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5° Jambe droite : plage de peau pigmentée et squameuse sur la face interne et d’une surface de 8 centimètres de rayon, consécutive à une phlébite post-typhoïdique, datant de trois ans;

6° Bras : peau atrophique et pigmentée, type sénile. Jambe : peau également atrophique.

On ordonne un traitement anti-infectieux d’épreuve sur le doigt; il reste sans résultat.

Le 17 octobre, la malade se présente à nouveau à la consultation. Les lésions cutanées sont demeurées les mêmes, mais la radiographie pulmonaire montre une scissurite très nette à droite, avec des images micronodulaires visibles à gauche. Devant cet état, on l’hospitalise le même jour.

Dans les antécédents, on note une typhoïde à l’âge de 6 ans, suivie de phlébite. A l’examen viscéral, on a aucune peine à diagnostiquer une tuberculose pulmonaire avec dyspnée d’effort, respiration soufflante au sommet, petits foyers crépitants à la base droite en arrière; quelques extra-systoles; les autres appareils semblent indemnes. La température oscille aux environs de 37° 8 le soir et 37° 2 le matin. Les examens de laboratoire : B.W. négatif; examen des crachats positif; sang et urine normaux.

La malade est traitée par le P.A.S., à raison de 15, puis de 20 grammes par jour jusqu’à la dose maximum de 750 grammes. Très rapidement, les lésions se sont nettoyées; l’état général s’est amélioré, et la malade peut être considérée comme guérie à sa sortie de l'Hôpital, le 20 décembre 1949.

Revue le 20 février 1950, la malade est en parfaite santé.

OBSERVATION IV (Inédite)

Primo-infection tuberculeuse cutanée avec chancre de la région temporale et adénite satellite parotidienne (MM. Fontan, Verger, Marchand et M"° Couteau).

P... (Bernard), 15 mois, entre dans le Service du Professeur Fontan, à l'Hôpital des Enfants, envoyé par le Docteur Verger, le 21 février 1949,

Il s’agit d’un garçon de 15 mois, né à terme d’une grossesse

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gémellaire, pesant, à la naissance, 3 kilogrammes, non vacciné au B.C.G. et soumis au contage d’un grand-père atteint de tuberculose pulmonaire. Chez cet enfant, l'apparition du chancre d’inoculation ulcéro-croûteux précède d’une semaine le développement de l’adénite. À noter que le frère jumeau, soumis au même contage, présente simultanément une primo-infection ganglio-pulmonaire classique, très rapidement suivie de méningite.

Le 22 février 1949, l’enfant présente une adénite de la région cervicale droite, située dans la région rétro-maxillaire, tuméfaction indolore, de la taille d’un œuf de pigeon, très peu mobile sur les plans profonds, fluctuante, à température locale élevée, empâtée, mal délimitée et s’accompagnant d’un volumineux œdème périganglionnaire et palpébral qui rétrocède spontanément après quelques jours. La peau sus-jacente adhérente à la tuméfaction est cyanosée, tendue, luisante, avec, par endroit, des lamelles de desquamation. On ponctionne le ganglion dans l’angle du maxillaire; le pus retiré est crémeux, verdâtre, sanguinolent et très riche en BK.

La lésion cutanée, située sur le front, près de la tempe, est de la taille d’un confetti, bien circulaire, saillante, croûteuse, superficielle, non infiltrée avec une zone d’érythème peu étendue. On ne remarque aucune autre lésion cutanée. La cuti-réaction est positive. L'image radiologique ne montre rien d’anormal, si ce n’est un hile un peu chargé.

Le 28 février 1949, on fait tomber la croûte de la lésion cutanée, et l’on se trouve devant une ulcération peu profonde, à sécrétion visqueuse, à fond rosé, bords réguliers, nets, contours arrondis (voir photographie).

On institue un traitement à la streptomycine (1 gramme par jour) et l’on injecte 1 centimètre cube de streptomycine dans le ganglion; elle restera unique (10 centigrammes).

Le 2 mars 1949, apparaît une fistule au niveau de l’orifice de la ponction exploratrice, qui se referme spontanément 5 à 6 jours après. Le 7 mars, la croûte du chancre s’est reformée; elle a un aspect noirâtre.

Après un mois de traitement, malgré l’apyrexie et bien que l’état général se soit relevé, que la masse ganglionnaire ait considérablement diminué de volume, recouverte d’une peau presque normale et non adhérente au ganglion, l’adénite s’est fistulisée sous forme

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de deux larges ulcérations d'aspect nécrotique situées aux deux pôles supérieur et inférieur. L'enfant quitte l'Hôpital avec 45 grammes de streptomycine, toujour porteur de ses ulcérations ganglionnaires, la lésion d’inoculation étant éteinte. Celles-ci devaient se cicatriser quelques semaines plus tard.

Six mois après le début des accidents cliniques, l’état de l’enfant est en tout point satisfaisant. Des nouvelles du petit malade, en février 1950, confirment son parfait état de santé.

