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Nous relevons donc ici une baisse générale de la chlorurorachie avec des taux parfois très bas. Cependant, dans l’observation 3, nous retrouvons un taux normal. Ces résultats sont dônc sensiblement les mémes que ceux fournis par l’étude précédente.

3°) Méningites tuberculeuses venant compliquer une miliaire :

C’est ici que le diagnostic est sans conteste Le plus difficile, car la latence de l’atteinte méningée demeure habituelle. J. FOUQUET insiste sur les deux cas pouvant se présenter:

a) & Il y a des manifestations cliniques de méningite... et la P.L. confirme l’existence de l’atteinte piemérienne... » (mais il ajoute: « Il faut noter d’ailleurs que dans de rares cas le liquide peut rester normal, alors que cliniquement la méningite paraissait évidente »).

b) «Il n’y a aucun signe susceptible d’attirer l’attention sur les méninges... et l’on a la surprise de découvrir, à l’occasion d’une P.L., une réaction méningée importante ».

C’est pourquoi certains auteurs ont préconisé la P.L. systématique au cours des miliaires. Nous en relè. verons en particulier les indications données par M. le Professeur TAPIE: on pratiquera une P.L.:

— Dans toute miliaire antérieurement traitée mais sans qu'aucun contrôle préalable du L.C.R. ait été fait;

— Dans toute miliaire au cours de laquelle se manifestent les petits signes cliniques d’irritation méningée si fugaces ou si légers soient-ils, ainsi que les signes ophtalmologiques classiques;

— Dans toute miliaire s’accompagnant de l’un quelconque des signes de diffusion révélés tant par les examens cliniques que bactériologiques systématiques;

— Avant l’arrêt définitif du traitement de la miliaire. Ce qui revient à faire au minimum deux P.L. au cours d’une miliaire.

Voici quelques résultats:

1°) C... Marie-Louise, 20 ans: Méningite tuberculeuse aiguë, survenue au cours d’une granulie apparue peu de temps après un accouchement prématuré spontané.

P.L.: CL 6 gr; Alb. 0,35 gr; Cell, incomptables.

2°) T... Solange, 36 ans: Signes méningés rapidement suivis de coma au cours d’une miliaire traitée.

P.L.: CI 7,58 gr. Nous n’avons pas eu les autres valeurs albumine et cellules. On retrouve cependant quelques B.K. dans le culot de centrifugation.

Dans six autres cas de méningites tuberculeuses que nous avons eus à considérer, nous avons retrouvé un abaissement du taux de la chlorurorachie. Notons que dans un cas néanmoins (observation 2) il y avait une hyperchlorurorachie, mais la présence de B.K. à l’examen direct enlève le diagnostic. La baisse de la chlorurorachie est donc au cours des miliaires un signe d’alarme. Cependant, comme nous le rappelons au début de ce paragraphe, il peut y avoir un taux à peu près normal et ce, malgré l’existence de signes cliniques méningés patents: CARRIÈRE, dans sa thèse, nous en donne quatre exemples. Il est vrai que dans ces quatre cas, comme d’ailleurs dans celui de l’hyperchlorurorachie que nous rapportons, il s’est produit dans les jours suivants, une chute du taux des chlorures.

4°) Méningites tuberculeuses apparaissant au cours d’un accident tertiaire.

En voici deux observations typiques:

1°) S.P... Jeanne, 25 ans: Méningite tuberculeuse d'apparition progressive chez une tuberculeuse avérée

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ayant subi une collapsothérapie bi-latérale régulièrement entretenue.

P.L.: CL 6,87 gr: Alb. 0,90 gr; Cell. 370.

2°) B... Robert, 22 ans: Syndrome méningé apparu au cours d’une tuberculose pulmonaire excavée traitée sans résultats appréciables par la Streptomycine et le P.A.S.

P.L.: CI. 6,90 gr; Alb. 0,90 gr; Cell. 166. :

Nous ne retrouvons pas dans ces cas un taux aussi bas que précédemment, mais cependant la chlorurorachie est toujours diminuée.

ConcLusions. — Nous venons de citer quelques exemples. Nous ne rapporterons pas dans leurs détails tous les cas que nous avons examinés soigneusement; ils sont au nombre de vingt, et pour lesquels le diagnostic ne fait aucun doute: inoculation et culture. Sur ces vingt cas le taux de la chlorurorachie s’est montré très nettement diminué, au tout début de la maladie: quinze fois entre 5,40 gr et 6,80 gr avec un maximum de fréquence autour de 6,40 gr. Dans trois cas l’abaissement était fort minime et banal, dans deux autres le taux des chlorures était normal. Ce dernier fait ne peut pas être contesté et certaines vérifications anatomiques ont montré qu’à l’extrême début d’une méningite tuberculeuse diffuse, la chlorurorachie pouvait être à 7,10 gr.

