CHAPITRE IV

ETIOLOGIE ET SYMPTOMATOLOGIE

FE tologie

Les végétations adénoïdes du pharynx nasal seraient liées, suivant Meyer et le plus grand nombre d’auteurs, au Jymphatisme et à la scrofule. Schalle (de Hambourg), 1882, donne comme précepte d'éviter l’inhalation d'air chaud où trop froid, de poussières, de fumée, ingestion d'aliments ou liquides très chauds ou très froids, très alcoclisés ou fortement épicés. Que toutes ces causes contribuent, lorsque les végétations ont déjà commencé à se former, à les faire augmenter de volume, à déterminer des poussées aiguës de coryza et une sécrétion plus abondante, c’est facile à concevoir ; mais que ces causes mécaniques puissent être à elles seules une cause d’hyperplasie adénoïde, c’est ce que nous ne pouvons admettre.

Les climats froids et humides doivent être tenus en ligne de compte, c’est ce qui explique le peu de malades que nous avons à la clinique de Monipellier affectés de végétations adénoïdes, alors qu’elles sont si fréquentes à Copenhague, à Cologne, à Londres et même à Lyon.

Me QUES

La tuberculose, suivant M. Tédenat, serait aussi une prédisposition puissante. Meyer et Lœwemberg tiennent aussi grand compte de l’hérédité. Elles sont souvent congénitales et, suivant Baber, elles pourraient être consécutives à la rougeole et à la scarlatine. Les végétations adénoïdes compliqueraient singulièrement ces dernières maladies vis-à-vis de la surdité.

Le docteur Peysson, dans sa thèse de 1883, se basant sur ce qu’elles coïncident souvent avec la surdi--mutité, et faisant la remarque que le plus grand nombre de sourds-muets existent dans les pays de montagnes où le goître est endémique, tendrait à rapprocher leur étiologie de celle du goître. La question est encore en litige.

Symptomatologie

La symptomatologie des végétations adénoïdes du pharynx nasal a été tellement bien décrite par Lœwemberg que nous nous baserons là-dessus pour faire notre description.

Voici la première de ses conclusions :

« La suppression dé la respiration nasale et nasonnement, accompagnés généralement de troubles auriculaires, forment un ensemble symptomatique fréquent dans l’enfance et l’adolescence. Il est aù non pas à une affection nasale ni amygdalienne, mais à l'existence dans le pharynx nasal de tumeurs composées, dans la majorité des cas, de tissu adénoïde. »

Et d’abord, suppression de la respiration nasale et nasonnement. « Dans la première période, dit M. Tédenat, parfois très longue, on observe les symptômes du catharre naso-pharyngien chronique, par moments sec, par moments humide. Le malade éprouve, habituellement au réveil, une sensation de sécheresse dans le cavum nasal. Il

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arrache avec peine, par des efforts combinés de déglutition et d'expuition des mucosités grises, verdâtres, parfois teintées de sang. À lé suite de ces efforts, surviennent souvent des nausées ; une certaine lourdeur dans la tête, des bourdonnements d'oreille, une surdité plus ou moins complète ne sont pas rares ; la muqueuse du pharynx est rouge, granuleuse, parcourue par des veinosités, recouverte de mucus. »

Plus tard, les symptômes s’accentuent ; le malade respire la bouche ouverte à cause de l'impossibilité de respirer par le nez. De là, dessèchement de la cavité buccale et de larrière-gorge, facilité de prendre des coryzas, des laryngites, bronchites. Pour le malade atteint de végétations, tout devient occasion de s’enrhumer : qu’il passe brusquement d’un milieu chaud dans un milieu froid ou humide, que la température change tout à coup, qu’il s’endorme les croisées ouvertes ou en plein air, il s’éveille avec des picotements dans le larynx et l’arrière-gorge, et le catarrhe, qui existait déjà chez lui à l’état chronique, s’accentue.

