CARACTÈRES DES DOULEURS ANÉVRISMATIQUES

1 Douleurs de type intercostal : névralgies intercostales, iléo-lombaires, lombo-abdominales, abdomino-génitales, crurales, etc. — La douleur de Lype dit intercostal est un symptôme fréquemment observé dans les anévrismes de l’aorte thoracoabdominale ; nous avons vu que Vésale la signalait

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dès la première observation publiée d'anévrisme de l'aorte. Milanoff, dans son -excellente thèse, la note 79 fois sur 120 observations qu'il a rassemblées pour son travail. Elle existe donc fréquemment ; mais elle n'existe pas toujours et il est des anévrismes qui persistent à rester latents. Latents ils sont et latents ils restent. Moins constante pour le segment thoracique que pour le segment abdominai de l’aorte descendante, elle semble néanmoins plus fréquente dans ces deux cas que dans l’anévrisme de la crosse. :

Le volume de l'anévrisme n’a aucun rapport avec sa production. D’énormes anévrismes ne s’accompagrent parfois d'aucune douleur ; de petits anévrismes peuvent s'accompagner de névralgies excessivement tenaces et douloureuses.

Elle apparaît ou semble apparaître bien avant tout autre symptôme d’anévrisme, c’est bien le: symptôme signal, le symptôme dépisteur de l’anévrisme.

Au début, cette douleur n'apparaît qu’à l’occasion de grands efforts, de fortes émotions, plus tard elle deviendra permanente ; ses caractères et son intensité sont du reste fort variables.

Douleur localisée, parfois intolérable, elle occupe les épaules, s'étend du côté de la poitrine, gêne l'inspiration (Stokes).

Elle devient lancinante, paroxystique avec irradiation névralgique, sur le trajet des nerfs comprimés. C’est alors que les malades se plaignent de

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névralgies intercostales d’une grande intensité, assez souvent intermittentes, siégant de préférence en bas, en arrière et à gauche du thorax.

Huchard établit une distinction clinique très importante entre les douleurs anévrismatiques par simple compression, c’est-à-dire par refoulement, et celles par enserrement, c'est-à-dire par médiastinite chronique.

Les premières diminuent d'intensité et disparaissent souvent quand la tumeur, jusque-là intra-thoracique, vient à apparaître au dehors, ou encore quand elle change de direction ; les secondes persistent même dans ces conditions. Celles-là sont de simples névralgies pouvant disparaître momentanément dans certaines attitudes que prend le malade ; celle-ci dues à des névrites ont un grand caractère de fixité, ne se modifiant, ni par la rétraction du sac ni par son extension dans d’autres points, ni par des changements d’attitudes du patient, ni par les médicaments anti-névralgiques.

« Dans les anévrismes de l’aorte sous-diaphragmatique, abdominale, on observe également, dit Huchard, des phénomènes douloureux. » Dans sa lettre sur & la douleur des lombes » Morgagni parle d’un cocher âgé d’un peu plus de 30 ans, ayant eu « la maladie vénérienne », et qui, à la suite d’un traumatisme abdominal, fut pris de souffrances si violentes des lombes et du dos qu'il fut forcé de garder le lit pendant huit mois entiers.

On constata l'existence d'un énorme anévrisme et le malade succomba.

Beatty rapporte en 1830 une observation où les douleurs étaient d’une violence extrême. Stokes, qui a donné une description restée classique de l'anévrisme abdominal, fait judicieusement remarquer que les douleurs sont d'autant plus intenses qu’elles occupent un point plus élevé du vaisseau (plexus solaire). Il cite avec Graves un cas où elles diminuaient toujours par le décubitus sur le ventre et le côté droit, tandis qu'elles augmentaient beaucoup, au contraire, dans le décubitus dorsal et latéral gauche; il ajoute — déjà — qu’elles ne doivent pas être attribuées exclusivement à l'érosion des vertèbres, cetle dernière lésion étant le plussouvent indolente et non douloureuse, « Tantôt, dit-il, on rencontre des douleurs névralgiques épouvantables sans érosion des os, tantôt, au contraire, cette lésion existe sans les douleurs lancinantes et sans la sensation sourde et persistante décrites par Law. »

Les souffrances les plus fortes ont été observées lorsque l’anévrisme siégeait entre les piliers du diaphragme : l'ouverture de l'aorte siégeait un peu audessous du tronc cœliaque. Ces idées, si bien exprimées par Stokes sont toujours vraies.

