ANASTOMOSÉS DES VEINES DE L'AVANT-BRAS

Ces anastomoses sont peu connues ; on semble leur attribuer peu d'importance, les classiques en citent deux ou trois au plus et n'insistent guère que sur l’anastomose du pli du coude. Or, d’une part, elles sont beaucoup plus nombreuses qu'on ne le dit généralement ; d'autre part , leur situation — au moins en ce qui concerne celles qui réunissent les veines superficielles aux veines profondes , — peut être fixée d’une manière sensiblement rigoureuse. Ce sera le but de ce chapitre.

Comme pour la main, nous devons étudier successivement :

1° Les anastomoses des veines superficielles entre elles ; 2° Les anastomoses des veines profondes entre elles ;

3° Les anastomoses des veines superficielles avec les veines profondes ou anastomoses perforantes.

Anastomoses des veines superficielles entre elles.

Il est impossible , à cause de leur extrême variabilité, de donner de ces anastomoses une description didactique. Il suffira de dire qu’elles réunissent entre eux , et avec une grande

Due po

richesse de canaux, les troncs principaux qui ont été étudiés dans un précédent chapitre. Ce sont elles qui rendent si

complexe le réseau veineux superficiel qui entoure l’avantbras.

Anastomoses des veines profondes entre elles.

Une première catégorie comprend les anastomoses qui réunissent l'une à l’autre les deux veines d'une même paire veineuse. Nous les avons rencontrées soit sous la forme de canaux de sûreté proprement dits, c'est-à-dire de canaux longitudinaux , soit sous la forme d’anastomoses transversales ou « en échelle ». Nous avons fait observer que l’on trouve les deux genres pour les veines cubitales et les veines radiales ; le second genre se rencontre isolément aux interosseuses antérieures et postérieures.

Nous réunirons dans une seconde catégorie une série de trois ou quatre anastomoses curieuses (30, 30, .…. fig. 5) qui, d’une part, relient les veines cubitales aux veines radiales et d’autre part, relient ces deux groupes de veines au réseau superficiel et aux veines du nerf médian. Elles sont, du reste, très fines et difficiles à découvrir ; de plus, nous ne les avons trouvées que dans la moitié inférieure de l’avant-bras. —Voicileur disposition : une veine wnique, non accompagnée d'arlère (ce qui singularise encore davantage ces sortes d’anastomoses), cheminant entre les tendons et les muscles de la région, réunit transversalement les veines cubitales aux veines radiales. De cette veine, en son milieu généralement, se détachent deux autres veines : l’une d’elles se dirige vers la superficie du membre, perfore l’aponévrose, et aboutit dans le réseau superficiel. La seconde , au contraire, se dirige vers la profondeur

et s’'abouche dans la veine ou les veines du nerf médian (28, 28, ..….). Telles sont les anastomoses dont nous venons de parler : elles sont disposées parallèlement les unes au-dessus des autres.

A ce propos, nous devons dire ici ce que nous avons constaté relativement à la circulation veineuse du nerf médian (28, 28, ...). Nos injections ne nous ont guère permis que de l'étudier dans les deux tiers inférieurs de l'avant-bras; sa terminaison supérieure nous a malheureusement échappé. Le nerf médian présente soit entre ses fibres, soit plus souvent enroulées autour de lui comme les plantes grimpantes autour de leur tuteur, des veinules très fines mais bien visibles, divisées et anastomosées en divers points, de manière à constituer un plexus engainant ou même pénétrant dans le nerf lui-même. Ce plexus a des relations, soit avec les veines superficielles, soit avec les veines profondes. Premièrement, les anastomoses dont nous parlions à l'instant , le relient du même coup aux veines profondes et aux veines superficielles. — En second lieu, dès son origine même, à la main, il est uni aux veines de l’arcade palmaire superficielle par un petit rameau qui, se détachant de ces dernières , l'aborde directement lorsque le nerf passe au niveau de cette arcade (voir page 43). Nos injections ne nous ont pas permis de suivre très loin ce système particulier ; mais il est permis de supposer qu'il se continue également au bras sur toute la longueur du nerf, se mettant en rapport avec les systèmes généraux par des anastomoses distribuées en divers points.

