CONSIDÉRATIONS ANATOMIQUES

Avant d'aborder l’étude des fractures du calcanéum, il nous paraît indispensable de mettre en relief certaines particularités anatomiques de cet os, propres à nous éclairer sur le mécanisme et les variétés de ses fractures.

Nous laisserons volontairement de côté les notions générales d’aspect, de configuration du calcanéum qui sont du domaine de l’anatomie descriptive, bornant notre étude à deux points plus spécialement liés à la mécanique de l'os : l'orientation du calcanéum dans la voûte du pied et son architecture.

Situé à l'extrémité du membre inférieur, dans le prolongement de la ligne tibiale, le calcanéum subit à tout instant, dans la station debout et dans la marche, la pression du corps. Cette force ne lui est pas transmise directement n1 intégralement, mais par l’intermédiaire de l’astragale qui, placé au sommet de la voûte

7e plantaire, reçoit le premier le choc et le répartit ensuite dans les points d'appui métatarsiens en avant — tubérosité calcanéenne en arrière. — De l'orientation de l’astragale par rapport au calcanéum va donc dépendre la participation de ce dernier à la force représentée par le poids du corps. Son étude va nous fournir la clef du mécanisme des fractures par écrasement et nous rendre compte de la localisation si remarquable de ces dernières à la surface d'appui postérieur de l’astragale.

Largement échancré à sa parlie antérieure, le calcanéum offre à l’astragale deux surfaces articulaires de dimensions fort inégales.

Une facette antéro-interne oblongue, à grand diamètre, oblique en avant et en dehors, légèrement excavée dans le sens antéro-postérieur. Cette facette occupe, dans la plus grande partie de son étendue, la face supérieure de la petite apophyse qu'elle borde en dedans et vient prendre contact, dans sa partie tout antérieure, avec la grande apophyse. Un large sillon le sépare souvent en deux facettes secondaires. Elle donne appui à une faible portion de la tête astragalienne. L'étroitesse de cette facette, sa variabilité montrent bien qu'elle ne doit jouer, vis-à-vis de l’astragale, qu'un rôle accessoire de soutien, l’empêchant de basculer en avant et en dedans.

Autrement importante est la facette postéro-externe. Etalée à la partie moyenne du calcanéum, elle représente la vraie surface d'appui de l’astragale : c’est elle que les auteurs allemands appellent le « Tragplatte » et que nous désignerons, avec M. Destot, sous le nom

ENTRE expressif et juste de « Thalamus { » ou lit de l'astragale.

De forme ovalaire, à grand axe obliquement dirigé d’arrière en avant et de dedans en dehors, convexe dans les deux sens, elle représente un segment de cylindre plein qui vient se loger dans le segment de cylindre creux de l’astragale. Au-devant d’elle, le calcanéum se creuse en une rainure profonde et rugueuse, le sinus du tarse, où vient prendre attache le ligament interosseux.

Contrairement à la facette antéro-interne presque horizontale, la facette postéro-externe ou facette thalamique est fortement inclinée, formantsurun calcanéum isolé, avec l’axe de la grande apophyse, un angle de 130 degrés environ. Cette disposition anatomique semblerait devoir nuire à la stabilité de l’astragale et favoriser son glissement en avant et en bas. Mais plusieurs forces vont s'opposer à ce déplacement. Tout d’abord, l’obliquité du calcanéum dans la voûte plantaire qui corrige l’inclinaison du thalamus sur la verticale.

En second lieu, l’engrenure remarquable des deux os sur laquelle a bien insisté Ballenghien.

Cette engrenure est due d’abord au mode d’articulation des deux os par emboîtement réciproque. Les surfaces articulaires, en effet, sont taillées de telle façon que le « calcanéum qui est reçu par l’astragale en

1 Nous utiliserons souvent dans la suite ce nom qui a l’avantage de fournir une désignation claire et précise. Désormais nous appellerons indifféremment thalamus, surface thalamique, l'articulation postéro-externe du calcanéum ou la lame compacte qui lui correspond.

PT re arrière et en dehors, reçoit cet os en avant et en dedans.» De plus, de chaque côté, le corps de l’astragale envoie en bas deux véritables apophyses, deux crochets saillants qui viennent s’engrener avec deux dépressions correspondantes du calcanéum. Au niveau du erochet astragalien externe, sur le point de pression du hgament interosseux, il pêut même se développer comme l’a montré Morestin, une petite facette articulaire se continuant avec la facette postéro-externe.

Pour compléter ce mode d'union intime de l’astragale et du calcanéum, on voit se disposer entre les deux os un appareil fibreux, très puissant, auprès duquel les ligaments périphériques sont insignifiants, c'est le ligament interosseux.