En résumé : succès de la streptomycinothérapie sur :

— Un chancre tuberculeux cutané de la région temporale, rapidement cicatrisé;

— Bon résultat à plus longue échéance sur les adénites parotidiennes longtemps fistulisées ;

— Stabilisation remarquable d’une primo-infection grave à cage.

OBSERVATION V (Inédite)

Ulcération tuberculeuse térébrante du nez et des fosses nasales (MM. les Docteurs A. Petges et Martin du Magny).

M. R.. (Jean), 68 ans, s’est présenté au mois d'octobre 1948 à la consultation du Docteur du Magny, pour ulcération à type lupoïde.

Dix ans auparavant, le malade avait présenté une gomme tuberculeuse du nez qui a détruit très rapidement tout le massif nasal externe. Il reste une ulcération ovalaire, régulière, saignant au toucher, dont les bords sont en pente douce, le fond déprimé, bourgeonnant et émettant une sécrétion louche. La peau limitrophe est violacée, tendue, infiltrée, molle, tuméfie, occupée par de petits bourgeons. La lésion est infectée secondairement, Le malade ne peut respirer par cette cavité par suite des bourgeonnements très importants. L'impression première, à la vue du malade, est qu’il s'agit d’une ulcération tuberculeuse à l’origine, mais épithéliomatisée.

Le Docteur du Magny pratique une diathermo-coagulation endonasale et adresse le malade au Docteur Petges, qui partage son

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diagnostic. Une biopsie, pratiquée au niveau d’un bourgeon, confirme leur opinion. Il s’agit bien d’une tuberculose. Il n’y a aucune image cellulaire pouvant faire penser à une dégénérescence maligne. Il ne s’agit pas non plus de rhino-sclérome (absence de bacille de Frisch), par contre flore microbienne banale. Les épreuves

de laboratoire (B.W., Hecht, Kahn, Meinick) sont négatives. Le malade prétend avoir toujours été en bonne santé; pas d’antécédents pulmonaires tuberculeux. Il est marié et père d’un enfant vivant, bien portant.

On essaie la méthode de Chaïpy, en association avec le rubrophène. Après quelques semaines, le résultat ne semble pas favorable

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et aucune cicatrisation ne s’ébauche. Le 12 janvier 1949, on décide d’instituer un traitement à la streptomycine, à raison de 2 grammes par jour. Après une première série de 60 grammes, on a l'impression que le malade est en bonne voie de guérison, et, étant donné la lenteur de l’évolution, on peut estimer que l’on a obtenu un bon résultat : le malade peut respirer par son conduit nasal droit; les tissus bourgeonnants se sont affaissés. Après des pulvérisations à l’eau oxygénée boratée et badigeonnage au sulfate de cuivre et de zinc, les lésions sont détergées et il n'existe plus d’infection secondaire.

Début mars, bien que la fin de la première série soit accompagnée de vertiges violents, on recommence une deuxième série de 60 grammes de streptomycine. Après le 30° gramme, le malade présente des vertiges d’une telle intensité qu’il se refuse à continuer le traitement.

Cette observation incomplète ne peut être considérée ni comme un succès, ni comme un échec. Il est incontestable, cependant, que le résultat presque spectaculaire obtenu avec la première série de 60 grammes n'aurait fait que se prolonger si le traitement avait pu être continué à dose suffisante et pendant un temps assez) long. Il ne nous semble pas que le traitement de Charpy + rubrophène, prévu initialement, soit responsable de Pamélioration rapide du malade.

OBSERVATION VI (Inédite) Dermo-hypodermite tuberculeuse, gommes ulcérées, érythème induré, tuberculides papulo-nécrotiques (MM. les Docteurs Leuret et Sourreil).

D... (Arlette) entre à l'Hôpital des Enfants le 20 février 1948. En 1938, la petite malade est hospitalisée à Feuillas pour surveillance, à la suite d’une primo-infection : virage de sa cutiréaction devenue fortement positive +++, papulo-vésiculeuse; grosse réaction hilaire à la radiographie; fatigue générale; amaigrissement; température oscillant entre 37° le matin et 39° le soir.

L'examen des crachats était négatif. Son séjour dure 2 mois, après quoi, l’état général s'étant amélioré, elle quitte le Service. On n'entend plus parler d’elle.

Gomme tuberculeuse du triangle de Scarpa.

En 1945, l’état général s’amenuise à nouveau, tandis qu’apparaissent, coïncidant avec des poussées fébriles, des éruptions de nouures dermo-hypodermiques, principalement au niveau des membres inférieurs, dont la plupart disparaissent, mais dont certaines se ramollissent, s’ulcèrent et suppurent. Devant son état, l’enfant est hospitalisée dans le Service du Professeur Aubertin, où elle ne séjournera que quelques jours, Car, rapidement renvoyée chez elle, elle sera soignée par son médecin traitant avec des fortitiants et des soins locaux appropriés,

érées.

