VARIÉTÉS ANATOMIQUES

L'anatomie pathologique des fractures du calcanéum a longtemps été bornée à la seule description des deux variétés bien isolées par Malgaigne: la fracture par arrachement et la fracture par écrasement.

La première, basée sur de rares examens autopsiques, mais plutôt sur des examens cliniques forcément imparfaits étail considérée comme intéressant seulement la moitié rétro-articulaire du calcanéum et détachant un fragment d'os plus ou moins volumineux par un trait vertical ou oblique.

La seconde, mieux isolée, fondée sur des examens anatomiques nombreux, avait pour caractéristique de respecter la partie postérieure de l'os et de n'intéresser que la partie moyenne ou antérieure du calcanéum. A celle-ci, on décrivait plusieurs degrés, suivant que l'os était ou non modifié dans sa forme.

Peu à peu cependant, les descriptions se font plus précises et quelques types s’individualisent.

En 1878, Abel décrit après Legouest et isole bien la fracture de la petite apophyse, mais ne la base que sur

un seul examen nécropsique probant.

Are

Bidder signale la fracture de l’apophyse trochléare.

Norris décrit une variété anatomique rare de la fracture par écrasement avec un trait vertical détachant à sa base la grande apophyse.

Bellenghien, dans un travail important, donne à ces types anatomiques la sanction de l’expérimentation. Dans des expériences très bien conduites, 1l reproduit les principales variélés et signale même la possibilité d’un fragment détaché en écaille de la tubérosité postérieure, dont nous sommes les premiers, avec M. Destot, à signaler l'existence clinique.

En 1895, Schmidt croit pouvoir donner une classification anatomique des fractures par écrasement et décrit des fractures transversales courant à travers le sinus du tarse et des fractures horizontales divisant en deux moitiés superposées le calcanéum.

Mais toutes ces descriptions sont plutôt présentées comme des curiosités anatomiques et restent confondues pour la plupart au point de vue clinique dans le cadre confus des fractures par écrasement.

L'avènement de la radiographie, en révélant des lésions qu'on attendait seulement autrefois des examens autopsiques, sembla devoir fournir des éléments à des descriptions plus précises, à des observations plus nombreuses. Cependant la plupart des auteurs qui l'utilisent comme moyen d'étude ne voient en elle qu'un auxiliaire à la solution du mécanisme des fractures du calcanéum. C’est le cas de Jacq, de Fougères, dans leurs thèses de Fuchsig, Helbing, Tuffier et Desfosses.

Plus récemment Lemmen dans sa thèse (Bonn, 1900)

signale à peine l'examen radiographique comme moyen

Me n0

d'investigation dans le diagnostic des fractures du calcanéum et borne son travail à l'étude étiologique et expérimentale des fractures par écrasement. Dans un des derniers travaux publiés sur ce sujet, enfin, Mertens apporte neuf cas nouveaux : ilse fonde sur l'examen radiographique pour admettre des fractures transversales et obliques, mais il en tire seulement desarguments de mécanisme et ne leur donne aucune individualité clinique.

Or, cette individualité clinique existe, à notre avis, au même titre que leur individualité anatomique. Nous pensons, après l’examen de plus de 90 radiographies et l'étude attentive de 30 cas suivis à longue échéance, qu'il est possible d'attribuer une physionomie clinique spéciale à certaines variétés de fractures du calcanéum, suivant le degré du traumatisme d’abord, mais aussi et surtout suivant le siège qu'elles occupent dans la longueur de l'os. Il eût été étonnant, au reste, que l’intégrité articulaire ou l'obliquité normale du levier osseux n’eût compté pour rien dans le tableau symptomatique et l’évolution de la fracture.

L'intérêt de cette description ne se borne donc pas seulement, comme on pourrait le croire, à une étude radiographique, il touche à l’évolution même de la fracture et suivant que la solution de continuité intéressera Ja partie antérieure du calcanéum la surface thalamique ou les tubérosités, l'avenir fonctionnel du membre lésé variera considérablement.

