VARIÉTÉS CLINIQUES

Si l’on s’en rapporte aux auteurs classiques, on voit que les symptômes des fractures du calcanéum sont à la fois d'analyse simple et de perception facile. Tout se réduit pour eux à deux types d'allure clinique différente : l’un relevant de l’arrachement où le fragment déplacé affirme sa présence par sa mobilité et la déformation quil imprime au talon. |

L'autre ressortissant à l’écrasement dans lequel la dislocation du calcanéum est telle que l’affaissement de la voûte plantaire, l’étalement et l'épaisissément du talon, l’abaissement des malléoles ne laissent pas longtemps place au doute ou à l’erreur.

Or, ce tableau clinique, vrai pour des cas extrêmes, est par trop schématique et incomplet : il laisse de côté une quantité considérable, la majorité pourrions-nous dire,des fractures du calcanéum. L'exposé anatomique que nous avons fait précédemment nous a montré quelles variétés de lésions du calcanéum s’étageaient depuis l’arrachement classique d’un fragment postérieur jusqu’au broiement total de l'os. Ce sont ces variétés, schématiquemént groupées en types définis, dont nous allons essayer de dégager l'existence clinique

TOO Tee et nous sommes convaincuque, dans la plupart des cas, un observateur attentif, non rebuté par un gonflement du pied où le toucher perd de sa rapidité et de sa précision, pourra y trouver des éléments suffisants de diagnostic.

Nous avons soigneusement éliminé de notre étude tous les cas complexes et mixtes dans lesquels à la fracture du calcanéum vient s’adjoindre, soit une fracture grave des malléoles, soit une fracture de l’astragale, soit une lésion de ces deux systèmes osseux. L'étude de ces cas nous entraînerait trop loin, en effet, et pour la clarté de la description nous avons supposé pure la lésion du calcanéum.

A la physionomie de ces cas complexes, d’ailleurs, notre étude ne sera pas indifférente : elle mettra en garde l'esprit de l’observateur retenu par des lésions plus apparentes, et lui évitera de laisser inaperçues les lésions du calcanéum qui, pour ne pas occuper le premier plan dans la scène clinique, n’en auront pas moins dans la marche des lésions une importance de premier ordre.

Fractures du thalamus. — De toutes les variétés des fractures du calcanéum, la fracture du thalamus est sans contredit la plus fréquente : elle compte pour les deux tiers dans notre statistique totale et représente en quelque sorte la fracture type par écrasement: Consécutive aux chutes de lieux élévés sur la plante des pieds, elle va nous offrir des signes d’accentuation différente, en rapport avec,le degré de vulnération du calcanéum.

Description clinique et description anatomique vont être ici étroitement enchaînées et se fournir un mutuel appui.

Des trois degrés d’écrasement que nous avons admis, le dernier correspondant à l'éclatement et au broiement total du calcanéum n’est pas souvent réalisé en clinique : il représente le cinquième environ de nos cas.

Le plus souvent, la violence s’arrête aux deux premiers degrés et avec une proportion sensiblement plus élevée pour le second. C’est ainsi que, sur 57 fractures du thalamus, nous comptons 14 fractures du 1° degré, 26 du 2° degré et 13 du 3° degré. En raison même de cette fréquence plus grande, en raison de l'intérêt qui s'attache à leur pronostic, notre effort s’attachera surtout à différencier les deux premiersdeg rés.

Premier degré : Un homme tombe du haut d’un mur, d'un échafaudage sur la plante des pieds ; il perçoit ou non un craquement.Le plus souvent, 1l reste affaissé sur le sol ; quelquefois aussi,ilse relève et peut péniblement reprendre la marche. Le soir, gonflement submergeant tout l’arrière-pied, accompagné de douleurs qui empêchent le malade de mettre le pied à terre. Appelé auprès du blessé, le médecin se renseigne rapidement sur les circonstances étiologiques et procède à l'examen de la région malade. Tuméfaction étendue à tout l’arrièrepied, mais maximum à la face externe, ecchymose, douleur vive à la pression, en un point ; tous les signes existent de probabilité de fracture. Quel en est le siège ?

Rapidement ses investigations se portent du côté des os de la jambe. Or, de ce côté, l’examen est négat :

LE il n'y a point de déformation en coup de hache, pas de déjettement du pied en dedans ou en dehors. Le profil du cou-de-pied est normal. Sauf, à l'extrême pointe péronière, la pression sur les malléoles n’éveille aucune douleur,

Les mouvements sont libres dans la tibio- tarsienne ou à peine limités.

Rien en avant du côté de l’astragale : le sinus du tarse est libre, et les doigts qui le dépriment au-devant des malléoles n’éveillent aucune douleur.

De plus en plus donc les lésions semblent limitées à l’arrière-pied. Or, de ce côté, plusieurs signes négatifs orientent rapidement l'observateur. Le profil du talon n'est pas modifié. La voûte du pied est conservée. Les goutüères rétro-malléolaires sont envahies par le gonflement, mais ne présentent au doigt qui les explore aucune saillie anormale. |

I n’y a rien sous la malléole interne, et c’est à peine si sous la malléole externe, empâtée et douloureuse, on perçoit un léger relief tranchant par sa consistance dure sur la mollesse de l’ædème environnant : ce relief encadre le contour de la malléole externe dont on perçoit difficilement la pointe et se prolonge plus ou moins bas sur la face externe du calcanéum.

La pression éveille sur toute l'étendue de cette zone une vive douleur. Tout autour de ce point, le gonflement est plus accusé, masquant la malléole externe qui ne fait plus sur la face externe du pied son relief normal.

Une ecchymose diffuse teinte la région et envahit parfois la face externe de la jambe.