Constitué par une double haïe fibreuse, 1l monte verücalement de la rainure calcanéenne à l’astragale : un des feuillets immédiatement en arrière de la facette antéro-interne, l’autre immédiatement en avant de la facette thalamique. Il forme ainsi comme un sommier élastique sur lequel va reposer le corps de l’astragale.

L’épaisseur et la tension de ce trousseau fibreux surtout marquée à la partie interne du sinus du tarse, ne vont permettre, on le devine, que de bien faibles mouvements. Ce seront surtout des mouvements de glissement et de rotation autour du tiers interne de la goutüère, tels que, lorsque le corps de l’astragale glisse en bas et en dehors dans l'articulation thalamique, son col s'élève et tourne en dedans dans l'articulation antérointerne.

Ainsi disposé et fixé au calcanéum, l’astragale n’est

En en pas symétrique par rapport à lui. Un plan vertical passant par la gorge de sa poulie tomberait très en dedans de l’axe médian du calcanéum et serait sensiblement tangent à la grande gouttière calcanéenne. Si l’on s'en tenait à ces seules données, on conclurait logiquement que le poids du corps lransmis suivant la ligne tibioastragalienne s'exerce spécialement sur le côté interne du calcanéum et que la petite apophyse est la prennère à supporter l'effort dans la station debout ou dans la marche. C'est là l'opinion exprimée par Legouest et à laquelle se sont arrêtés la plupart des auteurs avec Sonrier, Polaillon, Abel, Ballenghien et, logiques dans leurs déductions, ils ont vu dans la fracture de la petite apophyse, le premier degré de la fracture par écrasement. Mais cette opinion n’a pour elle que l’apparence : elle est formellement contredite par l’étude du squelette du pied dans ses rapports avec les os de la jambe et au cours de son développement.

Tout d’abord, il n’est pas démontré que la gorge de la poulie astragalienne exprime le centre d'application de la force transmise par le pilon tibio-péronier. Plus rapprochée du bord interne de l’astragale, cette gorge laisse en dehors d’elle la plus grande partie de la poulie articulaire, et ce fait seul inclinerait à penser que la plus grande surface doit être aussi celle de la plus grande pression. Mais ce qui le démontre mieux encore, c'est le changement d’orientation de l’astragale, par rapport au calcanéum, au cours du développement de l'individu.

Ces transformations signalées par M. le professeur Jaboulay, et bien mises en relief dans les thèses de

PU fre Toubert et Terrasse, reconnaissent deux causes principales :

La projection en dehors de la petite apophyse, le changement de direction de la mortaise tibio-péronière.

Chez le nouveau-né, en effet, la petite apophyse à peu près horizontale d'avant en arrière regarde franchement en dedans. L'astragale, éversé de ce côté, porte en majeure partie, par son col, sur la facette antérointerne du calcanéum. Au fur et à mesure que le sujet grandit, la petite apophyse s'élève en masse au-dessus du col du calcanéum, refoulant en dehors et redressant le corps de l’astragale, si bien qu'au terme de son développement la petite apophyse regarde en haut et en dehors, et que la surface de la poulie astragalienne, jusque-là oblique en dedans, est devenue franchement horizontale. Cet éversement de l’astragale, tendant à rejeter de plus en plus son appui postérieur sur le corps du calcanéum, est complété encore par le changement de direction de la mortaise tibio-péronière.

Au fur et à mesure du développement, en effet, « la ligne Ubio-péronière subit sur son axe longitudinal un mouvement de torsion, tel que la malléole interne paraît ramenée en avant, la malléole externe en arrière : la direction de la mortaise se trouve ainsi reportée en dehors. L’astragale, solidement enclavé dans la mortaise, suivra ce mouvement et se déjettera lui aussi en dehors » (Terrasse).

On assiste ainsi au déplacement en masse de l’axe de gravité de l'appui astragalien, passant de la partie interne à la partie externe du calcanéum. A défaut de

ETES ces données théoriques, les constatations fournies par l'examen anatomique ou radiographique des fractures du calcanéum, démontreraient abondamment (et nous verrons plus loin avec quelle netteté) la réalité de la transmission par le thalamus de la force, le point de départ des lésions étant de façon constante la partie externe de cette facette.

Ces dispositions. anatomiques seules suffiraient à plaider en faveur de la transmission thalamique de la force dans l’arrière-pied. L'étude de la structure intime du calcanéum va nous le prouver mieux encore en nous montrant la résistance et la solidité organisées autour de.ce point central. La plupart des notions qui vont suivre sont aujourd'hui classiques et ne sont que la reproduction des idées de Meyer, Wolf, Duret. Nous n’avons pas craint, cependant, de les résumer brièvement, car elles nous donnent la raison de certains traits de fracture et nous permettent de fixer certains points importants, relalifs au mécanisme de l’arrachement. Nous y avons joint, en outre, quelques considérations personnelles basées sur l'étude de radiographies de tranches minces du calcanéum.

