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des hypochondriaques, « l’insuccès d’une tentative opératoire ayant pour résullat plus ou moins lointain une exagération de la psychopathie. On voit des accidents ultérieurs se déclarer, l'étatmentals’aggrave et on doit se rappeler Delpech de Montpellier succombantaux coups d'un névropathe qu'il avait aupara vant opéré d'un varicocèle, »

Or, dans le cas que rapporte M. Duplay l’atrophie testiculaire avait suivi de quelques semaines la date de l'opération. Ce malade déjà affecté par ses varices, tourmenté par des douleurs incessantes, à qui on avait promis la guérison, était en droit d'attendre de meilleurs résultats. Le remède était 1e1 pire que le mal. Delpech avait pris les vaisseaux nourriciers du testicule dans la ligature qu'il avait faite des deux plexus funiculaires antérieurs ; l’atrophie de la glande avait été la conséquence immédiale de cette manœuvre. Dès lors, le malade avait conçu des doutes sur le bon fonctionnement de ses organes génitaux, la psychopathie avait augmenté de violence et, dans un accès de folie provoqué par la violation du secret professionnel, il avait tué le chirurgien qu'il rendait responsable de ses maux.

S'il est un enseignement que nous devons puiser dans cet exemple, c'est la prudence dans le choix de l'opération ; mais nous ne eroyons, pas, pour les raisons que nous avons données, que l’on puisse

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l'opposer sérieusement aux nombreuses observations d'hypochondrie ayant cédé à la cure radicale,

Nous croyons qu'il est du devoir du chirurgien de ne pas abandonner au désespoir des malades qui ne souffrent quelquefois que d’un varicocèle à peine appréciable et très facilement curable.

Nous admettrons avec la grande majorité des chirurgiens qu’il faut opérer :

1° Lorsque le malade est franchement hypochondriaque ; sa préoccupation et sa mélancolie s’accentuant et exerçant une action continue sur son esprit jusqu’au point de menacer l'intégrité de ses facultés mentales.

2° Lorsque le malade est affecté moralement à la suite d'une atrophie testiculaire ou d’une impuissance précoce.

3° Lorsque le malade désireux d'embrasser la carrière militaire ou d'entrer dans un service public quelconque en est empêché par son varicocèle. Dans ce cas, alors même qu’on ne constate pas de signes bien nets d'hypochondrie, il convient de le débarrasser sur sa demande, d'une infirmité qui ne tarderait pas à le rendre lipémaniaque.

La possibilité d'obéir sans danger à ces indications n'est certes pas une des moindres conquêtes de la chirurgie antiseptique et si quelques. praticiens hésitaient autrefois à pratiquer l'opération, leurs

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scrupules ont disparu devant sa bénignité et son efficacité.

L'intervention produira de bons effets et sera suivie d’heureux résultats à la condition absolue d'avoir le consentement du patient. Il fait du reste bien rarement défaut et les inalades sont presque toujours les premiers à réclamer une opération pour se débarrasser d’une infirmité et calmer leurs préoc- - cupations.

D'un autre côté, on ne devra pas résister au désir du patient alors même que le varicocèle serait peu volumineux. Bien des auteurs en ont vu de très petits s'accompagner de très vives douleurs, et les malades demander à être débarrassés de la cause de souffrances intolérables. Si on s'élève contre leur volonté, on les jette dans un véritable désespoir, leur état mental s'aggrave et ils sont tourmentés par des idées de suicide.

Choix de l'opération

Nous n'avons pas à nous étendre longuement sur le choix du mode opératoire. Nous ne dirons rien des anciens procédés que l’on s'évertuait à simplifier à une époque où l’antisepsie était encore inconnue. Il ne peut en être question ici et nous avons seulement à choisir entre les opérations courantes.

Dans le cas particulier d'hypochondrie associée

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au varicocèle, devons-nous avoir recours à l’excision du paquet veineux, à la résection scrotale simple ou bien à la combinaison de ces deux méthodes ?

il faut, avant tout, pour obtenir la disparition des symptômes d'hypochondrie, que l'opération amène la guérison complète du varicocèle. Aucun des accidents qui l’accompagnent ne doivent persister, sous peine de voir le malade retomber dans la mélaucolie. Pour obtenir un pareil résultat et pour être rationnel, le procédé opératoire doit toujours varier avec le cas particulier. Il faut, dit M. Segond (1), prendre en considération la nature des troubles fonctionnels, l'intensité des douleurs, le volume du varicocèle, l’état de relachement des bourses, et c'est alors seulement qu'il sera possible d'opter en connaissance de cause pour telle ou telle méthode opéraloire. Est-il possible de donner à cet égard des règles tout à fait précises ? Je ne le crois pas.

