CHAPITRE V

CONDITIONS PATHOGÉNIQUES DE LA PRODUGTION DE L’ALBUMINURIE DANS LE REIN MOBILE CHEZ L’ADULTE

Quand il s’agit de l'adulte où le rein mobile est très fréquent, la plupart des auteurs notent que la coexistence de l’albuminurie avec la néphroptose est plutôt rare. Schilling envisage cette proportion à 14 pour 100. M. le professeur Teissier l’évalue à peu près à 15 pour 100 chez les femmes.

Comme chez l'enfant nousallons rechercher à quelles causes on peut attribuer cette albuminurie en dehors du fait de l’ectopie du rein.

En premier lieu, nous pouvons admettre cette hypothèse que l’imperfection de l'appareil glomérulo-tubulaire déjà constatée dans l’enfance peut persister chez l’adulte.

A défaut d’altérations histologiques qu'il nous a été impossible de vérifier, nous avons constaté des lésions anatomiques qui ont été notées au chapitre d'anatomie pathologique et qui consistent en un aspect lobulé du rein, relativement augmenté de volume par rapport au rein normal de l'adulte. Le mode de production de l’albuminurie est alors vraisemblablement analogue ; nous ne le décrirons pas à nouveau.

GUY Pet

Indépendamment de cette condition d'ordre anatomo-pathologique, nous trouvons à cette albuminurie une origine très probable dans l’état morbide des malades.

Parmi les affections susceptibles de produire de l'albuminurie, il convient de placer au premier rang la tuberculose. A l'hérédité, 1c1, s'ajoute la prédisposilion due à une affection antérieure (pleurésie, bronchite chronique).

Nous apportons à l'appui de notre opinion deux observations prises chez des malades, dont les antécédents collatéraux présentent des tares évidentes de tuberculose et dont l’albuminurie peut faire penser à l’albuminurie prétuberculeuse. L'une d'entre elles, d’ailleurs, évolue rapidement vers la tuberculose pulmonaire. Quant à l’autre on ne peut mettre en doute la

présence d’un certain degré d'infection tuberculeuse. OBSERVATION XXII

(In thèse Bory. Communiquée par M. le professeur Teissier.)

Signes d'anémie avec dilatation d'estomac. — Abaissement du rein droit. — Albuminurie intermittente diurne. — Eruplions orliées. — OŒEdème des membres inférieurs. — Dispartition de l'albuminurie. — Deux ans après, luberculose pulmonaire à marche rapide. — Mort.

Mme R..., trente-deux ans. Mère bien portante. Père mort d'accident. Mari suspect au point de vue de l’état de sa poitrine. Un enfant atteint de bronchites catarrhales fréquentes (poitrine douteuse).

Appelé en 1888 à examiner l'enfant de Mme R.., pour des

accidents thoraciques, dus-très.vraisemblablement à de l'adéno-

Aie

pathie trachéo-bronchique, je fus conduit à donner quelques conseils à la mere. Blonde, d'une nature fine et délicate, habituellement très pâle, la malade offre des signes de dilatation gastrique très nets. Bruits de succession et de clapotage, mais surtout un abaissement très sensible du rein droit, qui semble en même temps très volumineux. Appétit diminué, Plusieurs échantillons d'urine sont demandés et examinés le lendemain. L'urine des matins est foncée en couleur, riche en urée, sans albumine. Celle du milieu du jour est plus pâle, trouble, laisse déposer une certaine quantité de mucus et contient une certaine quantité d'albumine non rétractile, dont la quantité peut être évaluée à 40 centigrammes environ, Les voies respiratoires rigoureusement explorées ne trahissent aucune altération physique. En conséquence, l’albumine est attribuée à la congestion du rein ectopié et à l’état de dilatation de l'estomac,

Du reste, sous l'influence du régime, des préparations toniques (phosphates de chaux, amers, arsenic) et surtout d’une ceinture bien adaptée, l’albumine ne tarde pas à disparaître.

Jusqu'en 1890, l'état général est excellent. A cette époque (mois de février), la malade étant à Cannes où elle a l'habitude de passer l'hiver, on constate, chez elle, un œdème des membres inférieurs, Jusqu'à mi-cuisses avec poussées d'urticaire généralisées. Elle accuse en même temps un peu” d'essoufflement à la marche, et à la montée, et de l’amaigrissement. Le cœur se contracte bien et les urines paraissent à peu près indemnes. C'est à peine si on peut déceler la présence de très faibles traces d'albumine. Mais Mme R... tousse et aux deux sommets on constate de la diminution du murmure respiratoire, quelques ràles fugaces, duretentissement de la voix et del’exagération des vibrations thoraciques. Les signes de tuberculose ne sont pas douteux. Ils ne font d’ailleurs que s'accentuer rapidement, si bien que dans l'hiver 1891 elle est prise d'accidents subaigus, qui entraînent rapidement la formation de phénomènes cavitaires auxquels elle ne tarde pas à succomber. Pendant toute cette période d'évolu-

tion morbide, chose remarquable, l'albumine n'a pas reparu.

