CHAPITRE VI

Déductions à tirer des théories pathogéniques de la tuberculose rénale au point de vue thérapeutique.

Si nous avons donné un grand développement à l'étude pathogénique de la tuberculose rénale, c’est que nous sommes d'avis que cette étude présente un intérêt directement pratique, et non point seulement spéculatif.

En effet, pour aucune autre affection peut-être, les idées pathogéniques n'ont exercé une influence aussi considérable sur la thérapeutique à mettre en œuvre.

Tant que la notion de l'infection ascendante régna en maîtresse, la néphrotuberculose fut considérée comme une affection presque exclusivement médicale. À quoi bon, raisonnait-on alors, instituer un traitement chirurgical, simple palliatif d'une des multiples localisations d’une tuberculose organique?

« Du jour où l’on a cru que la tuberculose rénale pouvait être primitive, au sens spécial que l’on donne à ce vocable, le principe de l’ablation radicale et précoce s’imposait. » (M. GÉrRARD, in Thèse, loc. cit., Do

L'importance de l'étude pathogénique de la bacillose du rein n’a pas échappé à la plupart des auteurs

236 2e qui ont publié des mémoires sur le traitement chirurgical de cette affection. Nous citerons notamment l'opinion de Saxrorpu (loc. cit.), exprimée dans son. rapport de 1900 sur la « valeur de l'intervention chirurgicale dans la tubereulose rénale »: « Si nous voulons obtenir quelques résultats..., il est de toute nécessité de nous représenter clairement les modifications pathologiques de la vessie et spécialement leur pathogénie, c'est-à-dire leurs causes et leurs origines immédiates. » Et c’est en s'appuyant sur cette étude qu'il arrive à conclure que l'intervention de choix dans la tuberculose vésicale est la néphrectomie.

LEGUEU, en 1905, écrivait : « Je vous défie d’instituer un traitement rationnel de ces affections (manifestations diverses de la tuberculose génito-urinaire) si, au préalable, vous n'êtes pas édifié définitivement sur leur pathogénie ».

Peu après, Dunor exprimait la même idée sous une autre forme.

Au I® Congrès international d'urologie de 1908, alors que l’une des questions à l’ordre du jour était « l’intervention chirurgicale dans la tuberculose du rein », plusieurs orateurs et notamment BRONGERSMA, ALBARRAN et RovsixG, développèrent au moins autant la pathogénie que la thérapeutique de cette affection.

Enfin GéraRp, dans son excellente thèse sur l «avenir des néphrectomisés pour tuberculose rénale», consacre une partie importante de son travail à l’exposé et à la discussion des diverses théories pathogéniques.

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Quelles conclusions pratiques pouvons-nous tirer de cette étude que nous avons entreprise à notre tour avec le plus d’impartialité possible.

Nous avons vu que, de nos jours, l'infection par voie hématogène, descendante, doit être considérée comme le mode pathogénique habituel réalisé dans l'immense majorité des cas. Tous les auteurs moderres, sans exception, sont aujourd’hui d'accord sur ce point. Or, nous avons dit aussi (p. 179) que le foyer initial de l'infection tuberculeuse est, dans un très grand nombre de cas, des plus minimes, et qu'il guérit souvent après avoir infecté le rein au point qu'il est impossible d’en retrouver la trace. La bacillose du rein est donc, dans tous ces cas, tout au moins pratiquement, primitive, et, comme la guérison spontanée ou médicale est impossible, la néphrectomie s'impose pour extirper ce foyer de tuberculose et préserver ainsi les voies urinaires inférieures, le second rein, habituellement indemne au début, et, en sénéral, tout l'organisme, d’une atteinte tuberculeuse.

La théorie hématogène n’est pas la seule possible; et, suivant en cela l’éclectisme de plusieurs auteurs”, nous avons admis que toutes les autres voies d’infection, bien que s'appliquant à des faits incontestablement moins nombreux, exceptionnels même, peuvent entrer en Jeu.

Voyons à quelles idées thérapeutiques elles conduisent.

r. Sauf, bien entendu, lorsqu'il existe des contre-indicalions, que nous énumérerons plus tard.

». Cf. Carnerin. Ass. fr. Urol., XV® session (loc. cil.).

Lorsque le rein s’est infecté par contiguité, notamment à la suite d’un mal de Pott, la néphrectomie peut et doit souvent être effectuée, sauf lorsque les lésions susnommées ont atteint un stade avancé de leur évolution. F4

D'autres théories récentes n'interdisent nullement et indiquent au contraire l’extirpation du rein.

Ainsi, dans l'hypothèse d’une infection par voie lymphatique rétrograde, l'appareil pleuro-pulmonaire, source de l'infection, est la plupart du temps trop peu touché pour empêcher l'intervention, et BRONGERSMA, l’ardent champion de cette théorie, est un partisan convaincu de la néphrectomie.

Lorsqu'il y a infection mixte, successivement descendante et ascendante, comme l’a signalé Herrz- Boyer, le rein est infecté d'abord par voie sanguine, et ce n’est que plus tard, secondairement, que la tuberculose remonte non pas de la vessie, mais de l’uretère vers le rein. La part la plus importante revient donc à la voie descendante.

