II. — Douleurs déterminées par la pression

Chez la plupart des malades, soit qu’elles s’observent mal, soit, au contraire, qu’elles s’observent trop et que, par suite, les éléments essentiels soient noyés sous un flot de détails oiseux, il est nécessaire de compléter ou de préciser, par une palpation méthodique, les renseignements fournis par l’interrogatoire. Cette palpation aura pour but de provoquer la douleur en certains points circonscrits. Il y a, en effet, sur le trajet des nerfs affectés un certain nombre de points plus sensibles où l’on peut réveil-

ler la douleur latente : ce sont les points d’émergence du tronc nerveux et les endroits où le nerf devient superficiel ; ce sont aussi les points où le nerf est en contact intime avec le squelette et peut donc facilement être comprimé erire le doigtet le plan osseux. Tous ces points sont fixes pour un nerf déterminé.

Nous étudierons successivement les points douloureux dans la névralgie lombo abdominale et dans

la névralgie sacrée.

1e Névralgie lombo-abdominale

Cette névralgie, placée sous la dépendance du plexus lombaire, se manifeste par des douleurs à la pression au niveau de la région lombaire elle-même, et au niveau des principales branches collatérales et terminales du plexus. :

a) Région lombaire. — Toute la zone comprise entre les dernières côtes et l’os iliaque, de part et d'autre des vertèbres lombaires, est douloureuse, mais la douleur prédomine habituellement en trois points : |

— Deux points lombaires supérieurs, situés un peu en dehors des première et deuxième vertèbres lombaires ;

— Un point lombaire inférieur, situé à l'endroit où la masse sacro-lombaire prend ses insertions sur l'os iliaque. ‘ &

Ces trois points correspondent à l'émergence des branches postérieures du plexus lombaire.

b) Nerfs abdomino-génitaux. — Le nerf grand abdomino-génital est presque constamment intéressé dans la névralgie lombo-abdominale. Son atteinte se

manifeste, tout au long de son trajet, par les points

douloureux suivants : d

— Point mi-ilaque, situé au milieu et un peu audessus de la crête iliaque, au niveau de la bifurcation du nerf en branche génitale et branche abdominale ; la douleur déterminée par la pression s'irradie

fréquemment, en suivant cette dernière branche, jusqu’au voisinage de l'ombilic (D' Levêque).

— Point anté-iliaque, situé à un centimètre environ de l'épine iliaque antéro-supérieure; c’est à ce niveau que la branche génitale traverse le petit oblique.

— Pointinguinal,correspondant à l’orifice inguinal externe, à l'endroit où le nerf se divise en ses branches terminales. La douleur peut s’irradier de là soit, avec les filets pubiens, vers la région hypogastrique (point sus-pubien), soit, avec les filets génitaux, vers la grande lèvre (point vulvaire).

Le petit abdomino-génital a un trajet sensiblement parallèle au précédent ; il intervient, ainsi que le génito-crural, dans la localisation de la douleur au niveau des points inguinaux el vulvaires.

c) Nerf fémoro-cutané. — Moins souvent affecté que le précédent, son alteinte se traduit par des douleurs à la face externe de la cuisse, douleurs ayant leur maximum entre les deux épines iliaques antérieures (point interspinal).

d) Nerf crural. — Dans les cas très fréquents où ce nerf est intéressé, la douleur sera perçue au point crural, situé au milieu de l’arcade de Fallope : à cet endroit, le nerf est très voisin du plan osseux et va s'épanouir en ses branches terminales. Le point crural est faciie à trouver : après avoir répéré, grâce” à ses battements, l’artère fémorale, on exerce avec le doigt une pression brusque immédiatement en dehors et l’on détermine ainsi une vive douleur quis’irradie à la face antérieure de la cuisse, jusqu’au genou.

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e) Nerf obturateur. — La névralgie obturatrice est rare ; elle se traduit par des douleurs assez vagues à la face interne de la cuisse et par un certain degré d’impotence des adducteurs.

Ce n’est qu’exceptionnellement que l’on trouve tous ces points réunis au complet, mais on en trouve suffisamment pour pouvoir affirmer le diagnostic. Les points les plus fréquents sont : les points lombaires, les points mi-iliaque, anté-iliaque, et vulvaire, et le point crural. De plus, la pression détermine habituellement une vive douleur soit au niveau du corps de l'utérus, un peu au-dessus du pubis, sur la ligne médiane (point utérin), soit au niveau des

ovaires, à la partie médiane d’une ligne réunissant à l’ombilie le milieu de l’arcade crurale (point ovarien).