OBSERVATION XXII (In thèse Bory).

Mile M.., vingt-trois ans. Père diabétique. Mère délicate, mais rarement malade, un frère mort de tuberculose à marche rapide.

A dix-huit ans, troubles dyspeptiques, douleur pendant la marche, dysménorrhée, menstruation très douloureuse. Rein droit abaissé: au bout de deux ans d'un régime approprié et d’une contention du rein par une ceinture bien faite, retour complet à la santé Jamais d'albumine dans l'urine à ce moment.

A vingt-trois ans, sous l'influence de causes morales tristes (maladie de son père et chagrins de famille) dépérissement, pâleur de la face, dégoût pour toutes les occupations, même les plus ordinairement recherchées (a un grand talent de musicienne et ne veut plus se mettre au piano). Petite toux sèche qui inquiète la mère; celle-ci insiste pour un examen médical. On constate de l’albuminurie matinale à la dose de 60 à 70 centigrammes. Les urines sont alors pâles, mousseuses, légèrement filantes et contiennent des sels en abondance, pas de cylindres. On conseille le repos au lit, le tannin et un régime approprié; au bout de huit jours;l’albuminurie a disparu. On avait constaté en même temps au sommet une inspiration granuleuse avec bruit d'expiration prolongée et un léger degré de submatité à la percussion, Ces phénomènes ne durèrent pas.

Nola. — Quoique les phénomènes pulmonaires aient peu duré, élant donné les antécédents et la fin prématurée du jeune frère, il est difficile d'y voir autre chose qu’un certain degré d'infection tuberculeuse.

L'albuminurie de la malade qui fait l’objet de l'observation suivante, est plutôt une albuminurie d'ordre digestif.

Nous n'avons pas de signes cliniques de néphrite

(pas de souffle cardio-vasculaire, ni élévation de tension actuelle), mais la perméabilité rénale semble légèrement diminuée, chose que l'on ne constate pas dans le cas d'albuminurie orthostatique vraie. La présence d'indican dans les urines est plutôt en faveur d'une albuminurie d’origine digestive. D'autre part, c'est aussi une prédisposée. Dans ses antécédents il n’y a rien à signaler, mais elle a une séro- et une oculoréaction, toutes deux très positives. Il y a donc là des facteurs suffisants d’albuminurie sans qu'il soit besoin d'invoquer l'influence de la mobilité rénale.

Nous la faisons suivre d’une autre observation parce qu'elle s'en rapproche par certains caractères, pris dans les antécédents, le malade de Bourcy a un père probablement tuberculeux; et 1l peut être prédisposé.

OBSERVATION XXIV (personnelle)

Albuminurie passagère. — Rein mobile. — Anémie symptomalique. — Ulcère de l'estomac. — Infection tuberculeuse latente (oculo-réaclion et séro-réaclion positives).

GC... Léa, dix-neuf ans, domestique, entre dans le service de M. le professeur Teissier, salle Bénédict-Teissier, lit n° 6, le 14 décembre 1907, parce qu'elle a eu chez elle un vomissement de sang, deux jours auparavant.

Rien à noter dans ses antécédents héréditaires.

Comme antécédents personnels : anémie à treize ans. Depuis quelque temps, la malade se plaint de troubles digestifs (avec pesanteur gastrique, pyrosis) mais sans vomissements.

L'hématémèse, que la malade signale, fut accompagnée de syncope.

L'exploration de l'abdomen est absolument négative; on constale simplement une pâleur très marquée des téguments et des

NES muqueuses. Souffle veineux. Double souffle au niveau de l'aorte

abdominale.

L'analyse d'urines pratiquée le 16 décembre 1907 donne : pas de traces d'albumine et présence d'indican.

Réaction de Weber positive le 16 décembre 1907.

11 mai 1908. — Les examens de laboratoire donnent : Séro-réaction —= + 5 + 10 + 15.

Oculo-réaction — très positive.

15 mai. — races d'albumine dans l'urine.

PA = 16; Tibialé! postérieure!=\117 112 Temporale == MA SE 19

Examen du sang :

Cytoloqie : Globules rouges — 2.880.000

Globules blancs — 6.°00 Hémoglobine — ia Vangl: — 0,86

La malade sortie le 17 février r900, revient dans le service onze mois plus tard, c’est-à-dire en janvier 1909.

Placée comme femme de chambre, elle ne peut accomplir son travail. On constate toujours la même pàleur du visage.