De même, la théorie de CATHELIN se ramène à un processus descendant et, comme la précédente, elle commande la néphrectomie.

La théorie de l'infection ascendante pure, urétérogène, prête plus à la discussion.

Tant que sa prédominance fut admise, les chirurgiens considérèrent la néphrectomie comme une intervention indiquée seulement dans des circonstances exceptionnelles.

De nos jours, l'infection ascendante est niée par plusieurs auteurs; pour d’autres, à l'opinion desquels

= 379 — nous nous rangeons, elle se rencontre incontestablement, presque toujours dans les circonstances suivantes! : l’un des reins, atteint par voie hématogène, infecte la vessie, d’où l’infection peut, lorsqu'elle est ancienne et très intense, remonter au deuxième rein.

Là encore, comme dans la théorie de Hertz-BoYEr, le processus ascendant est secondaire au processus hématogène descendant. Aussi, loin de détourner de l'intervention chirurgicale, comme c'était le cas autrefois, la théorie ascendante, telle qu’elle doit être comprise aujourd'hui, rajeunie, si nous osons nous exprimer ainsi, mène-t-elle, au contraire, tout comme la théorie hématogène, à la néphrectomie. Plus encore peut-être que cette dernière, elle enseigne qu’il faut pratiquer l’extirpation du rein malade de bonne heure, avant que « les lésions vésicales puissent s'étendre dans la direction de l’orifice urétéral sain et modifier les conditions de son occlusion pour permettre l'ascension des bacilles vers l'organe encore indemne » (RAFIN).

Ainsi foutes les théories pathogéniques actuelles de la tuberculose rénale incitent à considérer la néphrectomie comme le fraiternent idéal de cette affection. Bien plus, celle qui, autrefois, ne donnait à la chirurgie que de bien rares cas et uniquement des cas avancés, cette théorie montre aujourd'hui que la néphrectomie doit être précoce pour sauvegarder le rein congénère.

La nécessité de l'intervention précoce est d’ailleurs

1. Les cas très exceptionnels d'infection ascendante en dehors de ces circonstances n’infirment en rien les conclusions auxquelles nous allons aboutir.

affirmée par plusieurs autres considérations que nous avons développées ou que nous étudierons plus loin. Nous ne voulons insister ici que sur le fait suivant : Si l’unilatéralité des lésions est la règle dans la néphrotuberculose au début, il n’en est plus de même à une période avancée de la maladie.

Les statistiques que nous avons signalées (voy. l° Partie) ont été établies surtout avec des observations cliniques, concernant, en partie du moins, des Cas peu avancés; aussi la proportion des tuberculoses unirénales est-elle très élevée. Chez l'adulte, BroN- GERSMA N'a trouvé la bilatéralité que dans 14 p. 100 de ses cas, soit 86 p. 100 de tuberculoses unilatérales.

La proportion n’est plus du tout la même dans la plupart des statistiques. En effet, BRONGERSMA, additionnant les statistiques de 8 auteurs, trouve, contre 154 cas unilatéraux, 191 tuberculoses birénales! Un grand nombre d’autres statistiques fournissent des résultats à peu près identiques (IsERMEYER donne 58 cas bilatéraux contre 35 unilatéraux).

La tuberculose rénale, on le voit, bien qu'habituellement unilatérale au début, a une grande tendance à envahir le rein congénère si on abandonne la maladie à elle-même. L'infection du deuxième rein à lieu, en général, au bout d’un temps assez long; car, en cas de bilatéralité, on trouve le plus souvent une asymétrie très remarquable entre les deux côtés. Mais cette règle est loin d’être absolue.

Aussi le chirurgien peut-il et doit-il enlever l’organe malade avant que la tuberculose n'ait le temps de se porter sur le rein jusqu'alors indemne.

Le rein sain est menacé de différents côtés, et la plupart des théories pathogéniques se retrouvent ici pour expliquer le mécanisme de son infection.

Il est évident que la pathogénie hématogène, admise par tous pour la tuberculose unilatérale, primitive ou non, est valable également pour expliquer l'infection du rein adelphe, qui se tuberculise alors absolument de la même façon que son congénère. Mais elle est loin d’être la seule.

Tout d’abord, nous venons de voir que la voie ascendante par laquelle s’infecte si exceptionnellement le premier rein, peut être invoquée lorsqu'il s'agit d'expliquer l'infection du second consécutivement à une violente cystite bacillaire. Quelques auteurs, Küsrer et Turrier entre autres, pensent même que le deuxième rein s’infecte presque toujours par voie urétérale: cette opinion est évidemment exagérée, car, certainement, d’autres mécanismes sont possibles.

Un fait tendrait à prouver qu'il existe un rapport assez étroit entre la tuberculose consécutive des deux reins. Nous verrons, en effet, dans la troisième partie de notre travail, qu'après la néphrectomie, la tuberculose se greffe rarement sur le rein restant. En tout cas les statistiques démontrent que « la proportion des cas dans lesquels le deuxième rein, jusqu'alors sain, devient tuberculeux après extirpation de son congénère malade, est sensiblement moins grande que la proportion des cas de tuberculose rénale bila-

térale parmi les cas non opérés". »