20 Névralgie sacrée

La névralgie sacrée peut se traduire par des douleurs dans le domaine des deux plexus secondaires du plexus sacré : le plexus sciatique et le plexus honteux. ’ -

a) Plexus sciatique. — Les points douloureux de la sciatique sont trop connus pour que nous insistions ici sur leur localisation. Nous nous bornerons à signaler ceux que l’on trouve le plus souvent dans la névralgie sciatique d’origine génitale. Cette névral-

gie siège presque toujours à la région postérieure de

la fesse et de la cuisse, plus rarement au mollet. Les poiats douloureux les plus fréquents sont :

Le point fessier, qui répond à l’extrémité supérieure de l’échancrure sciatique (point d’émergence du grand nerf sciatique). |

Le point trochantérien, placé dans la gouttière inter-ischio-trochantérienne,

Le point peronéo-tibial, situé sur le col du péroné, à l'endroit où cet os est contourné par le sciatique poplité externe.

Le signe de Lasègue est le plus souvent positif.

b) Plexus honteux. — Son atteinte se manifeste habituellement par des douleurs caractéristiques dans la région anale, douleurs ressenties spontanément par les malades. C’est aussi par l’irritation des branches de ce plexus, nerf hémorroïdal ct nerf honteux interne, que s'expliquent certains points douloureux signalés par Halez, Verneuil, Boulinguez. Ces points, perceptibles au toucher vaginal, sont au nombre de quatre :

Point pubien postérieur, sur la face postérieure du pubis, de part et d’autre de la ligne médiane ;

Point coccygien, déterminé par la pression sur la face antérieure du coccyx.

Points pelviens latéraux, correspondants aux ischions.

III, — Valeur séméiologique

En présence d’une malade atteinte d’affection génitale, après une étude minulieuse des caractères et des localisations des douleurs spontanées et pro-

voquées, nous pouvons grouper les symptômes constatés dans l’un ou l’autre des {rois syndromes suivants: Névralgie lombo-abdominale ; Névralgie sacrée ; Névralgie mixte. Il nous reste à exposer à quelles affections utéro-annexielles correspond cha-

cun de ces syndromes.

1° Névralgie lombo-abdominale

Rare chez l’homme, la névralgie lombo-abdominale est d’une grande fréquence chez la femme, et, d’après J.-A. Fort, Boulinguez, Savreux, elle répond quatre-vingt-quinze fois sur cent à une affection génitale.

Dans l'immense majorité des cas, cette névralgie répond, en raison des connexions nerveuses, à une altération des ovaires, des trompes ou du corps de l'utérus. Toutes les inflammations aiguës ou chroniques de ces organes s’accompagnent de douleurs irradiées dans le domaine du plexus lombaire.

Parmi les affections aiguës, les douleurs lomboabdominales se rencontrent surtout dans les salpingo-ovarites et les métrites aiguës, puerpérales ou gonococciques. Comme nous le montrerons par plusieurs observations, la recherche systématique des points douloureux peut empêcher de confondre, ces maladies avec d’autres affections abdominales aiguës, telles que péritonite, appendicite, ete... avec lesquelles le diagnostic est parfois difficile.

Dans les affections chroniques, la connaissance

des rapports qui unissent ces névralgies aux altérations dé l’utérus et des annexes est peut-être plus intéressante encore; si on les ignore, les douleurs s’éternisent, faute d’un traitement causal approprié, car souvent, rien n'attire l'attention du côté des organes génitaux. Il en est ainsi dans les cas où il s’agit d’un noyau de salpingite peu important, d’un ovaire scléreux à petits kystes, d'une métrite scléreuse, d’un petit polype intra-utérin, etc... Ces affections, en apparence minimes, peuvent s’accompagner de douleurs tenaces et très vives ; le rapport qui les unit aux névralgies est démontré: 1° par le fait que les douleurs s’exaspèrent au moment des règles ; 2° par leur persistance désespérante malgré l'emploi de tous les traitements symptomatiques ; 3° par leur disparition, au contraire, à la suite du traitement causal.