Un examen de l'abdomen permet de découvrir à droite l’existence d’un reinflottant douloureux, dont on sentle pôle inférieur. A ce moment, on note en même temps la présence d'albumine dans les urines, et la quantité est plus notable lorsque la malade est demeurée dans la station verticale.

Cette albumine est de la sérine.

Examen des urines le 8 février 190y, après un séjour complet

de quarante-huit heures au lit :

Moantiioe 1450.

HÉACUON TRE faiblement acide.

DéNSito re tn 1012.

Conleurer ee. Es jaune clair.

ADECCO DE transparent, ONU PAR faible.

DÉPOT muqueux.

Abc néant.

EN

CHAUDE us 14 SE Pigments biliairés, . =

TAUCIR EEE NE AU ——

Urobilities 4e re. —

ORIGTUTES Em 2: 6,16 äu litre

UÜréS Car en 8,10.

Phôsphätes : :; . : 1,0%:

Cryoscopte = À — — 0,56, Poids de là malade = 56,600

A ss Fe 1,09.

Rein légèrement imperméable.

Glycosuriè phloridzique ne se produit pas:

La malade part pour Marguolles le 1°" mars.

OBSERVATION XXV (Boüréy, Soc. Méd: dés Hôpitaux, 15 juin 1960, in thèse Guiblam). Albuminurie orthoslatique el Rein mobile.

Jeune homme de dix-neuf ans, opliéien, entré à l'hôpital Teñon le 13 févriér 1900.

Antlécédents. Père âgé de ciiquante-huit ans, bien portant, ni nerveux, ni aléoolique. Mère âgée dé soixante ans, n'ayant jamais eu de maladie défitiie, se plaignant seulement de vagues douleurs dans lés reins.

Un frère mort én tres bas âÿé, un autre, de la ÿrippe eh 1889. Deux frèrés énctore vivants, l'un en bonné sätité ; l'autre toussant beaucoup él depuis longtemps; vraisemblablement tuberculeux,

Antécédents personnels. Lé malade est né à la cimpagne et n'habite Paris que depuis l'âge de huit ans. Ne présétité aucun signe d'alcoolismé. D'ailleurs, le maläde dit être très sobre. Aucun äntécédent spécifique.

Bien pôrtäht jusqu à il y a deux aüs. Il souffrit alors d'une attaque d’inflüenza, qui l'aënä à l'hôpital. Il en sortit guéri au bout de huit jours. [l affirme se souvenir qu'à cette époque, son urine examinée, ne contenait pas d'albumine.

dl. M. Ù

SNADEES

>1 octobre 1899. — Il revint à l'hôpital dans notre service, se plaignant de fièvre, de courbature générale, de diarrhée. L'examen organique ne révéla rien autre chose qu'une mobilité très accentuée du rein droit, qui n'était du reste, ni douloureux ni augmenté de volume. L'urine renfermait une quantité notable d'albumine, mais pas de cylindres.

Le malade fut considéré comme grippé; l'albumine fut mise sur le compte de la grippe, et le régime du lait avec 40 centigrammes de quinine fut seul institué.

> novembre. — L'albumine avait disparu le matin ; et les jours suivants (l'observation dura plus d’un mois), elle reparut d'une façon intermittente, tantôt le matin, tantôt le soir, mais faute d’avoir en ce moment l'attention en éveil, nous ne primes aucune précaution pour rechercher l'influence de la position horizontale ou verticale.

Néanmoins, assez intrigué par cette albuminurie intermittente, nous priâmes le malade, avant de partir pour Vincennes de venir nous revoir prochainement. A son arrivée, le 30 décembre, nous l'invitâmes avant qu'il fût couché à nous fournir de l'urine ; elle était nettement albumineuse. Il se mit alors au lit, et le soir l'albuminurie avait totalement disparu. Pendant quatre jours de repos absolu au lit, on ne constata d’albumine. Le patient se sentant tres bien, réclama sa sortie et reprit son travail. Cette fois encore, j'étais resté en dehors du véritable diagnostic.

Notre malade revint une troisième fois en février,se plaignant encore de fatigue générale, de céphalée, d’inappétence, de toux, de diarrhée, et faisant remonter à une huitaine de jours le début de ces phénomènes. L'examen ne montra que quelques ràles de bronchite ; 1l s'agissait évidemment de grippe ; en deux jours d’ailleurs tout rentra dans l'ordre.

L'albuminurie était très notable au moment de l'entrée. Le lendemain, le malade, après vingt-quatre heures de régime lacté, mangea de la viande et du pain, mais demeura couché. L'albumine recherchée huit fois dans le cours de la journée, ne reparut à aucun moment.