Déjà dans la Revue de chirurgie, 1902, M. Destot avait groupé les fractures du calcanéum en six variétés basées sur le niveau transversal de la lésion et sur son

Res

degré et avait essayé d'en dégager quelques types cliniques. Mais cette classification, bien que comprenant toutes les variétés décrites de traits de fracture, avait le tort de paraitre un peu arüficielle et de présenter seulement un intérêt anatomique. C'est donc ce groupement que nous avons essayé de faire à notre tour, non plus en essayant d'y comprendre tous les cas connus, mais en dégageant d'entre eux les plus fréquents et tâchant de leur donner une base clinique et pronosüque. Ce double travail nous a amené à la division sui-

vante :

fractures du thalamus avec ses 3 degrés.

Fractures de la grande apophyse.

Fractures de la petite apophyse.

Fracture de (ubérosité postérieure, dont nous avons distrait une variété intéressante sous le nom de Fracture écailleuse.

Avant d'aborder l’étude radiographique de chaque variété, il est bon de dire un mot de la technique que nous avons suivié et de préciser brièvement les éléments offerts par la radiographie d’un pied normal. Une première condition pour bien juger de la valeur pathologique d’une épreuve.et avoir ainsi des résultats comparables est de prendre toujours les radiographies dans les mêmes conditions ou de savoir tout au moins comment elles ont été obtenues. Nous nous sommes basé, quant à nous, sur des épreuves qui prises pour la plupart par le même auteur ont été soumises précisément à ces conditions. Le sujet a toujours été placé de façon à ce que la face interne du pied reposât sur la plaque. En même temps on s’assurait que le rayon

2 RE incident tombait bien perpendiculairement au bord antérieur du tibia et à son union avec le pied, de façon à ce que la projection postérieure ne fût pas gênée par des ombres se surmarchant, En procédant ainsi, en effet, la projection devient légèrement oblique pour le péroné qui se trouve reporté en arrière découvrant le corps de l’astragale et du calcanéum s’isolant lui-même et permettant ainsi une analyse plus exacte des lésions

F1G. 1. — Profil radiographique de pied normal.

Th, Thalamus. — G. A., Grande apophyse, — P. A., Petite apophyse. T. p., Tubérosité postérieure.

du tarse postérieur. Ces indications opératoires fournies, voyons comment un calcanéum se présente à nous sur une épreuve et quelle interprétation nous devons donner de son profil radiographique (fig. 1). Envisagé dans la continuité de la voûte plantaire, on voit que cet os se porte obliquement d’arrière en

NII

avant et de bas en haut, faisant avec l’horizontale exprimée par la ligne ombrée des parties molles un angle de 30 degrés environ ouvert en avant. La présence à sa parte antérieure de l’astragale et du cuboïde partage sa silhouette en deux portions bien distinctes ; une portion antérieure articulaire sombre, de lignes compliquées, d'interprétation difficile; une portion postérieure libre de tout voisinage, découpant comme à l’emporte-pièce ses trois bords : c’est elle que nous allons d’abord décrire.

Parti de l'angle postérieur de l’astragale, le bord supérieur se dirige obliquement en bas et en arrière en décrivant une légère courbe à concavité supérieure. L'obliquité de ce bord n’est jamais très marquée et peut même s'approcher de l'horizontale; elle est cependant toujours appréciable et ne s'exprime, en tout cas, jamais par une obliquité de sens inverse. Plus étendu et plus irrégulier le bord postérieur qui lui fait suite dessine le contour de la grosse tubérosité calcanéenne. Une crête plus où moins saillante la divise en deux segments; un segment supérieur, recüligne, légèrement oblique en avant et en haut; un segment inférieur curviligne, interrompu parfois d’aspérités. Ces deux portions correspondent sur l'os sec, l’une à la surface séreuse pré-achilléenne, l’autre à la large zone d'insertion du tendon d'Achille. A sa partie tout inférieure, le bord postérieur dessine le renflement toujours très accusé des tubercules d'appui du calcanéum.

À partir de ce point commence le bord inférieur de la silhouette calcanéenne. Obliquement ascendant, il

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exprime dans sa continuité l'axe longitudinal du calcanéum : l'angle qu'il forme avec l'axe du cuboïde et des métatarsiens donne la mesure de la voûte externe du pied.