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Des poussées successives s’étageront jusqu’au. début de 1947, époque à laquelle la petite malade connaît une période de nette amélioration. Mais, en décembre 1947, c’est-à-dire à la fin de l’année, on note l'apparition, au niveau du triangle de Scarpa, d’une tuméfaction indolore, superficielle, de la grosseur d’un œuf de pigeon, rouge et violacée, qui ne tarde pas à se ramollir, s’ulcérer et se fistuliser. On présente l’enfant à la consultation de l'Hôpital des Enfants où le diagnostic de « gomme tuberculeuse ulcérée » est porté, et on prescrit un traitement de Charpy.

La biopsie, pratiquée par M. le Docteur Le Coulant, montre (résumé des résultats):

1° Derme d’autant plus infiltré de cellules à mesure qu’on se dirige vers là profondeur; nombreuses cellules de Langhans; 2° Hypoderme: mêmes formations accompagnées de caséification.

Il semble que ces caractères soient plus particulièrement ceux

d'une gomme tuberculeuse (scrofuloderme) plutôt que d’une

tuberculide.

Au cours de son traitement, c’est-à-dire vers le mois de février 1948, viennent s'ajouter, à la gomme tuberculeuse du triangle de Scarpa, de nombreuses nouures dermo-hypodermiques au niveau des deux membres inférieurs (cuisse et jambe) coïncidant avec des poussées thermiques irrégulières pouvant atteindre 39° 5. Ces nouures Sont de dimensions extrêmement variables : les unes lenticulaires; d’autres atteignant la grosseur d'un pois; certaines, grandeur noisette, rappelant par endroits un érythème noueux, par endroits un érythème induré de Bazin (surtout au niveau des jambes). De couleur liliacée au début, les plus petits éléments situés sur les cuisses, voisinant avec la gomme ulcérée, s'effacèrent en quelques semaines après avoir été surmontés d’une croûte adhérante, brunâtre, rappelant un tubercule papulo-nécrotique. Par contre, au niveau des jambes, des éléments plus volumineux se ramollirent et s’ulcérèrent. Les éléments ulcérés ne présentèrent aucune tendance à la cicatrisation, mais, au contraire, s’étendirent, devinrent à la fois plus ulcéreux et végétants, confluèrent au point de former sur le mollet gauche un gros placard ulcéro-végétant à bords violacés et décollés. Quant à la lésion gommeuse de la cuisse, elle s'agrandit, ne présentant, elle non plus, aucune tendance à la cicatrisation,

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Le 20 février 1948, on décide d’hospitaliser la malade et on commence un traitement avec pénicilline, biocholine (2 centimètres cubes tous les 2 jours), stérogyl 15 et calcium, ces deux derniers étant toujours continués. La température s’abaisse en quelques jours, mais oscille à 37° sans redevenir normale. Les lésions surinfectées s’améliorent passagèrement: mais, vers le 15 mars, l'enfant fit une nouvelle poussée éruptive de nouures de toutes dimensions intéressant, cette fois, les membres supérieurs et inférieurs. Malgré le traitement, son état s'aggrave; l’enfant maigrit et, vers le 16 avril, une poussée étant encore apparue, on décide un traitement à la Streptomycine. La malade reçoit 1 gramme par jour, du 20 avril au 6 juillet, soit 80 grammes environ.

La cicatrisation des lésions et leur disparition s’opérèrent rapidement, en un mois, tandis que l’état général s’améliorait, et la température descendait à 37°.

En résumé : résultat spectaculaire de la streptomycinothérapie.

OBSERVATION VII (Inédite) Tuberculose verruqueuse de la joue, scrofuloderme, adénite tuberculeuse (MM. Leuret et Sourreil).

D... (Claude), 15 ans, entre à l'Hôpital des Enfants le 26 mai

Il s’agit de lésions évoluant depuis 5 à 6 mois. Au début, apparition de lésions papillomateuses rugueuses, de la grosseur d’un pois environ, situées au niveau de la région temporo-zygomatique et entourées d’une zone violacée et légèrement infiltrée. En quelques mois, cette lésion s'agrandit et atteignit les dimensions d’une pièce de 1 franc, devint à la fois kératosique et suintante. En même temps, apparaissaient, au niveau de la joue, plusieurs indurations dermo-hypodermiques, de la grosseur d’un pois au début, rappelant un kyste sébacé infecté et qui augmentèrent vite de volume, se ramollirent, s’ulcérèrent et prirent l'aspect typique de lésions de scrofuloderme. Une adénite sous-jacente cervico-maxillaire apparut dès le début, mais, malgré son importance, ne suppura pas.

Après échec des thérapeutiques habituelles, le 20 juin, est ins-

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titué un traitement à la streptomycine : 1 gr. 50 par jour pendant 40 jours.

Les lésions verruqueuses s’affaissèrent rapidement et les lésions

gommeuses cicatrisèrent très vite également. On peut conclure à

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un succès de la streptomycinothérapie sur les autres médications.