CHAPITRE VI

Indications diagnostiques et thérapeutiques basées sur la constatation d’un polype muqueux.

L'emploi très répandu du spéculum dans la pratique gynécologique qui a fait longtemps négliger le palper et toucher combinés, la satisfaction de voir le corps du délit qu’on croit responsable des troubles accusés par la malade, la possibilité de faire une intervention rapide et brillante et de donner à la patiente une assurance de guérison immédiate expliquent fort bien la conception que se font du polype muqueux les praticiens non suffisamment avertis et excusés par les notions classiques sur la bénignité du polype muqueux et sur son traitement.

Nos observations tendent à montrer que cette conception doit être modifiée, que la constatation d’un polype: muqueux doit inciter à l'examen complet de l'appareil génital de la femme et que la thérapeutique doit être

guidée par les lésions constatées.

a) Indications diagnostiques

Tout polype muqueux du col doit être tenu a priori pour symptomatique d'une lésion sus-jacente. Et cette lésion doit être recherchée avec soin. Donc, pour cela, l'examen au spéculum, parfois utile pour découvrir des lésions d’endométrite cervicale ou des polypes mal perceptibles au doigt est tout à fait insuffisant pour mener à bien une examen complet et il doit céder la place comme moyen d'investigation au palper et toucher combinés que l'on devra faire systématiquement. En outre, comme l’on est fréquemment en présence de lésions minimes à leur début, cet examen devra être fait dans les meilleures conditions possibles : (malade étendue dans le décubitus horizontal, sur un plan résistant ; vacuité de la vessie et du rectum) et sera au besoin répété à quelques jours d’intervalle.

Dans ces conditions, on pourra découvrir des lésions qui, à un examen rapide, auraient pu passer inaperçues et les traiter efficacement puisque prises à une période précoce d'évolution. Il est évident que seuls les renseignements fournis par l'examen physique pourront, joints à l'évolution clinique, mener à un diagnostic précis ; nous voulons, néanmoins, essayer de préciser les indications diagnostiques fournies par la constatation du polype muqueux du col, bien que nous reconnaissions ce que cette division a de schématique. Les indications fournies varient en général suivant l’âge.

1° Chez les jeunes femmes, la constatation du polype muqueux doit faire pousser l’interrogatoire et l'examen du côté

de l'infection utéro-annexielle. Les salpingites chroniques d'infection banale ou tuberculeuse doivent particulièrement être soupçonnées ; avec elles, il est vrai, existe généralement une endométrite dont les manifestations cliniques sont inconstantes.

Les métrites simples, sans lésions inflammatoires annexielles (métrite fongueuse, métrite hémorragique, mé- trite des jeunes filles) peuvent également être la cause de laffection.

Beaucoup plus rarement, il s’agira de lésions ovariennes (dégénérescence scléro-kystique, kyste de l'ovaire) ou alors ces lésions coexistaient avec une infection plus ou moins atténuée.

2° Chez les femmes d'âge moyen, toutes ces causes précédemment décrites se retrouvent. Les métrites hyperplasiques, les scléroses utérines peuvent être à l’origine des troubles. Mais de toutes les causes la plus fréquente semble bien être, à cet age, le fibromyome .utérin. Nombreux sont les cas (23 sur 34) où nous avons vu coexister les deux lésions, même sans que la muqueuse utérine présente des signes de métrite étendue. C’est ainsi que la constatation d’un polype muqueux, s’accompagnant de quelques ménorragies, a pu, dans certains cas, faire prévoir l’évolution ultérieure d’un fibrome.

3° Chez les femmes âgées enfin, à plus forte raison après la ménopause, la constatation d’un polype muqueux doit être tenue pour très suspecte, et l’on ne doit pas se contenter de son ablation en cas de pertes sanguinolentes. Le néoplasme du col, surtout dans sa forme intra-cervicale, peut se dissimuler derrière un polype muqueux.

Mais c’est surtout au cancer du corps qu’il faut penser, rechercher par la manœuvre de l’expression utérine les écoulements ichoreux et fétides, se méfer des utérus paraissant augmentés de volume, et points de départ de douleurs pongitives et expulsives, s’irradiant le long des sciatiques.

B. — Indications thérapeutiques

On conçoit que, suivant les lésions constatées à l’examen, la thérapeutique soit variable, mais en règle générale elle ne doit pas se borner à l’ablation simple du Me et viser la lésion causale qu’elle doit supprimer.

° L’ablation simple du polype est indiquée pourtant dans un but palliatif pour combattre les pertes muco-purulentes, cause de gène pour la malade (Obs. V, IX, X).

Dans d’autres cas, on pourra se borner à cet acte chirurgical simple, lorsqu'on se trouvera en présence de lésions stationnaires ou susceptibles d'amélioration spontanée. C’est ainsi qu'au voisinage de la ménopause, on sera parfois autorisé à. ne pas agir de suite chirurgicalement sur un fibrome bien supporté et n’amenant aucun trouble, et à faire la simple ablation du polype muqueux symptomatique (Obs. IX, X, XT).

2° Dans la grande majorité des cas, la thérapeutique devra s'adresser non pas au polype, maïs à la lésion causale.

a) Il est des cas joù l'examen objectif soigneux et répété ne permet de découvrir ni tumeur, ni modification notable du volume et de la forme de l'utérus ; ce sont ces

cas qui correspondent au type clinique de lendométrite hémorragique ou muco-purulente.

La constatation du polype est alors une indication formelle de l'exploration intra-utérine.

Chez les femmes jeunes, cette manœuvre permettra souvent de découvrir des lésions de métrite fongueuse ou hyperplasique ; fréquemment on constatera l'existence d’autres polypes muqueux intra-utérins ; et l’on pourra traiter toutes ces lésions par le curettage et la cautérisation chimique.

Par contre, chez les femmes âgées, chez les femmes ayant eu plusieurs enfants, même lorsque l'exploration intra-utérine n'aura pas donné de renseignements précis, il sera sage de se montrer méfiant et en, en règle générale, on aura avantage à pratiquer rapidement une hystérectomie plutôt qu’à temporiser trop longtemps en usant de moyens médicaux, dans ces cas souvent inefficaces.

b) Dans d’autres cas les lésions constatées seront nettes et précises. Il s’agira d’un gros utérus ou de lésions manifestes, inflammatoires ou néoplasiques de l'appareil annexiel.

Là encore, l’action thérapeutique dirigée contre le polype s'est pas de mise : il faut savoir ne pas s’y arrêter. La conduite chirurgicale sera dictée par la nature de la lésion

causale ; elle variera avec elle et lui sera appropriée. Mais, d'une façon très générale, on aura recours à l’hystérectomie, que l’on fera de préférence totale en raison de la présence du polype ; quant aux indications de la castration totale, elles seront fournies par létendue des lésions

et les conditions spéciales à chaque cas particulier.