Ce fut alors que j'eus connaissance du travail de M, Teissier

sur l’albuminurie orthostatique, et que je me mis à étudier ce malade en recherchant l’albumine par l'acide nitrique, de façon à ne tenir compte de l'albumine que quand elle existaiten quantité nettement appréciable,

Le lendemain 14 février, le malade soumis au quatrième degré de l'hôpital (pain, viande, vin), demeura couché et, dans la nuit du 14 au 15, ne quitta pas le lit. L'urine recueillie à 4, 6; 8 heures du matin, ne renfermait pas d'albumine. A 8 heures, lever ; à 3 heures, l'urine était déjà nettement albumineuse.

Le lendemain, le malade se lève à 5 heures du matin; l'urine de 8, 10 heures, midi et 2 heures renfermait de l’albumine. À 2 heures du soir, coucher ; à 4 heures, trace d’albumine : à 10 heures du soir, néant.

18 février. — Le régime demeurant le même, le malade resta au lit jusqu'après la visite. À 8 et 11 heures, pas d'albumine. À 11 heures, lever. A 11h. 1/2, l'albumine n’a pas encore reparu, mais à 1 heure, elle se trouve en quantité notable. Aussitôt après cet examen, coucher; à 5 heures, pas d’albumine ou plus exactement, traces douteuses.

19 février, — Lever à 7 heures. Avant le lever, urines de 2 heures albumineuses ; coucher à 6 heures ; à 8 heures, plus d'albumine.

0 février. — Lever à 7 heures. Urines de 7 heures, pas d’albumine. Toute la journée, le malade reste levé el se promène ; les urines de 9 heures, 3, 6, 8 heures, sont nettement albumineuses. Mêmes exercices le 21.

L'expérience prolongée quelques jours encore, donna invariablement des résultats concordants ; après quelque temps de repos horizontal, pas d'albuminurie; après un temps relativement court (une heure environ) de station verticale, albuminurie évidente; après un nouveau repos (durée assez variable), nouvelle disparition de l’albumine.

Vainement, nous avons varié les heures de nos observations, de manière à éliminer l'influence de la digestion, de l'activité cérébrale, de l'heure, etc., l’albuminurie s'est toujours montrée

et dissipée d'une façon identique, la condition nécessaire et suf-

FT 1e

fisante de son apparition étant la position verticale, la condilion nécessairé et suffisante de sa disparition étant la position hôrizontale.

Nous étions donc en présence d’un cas d'albuminurie orthostatique ; restait à examiner de plus près notre malade.

Lés organes sünt intacts. Ge n’est pas un tuberculeux ét rien ne le désigne comme prédisposé à la tuberculose, ce n'est pas un dyspeptique; à peine présente-t-il un léger degré de dilatation gastrique. D'ailleurs, les caractères de non-albuminurie ne sont nullément ceux de l'albuminürié digestive ou prétuberculeuse ce n’est pas nôn plus un nervéux : Sa sensibilité est intacte et il n'a aucun signe d’hystérie. Mais, par contre, on relève chez lui des stigmates de dégénérescence, voûte palatine ogivale, adhérence du lobule de l'oreille, etc. De plus, c'est un très grand garçon, absolument déguingandé, de très haute taille (il mesure 1 m.82) avec de très longs membres grèles, des extrémités démesurées et un aspect infantile, qui contraste d’une façon choquante avec son développement en hauteur. De plus, sa peau est flasque et ridée; sa paroi abdominale est relâchée, quoique ses anneaux inguinaux soient solides et non élargis. Son intelligence est médiocre. Nul doute que nous n’ayons affaire à un dégénéré.

J'insiste sur ce fait, car l’albuminurie orthostatique se voit de préférence chez les sujets malingres, nerveux et irrégulièrement développés.

Pour établir l’état de la perméabilité rénale, nous avons fait l'épreuve du bleu de méthylène. Le bleu apparut dans l'urine vingt-cinq minutes après l'injection; quaränte-huit heures après, l'élimination était complètement tertiinée.

Cette observation que nous citons parce qu’elle est des plus anciennes et aussi des plus connues parmi celles qui semblent établir la relation de l’aibuminurie orthostatique vraie avec le rein mobile, mérite pourtant d’être discutée en ce sens surtout qu'il n’est point

démontré que la ptose rénale soit la condition essenüelle et exclusive de l’albuminurie, puisqu'il n'y est point mentionné que le port d’une sangle ait fait disparaître immédiatement toute trace d'albumine. Nous y notons d'autre part des antécédents tout parliculièrement intéressants, un père vraisemblablement tuberculeux, certains sligmates de dégénérescence, tous éléments, qui, dans certains cas, peuvent devenir des facteurs immédiats d’albuminurie,

Et ces considérations peuvent en partie se répéter à propos de l’observation suivante où le port de la ceinture a modifié instantanément les conditions de l’albuminurie, mais où l'existence d’une scarlatine ancienne peut aussi être invoquée comme facteur pathogénique important.