Nous avons ainsi décrit la silhouette postérieure du calcanéum, facile à lire et à interpréter. Plus importante et plus difficile est la silhouette antérieure. Si nous reprenons notre descriplion à l’angle postérieur de l’astragale, nous voyons le bord supérieur du calcanéum s'incliner brusquement à ce niveau en bas et en avant pour fournir la surface d’appui postérieur de l’astragale ou thalamus. Cette portion articulaire n’est pas toujours facile à lire pour un œil peu exercé. Elle s’accuse cependant assez bien à un examen attentif par une ligne claire légèrement sinueuse séparant deux zones sombres. La zone sombre inférieure n’est autre que la surface thalamique ou thalamus et la ligne claire l'interligne calcanéo-astragalien.

Aussitôt qu'on a dépassé le niveau antérieur du corps de l’astragale, on observe deux lignes :

L'une, après avoir décrit une courbe de court rayon à concavité antérieure, se prolonge par un trait régulièrement oblique en haut et en avant Jusque sous le bec de l’astragale; cette ligne courbe, toujours nettement accusée par un lrait noir, correspond au sinus du tarse et le trait rectiligne, qui le continue, au profil supérieur de la grande apophyse ;

La seconde ligne, se portant horizontalement en avant, traverse l’échancrure formée par le sinus du tarse et va rejoindre la grande apophyse vers son tiers antérieur : cette formation, qui comble l’échancrure

Se De de

antérieure du calcanéum, d'une surface légèrement ombrée, n’estautre que la petite apophyse.

À sa partie antérieure, la grande apophyse se termine par une ligne sinueuse correspondant au cuboïde : elle empiète légèrement, en haut, sur l'ombre du col astragalien.

Circonscrite par cette ligne irrégulière, la masse du calcanéum nous apparaît enfin avec sa fine striation antéro-postérieure, dessinant sur les bonnes épreuves les trois systèmes de travées que nous avons décrits, et ses parties ombrées correspondant aux points de plus grande épaisseur et de plus grande pression : thalamus, sinus du tarse, tubercules plantaires.

Cette silhouette radiographique du calcanéum est très importante à connaître, car de ses modifications de forme, de ses accentuations de teinte, nous allons tirer les éléments essentiels de notre classification anatomique. Certes ! nous ne nous 1illusionnons pas et nous ne pensons pas qu’une simple épreuve radiographique va nous donner une compréhension parfaite des lésions anatomiques du calcanéum. Nous n’aurions garde d’oublier qu'il ne s’agit là que de projections et que les traits de fracture accusés par des parties claires sur les clichés ou des traits sombres sur les épreuves sont difficiles à suivre dans tous les plans. Il faudrait, pour obtenir ces renseignements, pouvoir prendre le pied de profil et de face, et chacun sait que les difficultés matérielles s opposent à la réalisation de ce dessein. Aussi, pour justifier notre division, avons-nous fait appel à l'expérimentation qui nous a permis de vérifier, pièces en mains, des radiographies de calcanéums fracturés.

LEA Ces recherches, ainsi que la lecture des principales relations nécropsiques, nous ont d’ailleurs convaincu que l'erreur d'interprétation, due à la lecture des radiographies, est minime. La caractéristique anatomochnique d’une fracture, étant donnée, pas tant par le nombre de ses fragments ou la direction exaete de ses fissures que par les modifications de son profil et les changements d’obliquité de ses surfaces articulaires.

Fractures du thalamus. — L'aspect radiographique de la fracture du thalamus varie considérable-

F1G. 2, -— Fracture du thalamus : 1°" degré.

ment suivant le degré de pénétration de l’astragale. Dans un premier degré (fig. 2), les lésions sont seulement concentrées autour de la surface thalamique et spécialement sa portion externe, respectant la profondeur du calcanéum. La bande sombre, correspondant au thalamus, a perdu son obliquité normale : elle

Er ces s'est légèrement redressée sur l'horizontale et s’est comme déprimée dans la substance spongieuse. L’angle, que forme le bord supérieur du calcanéum avec la ligne articulaire, s’est affaissé, souvent même il a disparu, remplacé par une crête vive, indice d’un tassement osseux. Le bord supérieur de l'os, entraîné lui aussi par la descente de l’astragale, a changé de direction, et, d’oblique en avant et en haut qu'il était, il devient horizontal ou oblique en sens inverse;

Si l’on examine la trabéculation, on voit qu’elle est sensiblement modifiée. Sa partie supérieure, confinant au thalamus, est coupée par une bande sombre, irrégulière, affectant ordinairement l'apparence d’une ligne courbe à concavité supérieure. On voit que toute la zone voisine du thalamus a été comprimée et tassée ; le tissu spongieux densifié ne donne plus passage aux rayons.