Le malade présente un aspeci caractéristique ; il s’avance la bouche ouverte, la mâchoire inférieure pendante ; le sillon aaso-génien et naso-labial n'existent plus, le regard est atone ; et cet air hébété, lorsqu'il existe chez une personne d’un certain âge, fait qu’elle n’ose se montrer en public, comme M. Tédenat en cite un exemple.

Une deuxième partie de la question, c’est le nasonnement consécutif à la respiration buccale.

La voix est voilée, sourde; on dit vulgairement que le malade « parle du nez ». La résonnance est désagréable et la prononciation est morte, suivant Meyer.

Il est évident que les nasales, par exemple, doivent subir une modification, car la liberté complète du conduit nasal ‘est la condition expresse de leur bonne prononciation. Ainsi, maman sera prononcé baba. car le b n’est que l’m prononcé le nez fermé. Mais la prononciation de beaucoup d’autres consonnes, sans éprouver des modifications aussi caractéristiques qui permettent de les décrire, en reçoivent

cependant qui n’échappent pas au médecin, pour peu qu’il soit exercé, et sont pour lui des signes précieux.

Le chant aussi est altéré, non seulement dans l’intensité et le timbre, mais encore pour la hauteur. Meyer a vu la voix s’élever de deux notes après opération.

Le malade, toujours par suite des végétations adénoïdes, a des ronflements sonores pendant la nuit, et même, si c’est un enfant très jeune, il peut éprouver de véritables attaques de dyspnée. Le jour, il se mouche souvent, avec effort et sans bruit la plupart du temps, ou bien c’est un sifflement aigu produit par un léger filet de vent qui est parvenu à écarter quelques végétations.

Lœwemberg signale comme symptôme très important et caractéristique (conclusion 2) « une déformation du thorax ». Voici quels en sont les traits saillants, d’après le même auteur :

« Les côtes sternales sont déprimées vers le poumon; leurs cartilages, au contraire, bombés en dehors, forment une série de saillies, sans cependant offrir le chapelet noueux du rachitisme.

Le sternum, au lieu d’être projeté en avant comme dans cette dernière maladie, est notablement déprimé, surtout vers l’apophyse xyphoïde, qui est profondément repoussée en dedans. »

Après avoir si bien décrit cette déformation thoracique, le même auteur tâche de se rendre compte de sa pathogénie, et il ne la trouve que dans la gêne respiratoire produite par cette transition de la respiration nasale en respiration buccale, à mesure du développement des végétations adénoïdes.

« On sait, continue-t-il, que, pendant l'inspiration, à mesure que les muscles tendent à dilater le thorax, la tension du contenu gazeux intra-pulmonaire diminue et que l’équilibre se rétablit par l’entrée de l'air à travers les fosses nasales. Lorsque celles-ci s’obstruent, l’air ne peut plus entrer en quantité suffisante, et alors la pression de l'atmosphère sur les parois du thorax prédomine pendant l'inspiration et la poitrine s’affaisse sur elle-même. Comme ces troubles se manifestent chez les enfants en pleine croissance, ils peuvent, à la longue,

Abe nier entrainer des effets durables et imprimer à la cage thoracique l’affaissement définitif en question. »

Quant à expliquer la voussure des cartilages costaux, «elle résulte, ditl, de ce que l’enfoncement de ieurs deux points d'insertion, la côte et le sternum, a pour effet de bomber par une pression latérale ces cartilages en sens opposé, c’est-à-dire vers l’extérieur. » |

C’est aussi notre avis. Cette voussure s’opérerait, s’il nous est permis de faire une comparaison, comme si l’on pressail entre deux plans résistants un cerceau de bois et si on appuie un des côtés qui bombent sur un point fixe qui le forcera à rentrer. Les parties intermédiaires resteront bombées et tendront même à être projetées en dehors, tandis que les côtés pressés seront retenus en dedans par les puissances qui s’exerceront sur eux. Îl en est de même pour le thorax ; seulement les puissances, au lieu d’être extérieures, sont intérieures. Quant au sternum, c’est surtout l’apophyse xyphoïde qui rentre en dedans, car la fourchette est retenue par ses attaches avec les clavicules. Dupuytren (Mémoire sur la dépression latérale des parois du thorax, 1828) attribuait

ces déformations à l’hypertrophie des amygdales, mais il ne connaissait

pas les végétations adénoïdes.

