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Nous allons essayer, après avoir, dans un court préambule, reposé le problème des tuberculoses cutanées (tuberculoses vraies et tuberculides), de rappeler les activités propres à la streptomycine et au P.A.S., de tirer les commentaires que l’étude des observations impose et d'apporter par là, à ce chapitre important de la dermatologie, une modeste contribution.

TUBERCULOSES CUTANÉES VRAIES.

TUBERCULIDES.

DIAGNOSTIC - ÉTIOLOGIE - CLASSIFICATION

Il est utile de préciser, au début de cette étude, que nous prenons le terme de « tuberculose cutanée » dans sa signification la plus large et qu’il entend englober tous les aspects morphologiques des deux types de lésion dont nous définirons dans un instant les caractères et que lon a coutume de classer sous les rubriques « Tuberculoses cutanées vraies » et « Tuberculides ». Dans ce travail, nous envisagerons les résultats obtenus par le P.A.S. et la streptomycine, aussi bien sur les tuberculoses vraies que sur les tuberculides, le pourcentage des observations relevées et des cas traités s’avérant insuffisant pour permettre de nous livrer à une étude spécifique de telle ou telle lésion.

Avant d'envisager la description des diverses formes cliniques de la bacillose cutanée, il faut considérer Ja conception moderne émise sur un sujet qui, depuis soixante ans, est l'objet de tant de travaux et sur lequel les opinions divergent encore. Laissant de côté l’historique de la question, nous essayerons de dégager de cette longue période de recherche les conclusions et les données scientifiques aujourd’hui admises.

Depuis les expériences classiques de Villemin en 1865 et de Koch en 1890, le diagnostic des « tuberculoses cutanées vraies » s'appuie sur les six caractères suivants :

— Deux constituent un diagnostic de « certitude »:

1° La présence de B.K. dans la lésion;

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2La possibilité de reproduire les lésions chez l’animal par inoculation du tissu morbide;

— Quatre, un diagnostic de « probabilité »:

1° Structure histologique analogue à celle des lésions tuberculeuses, « follicule de Kôüster »;

2° Réaction générale ou locale positive à l’épreuve à la tuberculine;

3° Circonstances étiologiques spéciales où la tuberculose est en jeu;

4° Coexistence de manifestations incon“establement tuberculeuses.

À côté de ces formes de tuberculoses cutanées, incontestablement tuberculeuses et pour cela dénommées « tuberculoses vraies », il existe toute une série de dermatoses bien caractérisées, qui ne répondent pas toujours aux deux premiers principes de notre diagnostic, dont l’étiologie précise reste encore dans le domaine de l'incertitude, mais qui satisfont si fréquemment aux quatre dernières conditions énumérées, que l’on peut affirmer qu'il y a entre elles et la tuberculose un lien étroit. Darier a proposé, en 1896, de les réunir sous le nom de « tuberculides ».

A l'heure actuelle, tuberculoses et tubercuiides nous apparaissent comme la conséquence d’un conflit entre un bacille de virulence variable et un terrain plus ou moins profondément tuberculinisé. J. Margarot et J. Terracol posent pour principe fondamental — et nous reprenons ici leur parole — que : « De toute façon, que l’on fasse des tuberculides l'expression directe de l'infection bacillaire, qu’on les considère comme des syndromes ressortissant à des facteurs pathogènes divers, ou qu'on les élève au rang de maladie spécifique, un fait domine leur étiologie : leur apparition à peu près constante chez des sujets porteurs de lésions causées par le bacille de Koch. »

Cette notion essentielle d’un terrain tuberculeux nécessaire à

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leur évolution fournit la plus importante des indications thérapeutiques et, nous le verrons, les succès obtenus en matière de « tuberculides » par le P.A.S. et la streptomycine sont particulièrement probants. Ici, se poserait peut-être la question du stade évolutif de la lésion, de son degré de fixité;, nous y reviendrons dans nos commentaires relatifs au lupus.

PL LESUTUBERCULOSES CUTANEESÆVRAIES,

On connaît cinq grands types morbides qui présentent à peu près régulièrement les six caractères énumérés plus haut.

1° L’ulcère tuberculeux.

On réserve Ce nom à des lésions dues au bacille de Koch, ulcéreuses d'emblée et demeurant telles. Elles s’observent très rarement sous forme de primo-infection, le plus souvent comme une manifestation secondaire chez des adultes déjà fortement infectés, chez lesquels l'allergie a fléchi ou momentanément disparu. Elles présentent deux zones d'élection : la bouche et ses parties connexes (lèvres, langue, joues, narines), l’anus et son voisinage (région génitale), ce qui explique de façon évidente que l’ulcère tuberculeux est d’origine endogène (auto-intoxication), les propres bacilles du malade étant apportés par des crachats ou des matières fécales. |

I s’agit, au début, d’un petit nodule rouge, ferme, qui se ramollit rapidement et s’ulcère; l’ulcération presque toujours superficielle est irrégulière, à bords décollés avec un fond livide tapissé de tractus grisâtre. On note la présence des grains jaunes, punctiformes, de Tréiat. Elle s'accompagne de douleur vive et d’adénopathie.

2° La tuberculose verruqueuse.

