DISCUSSION DE L'ARRACHEMENT

Nous avons considéré Jusqu'ici comme agent exclusif des fractures du calcanéum l’écrasement de l'os par pénétration de l’astragale ou par choc direct. Ce mécanisme convient-il à tous les cas, ou faut-il admettre, avec la majorité des auteurs, que l’arrachement pur intervient fréquemment comme cause de fracture. Nous touchons 1c1 à l'un des points les plus discutés des fractures du calcanéum.

Admise de façon exclusive par les anciens auteurs, Petit, Boyer, Desault ; battue en brèche par Malgaigne qui montra que l’écrasement intervenait le plus souvent, la théorie de l’arrachement n’a pas perdu, cependant, de son ancienne faveur. Fondée sur une explication anatomique simple, elle paraît s’appliquer à tous les cas où le tendon d'Achille entre brusquement en tension, saut, chute sur la pointe des pieds.

Cette faveur, à notre avis, est bien injustfiée et ce mécanisme de l’arrachement osseux par contraction du triceps crural a été singulièrement exagéré. Si l’on parcourt, en effet, les observations de fractures du calcanéum décrites comme relevant de ce mécanisme, on voit que beaucoup ne reposent que sur un diagnostic incertain, sur des circonstances éliologiques ou des examens cliniques forcément imparfaits. Tels sont les deux cas de Desault où l’anamnestique d’une chute sur la pointe des pieds (d’une hauteur de 4 mètres) fit d'emblée affirmer l’arrachement. Tels sont les cas de Bottentuit, de Shwinski, de Fuchsig.

Corne)

Or, l’anamnestique d’une chute sur la pointe des pieds, de si faible hauteur qu’elle se produise, ne saurait passer pour pathognomonique d’arrachement, l’écrasement pouvant fort bien ici devancer l'arrachement, ou mieux, le préparer. Il en est de même des sensations cliniques capables sans doute de renseigner sur l'existence et l'ascension d’un fragment postérieur, mais bien moins sur le siège du trait de fracture et la coexistence possible d’un écrasement du calcanéum. Or, ces données nous paraissent essentielles pour établir sur une base solidele mécanisme de l’arrachement.

Nous ne pouvons donc envisager et discuter sérieusement que les fractures basées sur un examen direct autopsique ou radiographique.

Tout d’abord, à considérer celles-ci, il est remarquable de voir quelles variétés de traits de fracture ont été décrits et considérés comme caractéristiques de l'arrachement.

Pour les anciens auteurs Boyer, Legouest, Polaillon, la solution de continuité est toujours transversale passant en arrière de l'articulation talo-calcanéenne et séparant ainsi toute la tubérosité : c'est l'opinion admise de nos jours par Hoffa, Kœmig, Rieffel.

Elle est oblique de bas en haut et d’arrière en avant, commençant au niveau des tubercules plantaires et finissant en arrière du thalamus, pour Helbing, Fuchsig, Tuffier et Desfosses.

Elle est oblique aussi pour Neuschafer, mais en sens inverse ; elle est horizontale enfin pour Kaiser et Foata.

Il est déjà curieux de constater qu'un mécanisme

ns — aussi simple et aussi constamment semblable à luimême puisse s'accompagner, du côté de l'os, de désordres aussi variés.

Mais un fait nous paraît prévaloir contre le mécanisme rattaché à la plupart de ces cas, c'est l’association fréquente, notée par les auteurs ou visible dans leurs radiographies, de lésions du calcanéum antérieur à la présence d'un fragment postérieur. Chez le malade cité par Ballenghien (obs. VI), il existait bien un fragment mobile entraîné par le triceps crural, mais la portion antérieure du calcanéum était incontestablement broyée puisque, de l’aveu de Ballenghien, on y constatait l’écartement transversal, la descente des malléoles et d’autres signes évidents de fracture par écrasement.

Dans les deux radiographies jointes aux observations de Fuchsig on voit un trait horizontal cliver le calcanéum en deux portions inégales, mais dans les deux épreuves le thalamus n'a pas son obliquité normale, la trabéculation est brouillée au-dessous de lui, démontrant la réalité d’un écrasement.

Dans le cas de Porges, l'épreuve radiographique permettait de constater un trait oblique commençant au-dessous de linsertion du tendon d'Achille et gagnant le thalamus; mais l'examen clinique révélait, d'après Helbing, un abaissement de la malléole externe de 1 centimètre, ce qui amena ce dernier à porter le diagnostic de fracture de l’astragale concomitante.