Sans doute, certains préceptes généraux peuvent être énoncés. Ainsi lorsque les varices sont petites, très douloureuses et les dimensions du serotum peu modifiées, il suffit d'agir sur les veines (ligature, ou mieux résection entre deux ligatures). De même lorsque le relâchement excessif est le symptôme dominant, la résection bilatérale du scrotum devient le procédé de choix. Enfin, la double indication d'agir

(1) Segond. — Annales des maladies des organes géni$ urin. Avril 1889,

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à la fois sur les veines et sur le scrotum se présente quelquefois et c’est aux méthodes combinées qu'il faut avoir recours. |

Dans la majorité des cas, la résection du scrotum seule suffit à faire disparaître tous les accidents. C'est à ce procédé que l'on aura le plus souvent recours, car il est à la fois le plus simple, le plus inoffensif et le plus efticace.

Il n’est pas douteux, en effet, que le pronostic d'une résection portant uniquement sur le scrotum, soit plus bénin que celui d’une résection intéressant à la fois les veines et la peau. La bénignité particulière de cette opération et sa simplicité seront les motifs principaux qui nous la feront préférer à tout autre, puisqu'il est avéré que les résultats qu’elle produit sont excellents et durables.

M. Reclus, en présence des succès obtenus avec une intervention chirurgicale aussi facile à pratiquer, n’a pas hésité à adopter le procédé de la résection du scrotum.M. Lucas-Championnière estime que l’action directe sur les veines, donne des résultats aléatoires, et déclare que la résection scrotale reste, en définitive, le moyen le plus sûr de faire disparaitre les accidents du varicocèle.

M. Le Dentu n'est guère moins affirmatif, et M. Segond termine par ces mots, sa note sur l’opéralion du varicocèle : « C’est une opération très simple d'exécution, elle n’exige aucun appare.l instrumen-

tal spécial, elle est d'une bénignité avérée, et si les résultats qu’elle donne sont, comme je le crois, durables et de bon aloi, il n'est pas douteux qu'en beaucoup de cas, jusqu'ici justiciables des résections combinées, elle deviendra l'intervention la plus sûre et la plus simple. »

Denombreuses observations sont venues depuis corroborer le dire de ces auteurs et les conclusions de M. Annequin (1), dans un article paru dans le Dauphiné Médical, sont à peu près identiques à celles qui avaient été formulées six et dix ans auparavant. « La résection bilatérale du scrotum es£ d’une efficacité réelle et constante dans le traitement du varicocèle et elle doit êlre considérée comme une méthode de choix, dont la sécurité et la facilité opératoire devraient davantage vulgariser l'emploi. »

C'est À ce procédé que l’on donnera le choix. Cépendant, si l'ectasie veineuse est trop prononcée et forme une tumeur trop volumineuse, la résection du scrotum seule ne sera pas suffisante pour amener la disparition complète des varices. Il faudra recourir à l'excision des veines, si elles étaient enchevêtrées en tumeurs caverneuses et incrustées de sels calcaires ; on évitera ainsi la déformation scrotale dont la persistance maintiendrait le malade dans l’hypochondrie.

(1) Annequin. Dauphiné Médical, mars 1894, Saussol 4

Tel est l'avis de M. Reclus (1), partagé par MM. Annequin (2) et Brault (3).

(1) Reclus. Traité de chirurgie de Duplay et Reclus, t. VII.

(2) Annequin. Revue générale de clinique et thérapeutique, avril 1894,

(3) Brault, Lyon-Médical, n° 41, du 13 octobre 1895.

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Résultats opératoires

Lorsque les affections qui lui on donné naissance peuvent être guéries ou améliorées, on arrive à guérir en mème temps l’hypochondrie. Cette remarque faite depuis longtemps par les auteurs a reçu de nombreuses confirmations.

Lallemand (1) rapporte dans son ouvrage sur les pertes séminales involontaires plus de vingt observations dans lesquelles l'hypochondrie avait disparu après la cure de l’urethrite ou des hémorroïdes qui l'avaient cansée. Cest, dit-il, l’expre<sion du bonheur le plus vif substituée à celle du plus sombre chagrin.

Dufour (2) dit avoir lu dans les Annales médicopsychologiques une observation de Hubert-Valleroux où les symptômes hypochondriaques étaient liés à l'existence d'un rétrécissement de l’urèthre. La guérison du rétrécissementfit disparaitre l'hypochondrie.

Les observations LX VII et LXX du {raîté de l'hypochondrie de Michea (3) en sont deux beaux

exemples.

(1) Lallemand. — Des pertes séminales involontaires 1836, (2) Dufour, — Sur l’hypochondrie et le délire hypochon-

driaque. — Thèse de Paris, 1860.

(3) Michea. — Traité de l’hypochondrie, Paris 1845.

M. Grasset nous a affirmé avoir constaté plusieurs résultats semblables chez des malades atteints d’uréthrite. |

S'il faut en croire Coulouma (1), la blennorrhagie produirait quelquefois des troubles mentaux graves et même la folie. Ces désordres psychiques disparaîtraient avec la cessation de l'écoulement.

Nous avons passé en revue dans notre Chapitre II les causes susceptibles de donner naissance à l’hypochondrie ; nous allons voir quels sont les effets produits par l’opération sur chacune d'elles.