Les douleurs lombo-abdominales se rencontrent également dans le cancer du corps de l'utérus (douleurs précoces, crises paroxystiques régulières et très vives) et dans la plupart des fibromes.

En résumé, la connaissance de la névralgie lomboabdominale a une valeur de premier ordre au point de vue du diagnostic des affections abdominales, et permet, d'autre part de rapporter à leur véritable cause certaines douleurs persistantes, et très péaibles pour les malades, auxquelles elles interdisent

toute vie active.

2 Névralgie sacrée

Les causes de la sciatique sont nombreuses et diverses. Chez la femme, chaque fois que cette cause n’est pas évidente, il faut examiner les organes génitaux, afin de s'assurer qu’il ne s’agit pas de douleurs réflexes ayant leur point de départ dans une altération légère de ces organes. =

L'examen devra porter principalement sur certaines parties des voies génitales, plus particulièrement en rapport par leurs connexions nerveuses avec le plexus sacré. Ces régions sont le col utérin, la partie positéro-supérieure du vagin, et le cul-de-sac de Douglas. ’

Certaines métrites du col utérin s’accompagnent avec prédilection de névralgie scialique : chez des malades soignées pendant de longs mois pour des sciatiques rebelles, il arrive souvent qu’un examen au spéculum révèle la présence de lésions cervicales passées jusque-là inaperçues, lésions telles que allongement hypertrophique, œufs de Naboth, et surtout ectropion de la muqueuse. Nous avons relevé, dans le cahier d'observations du Dr Lévêque, une trentaine de cas de métrites avec ectropion, dont la plupart s’accompagnaient de névralgie sciatique. Un traitement approprié, qui consistait le plus souvent dans l’amputation du col par le procédé de © chrœæder, a fait disparaître les douleurs chaque fois du moins qu’elles n'étaient pas trop invétérées ; dans

tous les cas, l'amélioration fut suffisante pour permettre aux malades de vaquer à leur occupations habituelles, ce qui leur était impossible avant l'intervention.

Les tumeurs siégeant dans le cul-de-sac de Douglas entraînent souvent, elles aussi, des névralgies dans le domaine du plexus sacré: ainsi en est-il pour les ovaires enflammées et prolabées dans le Douglas, pour les rétroflexions utérines ; ainsi en est-il surtout pour les hématocèles rétro-utérines. On peut trouver dans ces cas les signes habituels de la sciatique, mais les douleurs s'irradient surtout dans le domaine du plexus honteux, Dans les cas de rupture de grossesse.tubaire, il est presque constant d’entendre les malades se plaindre spontanément de vives douleurs dans la région anale. On sait combien il est difficile parfois, quand manquent les phénomènes cataclysmiques du début, de distinguer d’une salpingo-ovarite une hématocèle enkystée ; la présence de la douleur anale peut aider puissamment au diagnostic. Dans un cas récent, dont nous relatons l’observation, en présence d'un tableau clinique assez imprécis, la douleur anale, très caractérisée, a contribué à faire poser le diagnostic d’hématocèle, diagnostic bientôt confirmé par l'intervention. Habituellement la douleur est sourde, continue, avec crises paroxysliques ; une pression légère sur la tumeur rétro-utérine, pratiquée par le toucher vaginal, détermine dans la région anale des élancements aigus qui arrachent

des cris à la malade.

En résumé, les affections chroniques du col, et surtout la métrite avec ectropion, déterminent souvent des névralgies sciatiques rebelles ; l'hématocèle rétro-utérine entraîne très fréquemment des douleurs dans la région péri-anale.

3 MNévralgie mixte

Parfois, on se trouve en présence d’un double syndrome : syndrome de névralgie lombo-abdominale el syndrome de névralgie sciatique. Il s’agit dans ces cas d’une affection complexe des organes génitaux, intéressant les deux sphères correspondant respectivement au plexus lombaire et au plexus sacré ; il s’agit, par exemple, d’une métrite qui intéresse à la fois le corps et le col de la matrice ou d’une métrite du col s’accompagnant d’annexite.

Habituellement les douleurs prédominent soit dans le domaine du plexus lombaire, soit dans celui du piexus sacré ; et ce fait n’est pas sans importance au point de vue du traitement : il sera logique en effet de diriger les efforts de la thérapeutique d'abord du côlé des organes: que l'intensité de la douleur montre comme principalement atteints.