Est-on autorisé après cela à n’invoquer comme cause de fracture que la contraction musculaire et n’est-1l pas

ee évident que l’écrasement a joué, dans ces différentes observations, le principal rôle.

S'il fallait encore une preuve du peu de probabilité d’un tel mécanisme, l'expérimentation nous le fournirait en montrant la difficulté de reproduire une telle lésion sur le cadavre.

Fougères et Veau ont essayé sept fois de produire l'arrachement en s'entourant de toutes les conditions qui puissent le mieux rappeler la réalité et ont obtenu deux fois seulement un résultat vraiment positif, c’està-dire un fragment rétro-articulaire avec déplacement. Or, songeant à la violence considérable qu'ils ont dû déployer pour arriver à ces résultats, Fougères et Veau se demandent si, dans les cas d’arrachement observés en clinique, il ne s’agit pas, « en quelque sorte, d'une affection pathologique rentrant dans les fractures spontanées résultant d’une maladie de l’os ».

Aussi, de plus en plus, le mécanisme de l’arrachement nous apparait-1l comme rarement réalisé en clinique et devant céder le pas à l’écrasement qui est presque toujours le mécanisme des vulnérations du calcanéum. Le fait que l'individu est tombé sur la pointe des pieds ne prouverien contre l'hypothèse d’un écrasement, car, arrivant au sol par la pointe, le pied bascule dans l’articulation tibio-tarsienne, le triceps sural se détend et le mouvement ne s'arrête quelorsque le pied appuie par toute sa face plantaire. On est ramené, à ce moment, au mécanisme habituel. Le poids du corps enfonce le thalamus, tasse les travées spongieuses et, sur ce terrain préparé, le triceps sural encore contracté entre en jeu pour soulever un fragment postérieur.

PART Et

* Ainsi s'expliquent merveilleusement, et la variabilité de forme du fragment postérieur et l'association presque constante à ce fragment de lésions du thalamus.

Deux faits personnels viennent encore à l'appui de

. notre opinion. L'un a trait à un homme qui fit une chute debout avec un ascenseur. La radiographie démontra un enfoncement externe du thalamus, avec un trait de fracture horizontal divisant la tubérosité calcanéenne en soufflet tout près du bord supérieur. Or, on ne pouvait invoquer 101 l’arrachement, puisque le trait de fracture siégeait très au-dessus de l'insertion du tendon d'Achille.

Le deuxième fait est purement expérimental. Cherchant à réaliser, comme nous l'avons dit précédemment,

la fracture du thalamus, nous obtinmes deux fois un enfoncement du thalamus avec même trait horizontal du thalamus clivant en soufflet la tubérosité postérieure. Le mécanisme de l’arrachement était cependant ici hors de mise. Dans ces deux cas, la radiographie donnait l’impression nette que le thalamus, en se déprimant dans les travées, spongieuses, avait fait basculer les lamelles horizontales supérieures et les avait séparées des inférieures, comme une branche de bois vert se fissure et éclate loin du point de pression.

Nous nous croyons donc fermement autorisé à dire que, dans la majorité des fractures décrites comme type d’arrachement, l’écrasement du calcanéum a été le fait primitif, l'ascension du fragment postérieur le fait secondaire.

Est-ce à dire, cependant, que le mécanisme de l’arrachement primitif n'existe pas ?

EÉTRORES

Assurément non. Il est des cas, nous l’avouons, où la critique la plus attentive ne permet de découvrir aucun élément plaidant contre lui. Tel est le cas de Burgraeve où le seul fait de se lever d’une chaise chez une vieille femme avait suffi à arracher le calcanéum. Tels sont les cas de Fuchsig, Tuffier et Desfosses, le cas remarquable de M. le professeur Reverdin que nous relatons dans nos observations, où la radiographie montre, en même temps qu’un trait oblique en haut et en avant, un thalamus orienté normalement sans modifications trabéculaires.

Force nous est donc de nous incliner devant ces cas et de reconnaître que la contraction musculaire a bien élé la cause directe des lésions. Notre pensée n’était pas d’ailleurs de nier systématiquement l’arrachement, mais plutôt de le ramener à ses justes limites et de prouver quil est, en somme, un mécanisme excep-

tionnel.