DouLEURS. — Que deviennent les douleurs ? Elles sont toujours amoindries, et le plus souvent disparaissent complètement. C’est le résultat le plus évident et celui dont se félicitent surtout les malades. Nous ne pouvons citer d'observation particulière à ce sujet; toutes ou presque toutes celles qui ont été publiées en font foi et notre énumération serait trop longue si nous voulions les rapporter ici. Le malaise, les tiraillements, les douleurs aiguës, les irridiations multiples cessent totalement. Le soulagement est très grand et d’autant plus appréciable que les souffrances peuvent aller jusqu'à empècher le malade de dormir et l’obliger à l’immobilité la plus absolue. Avec la disparition des douleurs le sommeil revient, la marche et la station verticale sont possibles. Le

(1) Coulouma. — Folie blennorrhagique, — Thèse de Montpellier, 1896,

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malade commence une vie nouvelle et il suffit de voir sa physionomie pour apprécier le changement qui s’est opéré dans son existence.

TUMEUR. — La tumeur formée par le paquet variqueux disparait également par la cure radicale, soit que l’on enlève entre deux ligatures les plexus veineux ectasiés, soit que l’on fasse simplement la résection du scrotum. Les chirurgiens qui ont habituellement recours à cette dernière opération ont constaté l’affaissement du varicocèle à condition toutefois qu’il ne soit pas trop volumineux. M. Annequin (1) résume en ces termes les avantages de ce procédé au point de vue de l’état local et objectif : « On constate la régression progressive et parfois la disparition complète des énormes paquets variqueux. Quant aux résultats esthétiques, ils ne laissent rien à désirer ; les testicules sont maintenus au même niveau près des anneaux, comme ils le seraient par un scrotum normal dont le dartos serait vigoureusement contracté ; la ligne cicatricielle à peine visible simule à s'y méprendre le raphé scrotal primitif. » Le malade dont l'imagination était sans cesse troublée par la présence d’une tumeur souvent très volumineuse n'aura donc plus de motifs de préoccupation puisque l'intervention aura substitué un scrotum inextensible à la flaccidité des enveloppes du testicule.

(4) Annequin. Dauphiné médical, mars 1894.

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ATROPHIE TESTICULAIRE ET IMPUISSANCE. — D'un autre côté, il est prouvé que l'incapacité génésique est remarquablement ameudée par l'intervention. Barwell (Lancet, 50 mai 1885) nous fournit des indications très précises : sur 100 malades qu'il a opérés et qu'il a calégorisés en 5 classes, suivant lintensité - de l'atrophie testiculaire, il a trouvé que chez le premier malade (catégorie a : testicule réduit à l'état d'une petite masse molle), le testicule devint un peu plus volumineux et un peu plus ferme que chez les malades des catégories suivantes (b, €, d : testicule à divers degrés d'atrophie:, la glande reprilson volume et son aspect normaux dans un délai post-opératoire variable de 3 mois à 2 ans, suivant la gravité des cas.

Landouzy avait déjà observé que le testicule reprenait son volume peu après l'opération ; Horteloup a noté le réveil de l'activité génésique el la réfection testiculaire. Un de ses malades réclame l'opération à cause de la difformilé scratale et de l'affaiblissement de son pouvoir génital ; deux mois plus tard, il était marié et remerciait M. Horteloup des heureux effets de son intervention. Un autre, âgé de 29 ans a son testicule gauche atrophié, plongé sur un réseau variqueux inextricable, déclive jusqu'à 24 centimètres au-dessous du pli périnéo-scrolal ; six mois plus lard, M. Horteloup a revu le malade : de paquet vari-

queux à diminué de volume, le testicule gauche est

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de la mème dimension qu: celui du côté opposé. Restauration testiculaire semblable chez un troisième opéré. Le premier opéré.de Fischer (Schmidt's Jahrbuch, 1881) S'est marié et est père. Il en est de même chez deux malades de Lee (Lancet 1885); dans un cas de Vidal de: Cassis, la voix de castrat reprit un caractère mâle après l’opération.

À cette série d'observations réunies par MM. Reclus et Forgue (1) dans l’article du Dictionnaire encyclopédique des Sciences médicales consacré au varicocèle, nous pouvons ajouter quelques autres exemples lout aussi significatifs.

Montané rapporte dans sa thèse le cas d’un étudiant en médecine de 22 ans. M. Rigaud qui l'avait opéré avait constaté que le testicule du côté correspondant n'était pas plus gros qu'un haricot, il l'avait revu un an après et cet organe avait repris son volume normal.

P. Cumano, de Trieste, constata une nouvelle énergie dans les facultés génératrices d’un docteur qui était venu le supplier de le débarrasser d'un paquet variqueux très volumineux.

Le D' Lealy, de New-York, vit un de ses malades 6 ans après la cure radicale. La guérison s'était maintenue comptète; on ne constatait pas la moindre atrophie testiculaire. Il s'était marié depuis et vint accompagné de sa femme et de ses deux enfants

(1) Reclus et Forgue. — Loc. cit. p. 6468.