Si l’on fait une coupe verticale et antéro-postérieure du calcanéum, on voit que la surface correspondant à l’astragale est représentée par une bande de tissu compact de 3 à 4 millimètres d'épaisseur. Cette bande, limitée en haut par le rebord postérieur du thalamus, se poursuit en bas jusqu’à la naissance de la grande apophyse, renforçant le sinus du tarse dans toute son étendue. De ce point, la lame compacte va diminuant rapidement d'épaisseur et enveloppe Île calcanéum,

on) atteignant son plus faible degré à la face externe. La présence de cette lame compacte, limitant l’os comme une coque à pour avantage de solidariser entre elles toutes les parties du calcanéum et d'augmenter ainsi sa résistance. Elle a, par contre, l'inconvénient, nous le verrons plus loin, quand une force agit sur un point de sa surface, de déterminer à distance des fissurations se prolongeant quelquefois dans toute la longueur de l'os.

Le plateau compact que nous avons vu correspondre au thalamus est soutenu par un ensemble de colonnes de tissu spongieux qui, parties des différents points de la surface articulaire, rayonnent en tous sens et vont répartir la force dans tous les points de la surface osseuse. Un premier groupe parti du sinus du tarse se dirige vers l’articulation cuboïdienne. Le plus grand nombre issues de la surface thalamique proprement dite divergent en éventail vers les faces inférieure et postérieure du calcanéum. Ces deux systèmes de fibres sont si nettement séparés par leur origine et par leur direction, qu'un espace clair reste ouvert entre eux audessous du sinus du tarse : c’est cet espace que tous les auteurs ont signalé et interprété comme favorisant la fracture transversale du calcanéum.

Entre les deux systèmes s'étend, en écharpe comme pour les solidariser, un troisième système de fibres curvilignes, à concavité supérieure qui, parties du bord supérieur du calcanéum, longent la face plantaire de cet os et viennent mourir sur sa face cuboïdienne. L'aspect du calcanéum ainsi schématisé rappelle le faîte

d’un toit (Albert).

Cette disposition, déjà appréciable sur de simples coupes de calcanéum non préparées, devient très nette et très belle sur des radiographies de tranches minces du calcanéum. On peut se rendre compte ainsi des plus fines modifications de détail, de l'épaisseur de la lame compacte, de l’ordonnance des travées spongieuses, de la résistance variable du calcanéum, en un mot, suivant les points.

Cette résistance nous a paru maxima à la partie moyenne et interne du thalamus : c’est là, en effet, que nous avons trouvé les travées les plus nombreuses et les plus serrées. À mesure qu'on se rapproche de la face externe du calcanéum, les colonnettes spongieuses semblent se raréfier et perdent leur belle ordonnance antéro-postérieure pour prendre un aspect un peu confus. Faut-il voir dans cette disposition la cause de la localisation si remarquable des lésions à la moitié externe du thalamus dans le premier degré de l’écrasement? Il est permis tout au moins de le supposer.

Si maintenant on jette les yeux sur le groupe postérieur des travées spongieuses, on voit la disposition suivante : régulièrement obliques en bas et en arrière, ces travées perdent peu à peu leur obliquité, à mesure que leur point de départ thalamique est plus élevé, si bien qu'au voisinage de la partie supérieure de l'os elles forment une véritable bande horizontale. Cette différence d'origine et de direction des fibres toutes postérieures était à signaler : nous verrons plus loin quelle valeur lui revient dans le mécanisme des fractures par

écrasement.

Les radiographies de tranches frontales du calca-

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néum ne sont pas moins instructives. Sur une coupe portant au niveau de la partie moyenne du thalamus, on voit le tissu spongieux se disposer en fines lamelles perpendiculaires à la surface de pression et continues avec les lamelles semblables de l'astragale. Mais ici, les fibres sont si denses qu'elles constituent un véritable tissu compact, finement strié dans le sens vertical. Toutes viennent aboutir à la face inférieure et à la face externe du calcanéum. Au fur et à mesure qu'on s’éloigne du plateau articulaire, soit en avant, soiten arrière, la trabéculation perd sa structure radiée et donne sur les clichés l'impression d’un tissu finement réticulé.

L'étude de la structure du calcanéum nous fait ainsi assister à l’organisation d’un os, soumis à des pressions constantes, en vue du plus haut degré de solidité et de résistance. C'est grâce à cette disposition merveilleuse des travées et des surfaces articulaires que le calcanéum, os léger, soufflé pour ainsi dire, va pouvoir résister à des pressions considérables. Et l’on ne peut s'étonner même que d'une chose, c'est de la rareté relauve des fractures de cet os qui dans la marche, la course ou le saut, supporte la presque totalité du poids du corps.