Surdité. — Les troubles du côté de l’ouie manquent rarement chez les malades affectés de végétations adénoïdes. Meyer les avait déjà étudiés avec soin, et après lui Calmettes en a fait une longue description. Meyer a vu l’ouie altérée cent trente fois sur cent soixante-quinze cas. Pour Woakes, c’est la deuxième cause de surdité par ordre de fréquence.

Les végétations adénoïdes étant la cause des lésions de l'oreille moyenne, ce seront les symptômes de maladies de l'oreille moyenne qui devront dominer.

Le malade se plaint de bourdonnements, de surdité permanente ou passagère, de douleurs vers la région temporale, de céphalée frontale,

‘quelquefois d’un sentiment de plénitude dans l'oreille, et même de vertiges, tout cela avec des intermittences d'amélioration et de poussées

2ChO0TEE aiguës bien faites pour dérouter un médecin qui n’aurait pas le soin d'examiner l’arrière-gorge.

Si l’on examine à l’otoscope, on voit souvent la membrane du tympan rouge, épaissie, sclérosée, tantôt attirée complètement vers la caisse, tantôt au contraire très bombée en dehors.

Quelquefois on ne trouve que des débris de cette membrane, et cela coïncide presque toujours avec un écoulement plus ou moins abondant de muco-pus par le conduit auditif externe.

Le cathétérisme de la trompe d’Eustache est souvent impossible.

Les troubles sont faciles à expliquer, connaissant la disposition de la trompe, surtout chez les enfants, par rapport à la cavité naso-pharyngienne. Nous avons déjà décrit ses rapports.

Suivant Troëlsch, chez les enfants, la lèvre cartilagineuse postérieure de la trompe d’Eustache forme un bourrelet beaucoup moins saillant que chez l’adulte ; de là facilité plus complète d’obstruction par les végétations voisines. De plus, la portion membraneuse forme la plus grande moitié de la trompe, et c'est le contraire chez l’adulte ; par conséquent, moins de résistance pour lutter contre la pression extérieure que lui font subir les végétations.

En outre, à l’état normal, les follicules lymphatiques se continuent jusque dans la cavité de la trompe ; il est évident que ces organes suivront la plupart du temps l’hyperthrophie de leurs voisins et contribueront pour beaucoup à oblitérer la trompe. On a comparé la trompe d’Eustache arrivée à ce degré à un petit col utérin ; la ressemblance est parfaite. (Lœwemberg.) |

Si l’on joint à cela l’inflammation qui se communique à toute la muqueuse, le catarrhe consécuüf, il sera aisé de comprendre les troubles dont nous allons essayer de donner la pathogénie : imperméabilité du conduit tubaire pendant les mouvements de déglutition, raréfaction de l'air dans l'oreille moyenne, bourdonnements consécutifs.

La caisse n’est pas remplie, comme le croyaient les anciens, d’un air spécial. La trompe d’Eustache est le tuyau de ventilation de la

AR MER caisse ; mais, contrairement à l'assertion de Politzer, la trompe d’ Eustache n’est pas constamment ouverte:

La contraction intermittente de certains muscles facilite la pénétration de l’air dans le canal.

. Voici, d’après M. Gellé, le mécanisme de la circulation de l'air dans la caisse pendant la déglutition : « Les muscles apériteurs du pavillon de la trompe écartent les parois de ce conduit, produisent dans la caisse, en un premier temps, uu léger vide indiqué par une excavation du tympan, qui est pour ainsi dire aspiré vers la paroi interne de Ja cavité tympanique. Mais l’air du pharynx et dela paroi de la caisse se mettant bientôt à égalité de pression, la membrane du tympan, en vertu de son élasticité propre (en un deuxième temps), reprend sa position première jusqu’au prochain mouvement de déglutition. » Si nous comparons ces faits à ceux qui se passent consécutivement dans

l'oreille interne, nous verrons qu’ils sont analogues et que le liquide intra-labyrinthique subit une pression de la part de l’étrier, pression qui nous donne raison de ce petit bruit entendu au moment de la déglutition.