C’est une lésion qui résulte, dans la grande majorité des cas, d’une inoculation externe, primitive ou secondaire, sur un terrain

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déjà infecté et nettement allergique. Elle siège d’ordinaire sur la main (bord radial), les doigts (pouce), les poignets. Le début, rarement constaté, se fait par un petit nodule dur, qui souvent s’abcède. À la période d'état, le placard de tuberculose verruqueuse se compose de deux zones : une zone érythémateuse périphérique; une zone moyenne plus élevée, violacée, papillomateuse, hyperkératosique, avec croûtelles ou ulcérations d’où on peut exprimer des gouttes purulentes. Au centre, une zone tantôt cicatricielle et déprimée, tantôt saillante. L’extension périphérique est lente, le diagnostic facile si on songe à éliminer les pyodermites végétantes.

3° Les gommes tuberculeuses ou scrofuloderme.

Se rencontrent surtout chez les enfants et les adolescents en mauvais état général et atteints de tuberculose viscérale, osseuse ou surtout ganglionnaire; elles occupent principalement les membres et le cou. Au début, il s’agit d’une nodosité indolore, aphlegmasique, qui grossit lentement, se ramollit et s’ulcère en donnant issue à une sérosité grumeleuse. L’ulcération est profonde, à bords taillés à pic et violacés. Parfois, on peut voir une lymphangite gommeuse tuberculeuse, spéciale aux membres, échelonnant en chapelet une série de nodules sur le trajet des lymphatiques, depuis le foyer initial, qui est le plus souvent un tubercule anatomique, une tuberculose verruqueuse ou un spina ventosa. L'évolution est très lente. 11 faudra savoir éliminer une syphilis tertiaire gommeuse, une actinomycose ou une sporotrichose.

4° Tuberculose fongueuse et végétante.

Généralement secondaire, on la rencontre surtout sur les membres, dos du pied, dos de la main, avant-bras, plus rarement sur la région péri-anale ou péri-vulvaire. Ce sont d’abord des nodules de la grosseur d’un pois, puis d’une noisette et d’une noix, rouges, violacés, qui finissent par s’ulcérer et former une masse

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bourgeonnante, mamelonnée, rouge et molle. L'évolution est très. longue, le diagnostic parfois difficile avec le mycosis fongoïde, l’épithélioma, les sarcomes, les blastomycoses, les sporotrichoses.

5° Le lupus tuberculeux.

Il représente la forme ia plus commune, la plus polymorphe et la plus rebelle des tuberculoses cutanées. Nous ne rechercherons pas ici à en faire une étude détaillée; nous signalerons seulement les caractères majeurs. Le lupus peut débuter à tout âge, mais, dans plus de la moitié des cas, c’est avant la quinzième année et dans le sexe féminin qu’on le rencontre le plus souvent. Une certaine prédisposition familiale semble jouer un rôle. Il frappera principalement les sujets ayant l’habitus dit scrofuleux, c'est-à-dire les enfants ayant subi une infection bacillaire préalable que l'organisme surmonte; il résultera donc d’une surinfection locale d’origine exogène (poussière, contact des doigts) ou endogène (foyer préalable avec transport du germe par voie sanguine ou lymphatique) chez un sujet en état d'allergie. Il siégera le plus souvent sur la face et le cou, moins souvent sur les membres, et sera indifféremment cutané, muqueux ou cutanéomuqueux. Îl se présentera sous différents aspects : selon sa distribution (disséminé, agminé, diffus); selon son degré de saillie (plan, élevé, hypertrophique); selon sa configuration (discoïde, en corymbe, marginé); selon sa tendance évolutive (excédens, non excédens). Mais, en fait, toutes ces variétés n’ont qu'un intérêt didactique. Le lupus peut affecter, en divers points ou successivement, une apparence et une allure variable; c’est pourquoi nous ne le décrirons que sous son allure la plus générale : lupomes nettement visibles à Ja vitropression, à la surface de la peau, sous l’aspect classique d’une tache jaune rosée, sucre d'orge gelée de pommes, translucide, friable, qui se groupent et finissent par former de véritables placards, évoluant très lentement soit vers l’atrophie, soit vers l’ulcération. Il pourra se compliquer par transformation épithéliomateuse, par généralisation du processus tuberculeux, par poussées érysipélateuses et

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ganglionnaires, enfin par séquelles cicatricielles atrocement mutilantes. On pensera toujours, devant son diagnostic, à une syphilis tertiaire qui simule parfois, à s’y méprendre, le lupus. Quels que soient sa variété, sa forme ou ses caractères, il répondra toujours aux trois caractères suivants :

1° Limitation et fixité relative des lésions;

2° Evolution chronique lente, mais implacable, avec tendance à l’extension, évolution vers l’ulcération et un état cicatriciel;

3° Indolence absolue :.

HE ALES MIUBERCULIDES.

Les tuberculides constituent un groupe dermatologique qui est, comme nous l’avons dit, presque toujours en relation étroite avec la tuberculose, mais dont l’étiologie reste encore dans limprécision. Aussi, après avoir donné la nomenclature générale que propose Darier, nous ne nous attarderons que sur certains types qui feront l’objet de commentaires et dont il sera parlé plus loin. Voici leur classification

1° TUBERCULOSES CUTANÉES A SIÈGE DERMO-ÉPIDERMIQUE.

Tuberculides lichénoïdes ou lichen scrofulosorum; Tuberculides papulo-nécrotiques (folliclis et acnitis de Barthélemy); Tuberculides lupoïdes (sarcoïdes bénignes, lupus Pernio); Tuberculides érythémato-atrophiantes — Lupus érythémateux exanthématique;

— Lupus érythémateux atrophiant de Cazenave.