B. — La chlorurorachie au cours de l’évolution de la maladie (Valeur pronostique)

Avec Etienne BErNar», KREIS, M" LOoTTE, CHICHE et PALEY (« Semaine des Hôpitaux de Paris », 30 juin 1949), nous diviserons les modalités évolutives des méningites tuberculeuses en trois catégories:

1°) Les méningites déclarées évoluant à peu près

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comme des méningites non traitées: les signes fonctionnels et méningés persistent, le liquide reste très perturbé. La température élevée, la paralysie oculaire, l’amaigrissement rapide demeurent le cortège classique d’une évolution vers un coma parfois précoce. Ces malades meurent dans un délai de quinze jours à un mois. 2°) Les méningites où le traitement retarde l’évolution: la méningite clinique semble partiellement régresser, mais la méningite humorale persiste. Dès lors, la maladie passe à la chronicité et évolue vers un tableau de cachexie sur lequel se greffent le plus souvent des signes neurologiques nouveaux à type de paralysie oculaire, d’aspect pseudo-parkinsonien, de symptômes choréiques, de myoclonies et de confusions mentales.

3°) Les méningites évoluant vers la régression complète du syndrome clinique tandis que le syndrome humoral persiste pendant plusieurs mois. Les risques de rechute demeurent, en particulier comme l’a montré M. Etienne BERNARD, si le traitement était interrompu avant une durée de neuf mois.

Encore y a-t-il lieu de distinguer ici les rechutes survenant plus ou moins précocement après l’arrêt du traitement et les reprises évolutives qui, elles, apparaissent en cours même de traitement, après une période plus ou moins longue d’amélioration clinique et humorale nette.

1°) Méningites rapidement évolutives:

Voici quelques observations:

1°) C..… Marie-Louise, 20 ans: Méningite aiguë avec incontinence sphintérienne, obnubilation et prostration. Le taux des chlorures rachidiens était de 6,10 gr lors de l’hospitalisation. Quatre jours après, alors que l’état s’aggravait encore et que la malade sombrait dans le coma, il passait à 6 gr. La mort est survenue huit jours après le début de l’hospitalisation malgré l’instauration d’un traitement précoce.

2°) J... Paulette, 20 ans: Hospitalisée d’urgence dans un état sub-comateux, profondément obnubilée avec hémiplégie gauche. Pas de signe de granulie. Deux P.L. auraient été pratiquées à quelques jours d’intervalle, donnant respectivement des taux de 7,02 gr puis de 6,20 gr. Le traitement est immédiatement entrepris, cependant une nouvelle P.L. faite dans le service indique un taux de 6,15 gr. La malade meurt le surlendemain de son hospitalisation. (L’examen nécrospique montre deux formations arachnoïdiennes suspectes à partir desquelles sont faits des frottis: présence cons-

tante de B.K.).

Ces résultats sont comparables par la baisse rapide et constante du taux des chlorures à ceux que signalaient MEsTREzAT et M. le Professeur RISER avant l’ère des antibiotiques. Cependant, dans chaque cas, le traitement a été institué précocement: il n’a pu enrayer la chute de la chlorurorachie ni l’aggravation des symptômes.

Faut-il en déduire que dans tous les cas où le traitement n’agit pas, nous assistons à pareille évolution liquidienne? L’observation suivante nous fournira la réponse:

I... Marie, 16 ans: Méningite tuberculeuse subaiguëé au cours d’une pleurésie droite. Premier examen liquidien fait avant l’hospitalisation: C1. 7 gr, mais B.K. à l’examen direct. Hospitalisation quelques jours après. Cl. 6,60 gr. Le traitement est mis aussitôt en œuvre. Rapidement, la malade sombre dans un état de profonde indifférence, d’obnubilation et de torpeur avec hémiparésie droite. À ce moment, CI. 6,35 or. Huit jours après le début de l’hospitalisation, la famille reprend la malade, alors que l’état s’est encore aggravé, mais qu’un nouveau dosage de chlorures ait donné la valeur de 6,70 gr.

Nous pourrions encore citer le cas du jeune A..., 9 ans, dont le taux des chlorures passe de 6,65 gr à l’hospitalisation à 7,55 après dix jours de traitement alors que la cachexie s’est installée, et du jeune O..., 18 mois, dont le taux des chlorures de 6,95 gr lors de l’hospitalisation, atteint dix jours après sous l’action du traitement, 7,30 gr. Mais le coma s’installe et l’enfant meurt trois jours après en hyperthermie.

Sans prétendre expliquer ces faits (action de la Streptomycine sur la chlorémie, donc sur la chlorurorachie?) nous devons convenir qu’une réascension du taux des chlorures n’est pas dans ces méningites à évolution rapide, synonyme d’action thérapeutique réelle. D'ailleurs, le tableau clinique, loin de s’améliorer, ne fait que s’assombrir. Tout se passe comme si l’état humoral ignorait l’état clinique.

2°) Méningite à évolution retardée.

Nous citerons ici un cas de rechute vraie après cessation du traitement et un cas de reprise évolutive en cours même de traitement, alors que selon l’expression de RIBAUT, celui-ci avait donné un coup d’arrêt » à la méningite. Ce coup d’arrêt, il est vrai, peut ne pas se traduire sur le plan clinique et l’évolution semble alors plus ralentie que stoppée.

a) Rechute après arrêt du traitement:

S.P... Jeanne, 25 ans: Tuberculose avérée avec collapsothérapie bilatérale régulièrement entretenue depuis deux ans lorsque la méningite survient: apparition de signes discrets mais la P.L. fait lé diagnostic.