Supposons maintenant l’obstruction permanente de la trompe, l’air intérieur n’aurait plus de communication avec l’extérieur, pas de bruit pendant la déglutition. Mais cet air de la caisse qui ne communique plus avec l'air extérieur tendra à se résorber, et c’est ainsi que le tympan, étant attiré vers l’intérieur, communiquera son mouvement aux osselets, et c’est ainsi que l’on peut expliquer les bourdonnements.

Il y à aussi bourdonnement si, le catarrhe étant intense, la caisse prend part à l’inflammation de la trompe et se remplit de muco-pus.

Il est assez difficile de les expliquer dans ce cas, car on ne peut invoquer ici la raréfaction de l’air, puisqu'il n’en existe pas dans la caisse ; mais pourquoi n’invoquerions-nous pas la tension du liquide lui-même ?

Si la tension devient trop forte, la membrane du tympan se perfore, et l’on constate une otorrhée plus ou moins fétide, qui pourrait être attribuée à la serofule si on ne se basait sur les autres symptômes pour établir son diagnostic.

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La sensation de réplétion et de gêne, dit Politzer, n’est pas en raison directe des lésions. J’ai démontré le premier, dit cet auteur, que la sensation de gêne et de réplétion était fréquemment revendiquée par des malades chez qui la trompe d’Eustache n’est que légèrement gonflée et l'accumulation de liquide dans l’oreille moyenne peu considérable, tandis que l’imperméabilité de la trompe avec fort gonflement de sa muqueuse et accumulation copieuse de liquide dans la caisse ne produit qu’une sensation de gêne beaucoup plus faible ou même nulle. Quant aux altérations de l’ouie, elles varient donc suivant le siège des végétations, la propagation plus ou moins grande de l’inflammation, l'obstruction plus ou moins permanente de ja trompe, les altérations plus ou moins grandes dans l'oreille moyenne.

Surdi-Mutité. --- Ce côté très intéressant de la question a été abordé avec beaucoup de succès par le docteur Peysson, dans sa thèse de 1883.

Il tâche de rattacher cette affection à la présence de végétations adénoïdes dans le pharynx nasal.

Il cite plusieurs observations à l'appui de cette thèse et ajoute qu'il n’est pas étonnant que le plus grand nombre de sourds-muets se trouvent dans les pays de montagnes, dans les vallées des Alpes, de même que le goître simple ou hypertrophie du corps thyroïde. Car, dit-il, la glande thyroïde est un organe lymphoïde et médian, de même la glande de Luschka, et les mêmes causes qui produisent le goître pourraient bien engendrer aussi l’hypertrophie de la tonsille pharyngienne. Il conclurait donc à rattacher la plupart des surdi-mutités aux mêmes causes que le goître et à ne donner que peu de place aux méningites et aux labyrinthites, auxquelles les auteurs attribuent la plupart des surdi-mutités.

D'un autre côté, le docteur Rossi (de Rome), dans son rapport sur l’hospice des sourds-muets de Firmini (Annales des maladies de l'oreille et du larynæ, 1879), dit que la trompe d'Eustache, dans les

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diverses autopsies de sourds-muets qu'il a faites, était presque toujours perméable ; il en conclut que la surdi-mutité ne réside pas dans l’obstruction de la trompe. Quoi qu'il en soit, il n’est pas douteux que quelques surdi-mutités, congénitales ou acquises, ne soient le fait de végétations adénoïdes, et cela se comprend facilement. On conçoit aussi la facilité avec laquelle on ferait l'éducation de ces sourds-muets après opération. Mais il est encore difficile de résoudre cette question.

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