Quel est ou plutôt quels sont les sièges variables de ces douleurs anévrismatiques ? Le siège de ces douleurs est essentiellement variable : douleur fixe etunique à l'épaule ou dans la région sus-épineuse, sous les clavicules ou dans la région inter-scapu-

laire ; occupant tout un côté du thorax et la région cervicale ; bilatérale ou en ceinture (Trousseau, Richet, Brouardel), comparables à des « maux de reins » (Lebert), à du lumbago (Beaity), elles sont parfois telles qu’elles entravent la respiration. Greene a remarqué que dans certains cas, ces douleurs se calmaient par la compression.

Dans les anévrismes thoraco-abdominaux, siégeant au niveau de l’orifice fibreux du diaphragme, les douleurs, souvent de grande intensité, revêtent le type de névralgie lombaire, ou lombo-dorsale, de névralgies en ceinture, avec irradiations possibles au sacrum, aux membres inférieurs, le long du sciatique, sur le trajet du cordon spermatique, et jusqu’au testicule, ce qui simule parfois des coliques néphrétiques.

Rarement pulsatiles, jamais pour Erb, ces douleurs anévrismatiques s’accompagnent parfois d’exagération à la pression le long des nerfs (voir notre obervation personnelle : névralgie iléo-lombaire avec points de Valleix) ; d’autres fois, il n’y a ni douleur spontanée, ni douleur à la pression le long des nerfs

(voir obs. IT, cas de Huchard : pseudo-névralgie intercostale neurasthénique rebelle).

Ces douleurs, qui ont comme caractère important de diminuer en certaines positions (Lebert, Huchard, Stokes, Rendu, Schule, Beck,) peuvent subir des rémissions très marquées (Stokes,) mais habituellement elles reviennent par accès (ne sont pas paroxystiques, Huchard), et sont provoquées ou

RE Th exagérées par la marche, l'équitation, la station verticale, les changements de position.

Elles entraînent une position spéciale, le plus souvent penchée en avant, de la part du malade qui « dit immédiatement que cette attitude de son corps -est pour ainsi dire volontaire ; il la prend dans lebut de calmer des douleurs thoraciques intolérables siégeant souvent dans un point déterminé ».

> Douleurs du type sympathique : coliques, névralgie viscérale gastrique, testiculaire, rénouretérale, etc. — Huchard parle incidemment des « douleurs plus profondément situées dans la poitrine, partant du tiers supérieur du sternum pour aboutir à la colonne vertébrale, ce qui ressemble d'assez loin à l’'angine de poitrine ».

Quand les phénomènes de péri-artérite et de médiastinite intéressent les filets cardiaques, quand la douleur résulte de la compression, du tiraillement du plexus aortique et cardiaque du sympathique, elle est angoissante, angineuse, s’irradie dans l'épaule et le bras gauches. Tantôt elle présente tous les caractères classiques de l’angine de poitrine — et est-ce autre chose qu’une angine de poitrine d’origine nerveuse ? — tantôt elle s'accompagne de troubles dyspnéiques d’origine nerveuse ; ils sont fort intenses, parfois mortels ; le pneumogastrique intervient alors tout autant que le sympathique.

Hayem et Rendu ont démontré les relations de cause à effet qui relient l’anévrisme thoraco-abdominal, siégeant dans la région diaphragmatique, et

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comprimant splanchniques, sympathiques et plexus solaire, etles crises de gastralgie intolérables que l’on observe dans ces cas. Nous donnons ces observations et rappelons que l’on a souvent confondu l’anévrisme de l'aorte s’accompagnant d’hématémèses et le cancer de l’estomac (notamment cas d’Esner, Medical. News, 1892).

Ces névralgies sympathiques peuvent s'irradier dans tous les plexus sympathiques viscéraux qui dépendent du plexus solaire, simuler les coliques néphrétiques (notre observation, celles de Weil et Mascarel, Faure-Millet, Schule), les néphrites (Heuschen, Upsal, 1899 ; Chaillous, Société Anatomique, 1897, p. 1), l'abcès péri-néphrétique (Riesmann, Path. Soc. of. Ph., 1899, in lieoue G. P. T), les coliques hépatiques, les coliques uretérales, testiculaires (obs. I, personnelle ; obs. de Finny), les coliques intestimales, et donner lieu à des phénomènes de constipation ou de diarrhée.

Ces douleurs sympathiques sont plus intenses peut-être encore que celles du type intercostal ; plus tenaces, la pression soutenue peut arriver parfois à les calmer momentanément.

3° Douleurs du type vague : lésions du preumogastrique, dysphagie douloureuse. — L'œsophage subit moins fréquemment les phénomènes de compression que les autres organes ; la dysphagie douloureuse que J’on observe parfois semble due seulement à la compression directe de l’œsophage, mais encore à la compression du pneumogastrique ou du plexus œso-