Chose remarquable, cette opacité ne se poursuit pas dans les cas légers, profondément dans le tissu spongieux de l'os; elle est presque toujours limitée par une ligne dentelée, sinueuse, qui se poursuit plus ou moins loin, empiétant parfois jusqu'à la face postérieure de l'os où elle marque une encoche. Cet aspect correspond sans doute aux cas où la lame compacte résistant à la poussée ne s’est pas détachée du bord supérieur du calcanéum, mais pesant sur les travées supérieures horizontales les a séparées des travées obliques d'origine thalamique moins élevée et les a clivées en soufflet. La figure 3 offre un exemple caractéristique de cette disposition. C’est cette variété de fracture de thalamus qui a été prise par beaucoup d'auteurs pour une fracture

PS TA RES par arrachement. Fuchsig, Foata interprètent ainsi deux de leurs cas. Il nous suffira de faire remarquer que, dans chacun de ces cas comme dans le nôtre, le

F1G. 3. — Fracture du thalamus : 1°" degré, avec soufflet postérieur.

trait postérieur ouvrait le calcanéum au-dessus de l’insertion du tendon d'Achille et que, de toute impossibihté, ce dernier ne pouvait être rendu responsable du soulèvement osseux.

Dans un deuxième degré (fig. 4), la pénétration de l’asstragale a été plus profonde. La surface thalamique nettement accusée tout à l'heure par une bande sombre n'est presque plus reconnaissable. Elle est irrégulière, sinueuse, empâtant le contour de l’astragale dont on

| devine à peine le crochet externe. L’astragale dans sa

descente a basculé en arrière ; l'axe de son corps s’est rapproché de la verticale, tandis que l’axe du col remontait vers l'horizontale, faisant bâiller l'articulation scaphoïdienne. Au-dessous du thalamus, la désorganisation est profonde. Le tissu spongieux

F1G. 4. — Fracture du thalamus : 2° degré.

a complètement perdu sa trabéculation ; les radiations normales ont disparu, coupées de longues traînées noires traversant l’os dans tous les sens.

C’est dans ces cas qu'un trait sombre doublant le sinus du tarse et la grande apophyse dénotera une fracture concomitante de la petite apophyse ou qu'une zone sombre en arrière de la surface thalamique révèlera la participation des tubérosités. Cette association n’est pas constante, il est vrai, et souvent on verra avec un

Sor 0 Er thalamus complètement déprimé une tubérosité postérieure normale ou une petite apophyse en place, comblant de sa surface légèrement ombrée l’échancrure antérieure du sinus.

À ce degré, déjà, la lésion est complexe ; on le voit, la surface articulaire est disloquée, le tissu spongieux bouleversé, des traits transversaux ou obliques fissurent le corps du calcanéum; mais, chose importante, la continuité de l’os est encore conservée, l'axe du calcanéum a conservé son obliquité.

Ce type radiographique, richement représenté dans nos observations, dont il représente près de la moitié, offre de nombreuses correspondances anatomiques. Le premier malade, dont Malgaigne décrit les lésions, aurait sans nul doute présenté radiographiquement un aspect semblable : « Une fracture horizontale aboutissant au bas de sa grande facette articulaire a d’abord divisé le calcanénm en deux moitiés superposées dont la supérieure était enfoncée dans le tissu spongieux de l’autre à une profondeur de 4 à 5 millimètres. Cette portion supérieure est à son tour parlagée en deux par une fracture antéro-postérieure, et ces deux nouveaux fragments laissent entre eux un espace de 4 à 5 millimètres en avant ». Mêmes lésions dans les observations anatomiques de Demarquay, Moricourt. Dans deux cas rapportés par Morestin, la surface articulaire calcanéenne avait subi un enfoncement marqué dans le tissu spongieux. La facette astragalienne postérieure était divisée en deux parties inégales : l’externe avait basculé de façon à regarder en avant et s'était enfoncée

dans le tissu spongieux de l'os.

