeueu* et Rarin* ont publié chacun un fait favorable à ce mode pathogénique; FRIGAUX”, Brisser“ s'y rallient égalenient.

Dans la collection des pièces de néphrectomie de M. Anpré, il s’en trouve une qui semble donner également raison à la théorie de Herrz-Boyer. Il s’agit du rein d’une des dernières opérées de M. ANDRÉ (obs. LXI). Dans le pôle inférieur de ce rein «il existe, au voisinage du calice inférieur, une cavernule du volume d’un pois, d'aspect tuberculeux, creusée dans Je tissu rénal et ne communiquant avec le calice inférieur que par un petit canal très étroit. Ce canalicule est enserré dans un tissu induré, scléreux, presque calcifié. Pas de lésions de l’uretère.... » Cette pièce est

1. Lecugu. Discussion sur la communication de Herrz-Boxen (loc. cit.).

>. Rarix. XV® session Ass. franç. urol. (loc, cit.) troxr.

3. Fricaux. Pathogénie de la tuberculose rénale. La Clinique, 20 janvier 1971, n° 3,404.

h. Brisser. Thèse de Paris, 1910-1911; P:. 1.

Mi) 2192,

(loc. cit., p. 421), où les lésions caractéristiques

étaient minimes.

Les lésions, dans notre cas personnel, étaient-elles en voie d'évolution vers l'exclusion d’une petite portion du rein? Cette hypothèse nous semble tout à fait plausible.

Aussi, nous basant sur les quelques faits que nous venons de relater, nous croyons-nous autorisé à conclure à la possibilité de l'infection mixte, telle que l’a décrite Herrz-Boyer. Elle semble tout à fait admissioù le bassinet est

ble dans les cas — rares du reste notablement distendu.

Quant à affirmer la fréquence de ce mode pathoénique, nous n'en aurons le droit que si des faits nouveaux en nombre suffisant viennent le confirmer.

Jusqu'à preuve du contraire, nous estimons que l'infection mixte est un mode pathogénique exceptionnel qui ne saurait entrer en lutte avec la théorie classique de l'infection hématogène pure. Les lésions ascendantes ne se rencontrent avec une certaine fréquence qu'à l’intérieur même du parenchyme rénal.

Critique de la théorie papillaire primitive (Carmeri)

La théorie de CATHELIX est séduisante; et il est tout à fait admissible que, dans les deux observations de ce chirurgien, ainsi, du reste, que dans les cas similaires, les papilles aient été infectées par l'urine charoée de bacilles tuberculeux.

Mais la théorie « papillaire », si elle est exacte, estelle applicable à un grand nombre de cas? I] faudrait,

on — pour cela, démontrer que les lésions tuberculeuses débutent fréquemment au niveau des papilles. Cette hypothèse demande à être confirmée par des observations plus nombreuses que celles publiées jusqu’à ce jour, CATHELIN en convient lui-même.

Peut-être en est-il ainsi; et l'attention des chirurgiens étant attirée sur ce point, d’autres faits viendront peut-être affirmer la valeur de ce mode d’infection, d'autant plus que les cas d'opération précoce deviennent de plus en plus fréquents.

Nous avons dit déjà (p. 193) que la voie hématogène pouvait aussi expliquer la localisation initiale de la néphrotuberculose au niveau des papilles.

Que ce soit par l’urine ou par le sang, charriant des bacilles de Koch, la tuberculose papillaire est toujours — et nous soulignons ce fait — une tuberculose descendante.

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