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Et, comme pour venir à l'appui du mécanisme que nous avons adopté plus haut, Morestin ajoute que « dans ses deux pièces, le centre et le point de départ des lésions paraissaient être la partie antéro-externe de la facette postérieure ».

Le troisième degré enfin correspond à l’écrasement total du calcanéum. L'astragale a pénétré comme un coin dans le corps de l'os et l’a fait éclater. Celui-ci n’est plus à la radiographie qu’une masse sombre parcourue de lignes claires correspondant à l’écartement des fragments, ne rappelant plus que de loin l'aspect ordinaire du calcanéum. Suivant les cas, celui-ci apparaît déformé en berceau, reposant sur le sol par un bord franchement convexe ou, au contraire, éclaté en plusieurs fragments séparant grande apophyse, petite apophyse et tubérosités du corps de l’os.

La figure 5 reproduit, en laschématisant, cette dislocation. L'aspect qu’elle présente semble exactement superposé à la description d’une pièce anatomique de Rémond : « Le calcanéum paraît écrasé, éclaté, comme s'il avait eu à subir une sorte de pénétration de l’astragale. La partie centrale de l’os est broyée, réduite en esquilles petites, irrégulières, tandis que les parties superficielles sont rejetées en avant, en arrière et latéralement par un grand nombre de fractures qui partagent l'os en cinq ou six fragments principaux... On dirait que la substance spongieuse plus élastique et refoulée à la circonférence a rompu la couche corticale moins extensible ».

Tels sont les trois lypes radiographiques qu'on peut séparer dans la fracture du thalamus. Ces types, on le

devine, ne sont pas séparés par des caractères absolus et, à prendre les degrés intermédiaires, on pourrait singulièrement multiplier les descriptions. Mais, nous n avons pris de la série que les types extrêmes. pour en

F1G. 5, — Fracture du thalamus : 3e degré.

bien marquer les différences et mieux en opposer les caractères chniques et pronostiques.

Fracture de la grande apophyse. — Cette fracture accompagne souvent la fracture du thalamus à son troisième degré. Elle peut cependant se montrer isolément ou avec des lésions si minimes du thalamus ‘ qu’elle prend le pas dans la description anatomique. Cette variété isolée est rare : c’est ainsi que,

RUES sur 91 radiographies, nous ne la trouvons réalisée que 7 fois. Cependant elle offre cliniquement une telle gravité, elle donne à la fracture du thalamus, quand elle coexiste avec elle, un si sombre pronostic que nous n’avons pas craint d'en faire un type bien individualisé. Radiographiquement, son

F16. 6. - Fracture de la grande apophyse.

aspect est des plus typiques (fig. 6). La surface correspondante à la grande apophyse est coupée à sa base par un trait clair qui, parti du sinus du tarse, descend plus ou moins obliquement en avant pour aboutir par une encoche toujours très visible sur le bord plantaire du calcanéum. Dans son mouvement de glissement et Û Q »

de descente, l’astragale a, de plus, disloqué les deux fragments qui comblent la voûte du pied et font un angle ouvert en haut. Il porte à faux sur ses deux

D NET surfaces articulaires dont l'orientation ‘a HD LEE Et changé : le cuboïde est disjoint:

À considérer nos premières observations de cette variété de.fracture et les radiographies qui s’y rapportent, 1l semble qu'on prenne sur le vif le mécanisme des lésions. Le corps de l'astragale conduit par l’obliquité du thalamus, dans l'attitude d’hyperextension du

Fi. 7. "— Fracture de la grande apophyse.

pied, a dû glisser en avant et en bas, et déchirant le ligament interosseux venir peser par ses crochets latéraux sur le sinus du tarse quils ont disjoint; son angle postérieur en effet a quitté la partie supérieure du: thalamus et on voit son contour doubler à un niveau inférieur la ligne du thalamus et de la petite apophyse. Dans d’autres cas, les lésions sont tout autres, il est vrai et témoignent ainsi de la possibilité d'un autre mécanisme. C’est ainsi que, chez le malade qui fait le sujet de notre observation XXX, la radiographie révélait