Nous réunirons dans un troisième et dernier groupe d'importantes anastomoses entre les veines profondes de lavant-bras (cubitales et radiales) d’une part, ef les veines profondes du bras (humérales) d'autre part. Ce sont les anastomoses du coude que nous allons maintenant étudier.

On en trouve et sur la partie externe du coude et sur la partie interne.

LI. — Envisageons tout d’abord les anaslomoses de la partie interne du coude.

Si l’on jette les yeux sur une figure représentant les veines profondes du coude (fig. 5), on remarque aussitôt que les veines cubitales forment avec les veines humérales un angle extrêmement ouvert en dedans. Or, dans cet angle se trouve inscrit un triple rang d'arcades anastomotiques, reliant entre elles les veines dont nous venons de parler.

La première arcade n’est pas constante, on la rencontre environ une fois sur deux. Elle n’accompagne aucune artère, ce qui prouve bien son rôle spécial. Grosse au moins comme l’une des veines cubitales, elle naît à 3 ou 4 centimètres de leur terminaison dans les veines humérales; elle se porte ensuite directement en haut, et aborde enfin les veines humérales après un trajet d’au moins six centimètres. Nous l’appellerions veine cubilo-humérale (38) à cause de ses connexions. Son rôle paraît être, en prolongeant directement les veines cubitales, d'offrir au sang noir une voie absolument rectiligne dans tout le trajet qui va de la main à l’aisselle, tandis que la voie ordinaire, présente un angle obtus au niveau du coude.

La seconde arcade est située immédiatement en dedans de la précédente. Elle se compose en réalité de plusieurs arcades groupées de la manière suivante : 3 ou 4 troncs insérés parallèlement les uns aux autres, soitsur les veines humérales, soit sur Ja veine cubito-humérale, quand elle existe,se bifurquentrespectivement après un trajet maximum de ? centimètres : la branche supérieure s’anastomose avec la branche inférieure du tronc situé immédiatement au-dessus, la branche inférieure avec la branche supérieure du tronc situé immédiatement au-dessous.

Il existe ainsi 3 ou 4 arcades anastomotiques (35, 36, ...) groupées de la façon que nous venons d'indiquer. Elles ne sont accompagnées d'aucune veine. Le calibre de ces branches est à peu près égal à celui de l’une des veines cubitales.

En dernier lieu, une froisième arcade, moins importante,

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moins spécialisée aussi puisqu'elle suit le trajet d’une artère, la récurrente cubitale antérieure, est réalisée par l’anastomose des veines satellites de cette artère (37) et des veines satellites de l'artère « collatérale interne du bras (36). »

Le rôle joué par cette triple rangée d’anastomoses nous paraît être très clair : ce sont des canaux de süreté. Supposons que sous l’influence d’un reflux veineux, les valvules des veines cubitales situées au-dessous du point d’origine de l'humérocubitale se redressent brusquement ; il en résultera dans ces veines une exagération dangereuse de la tension veineuse ; or ces canaux de sûreté se trouvent précisément à ce niveau pour recevoir le trop-plein, et le conduire dans un segment veineux situé plus haut mais où la tension est normale.

HI. — Au côté externe du coude les dispositions ne sont pas moins curieuses.

Nous trouvons ici la terminaison des veines kwmeérales profondes, formant avec les veines récurrentes radiales antérieures le système anastomotique interne du coude. Les veines humérales profondes envoient tout d’abord une anastomose (33) aux veines superficielles de la partie externe du coude; mais nous n’insisterons pas davantage, pour décrire plus à fond, à cause de sa disposition originale, la branche profonde (32), celle qui accompagne le nerf radial. Cette dernière ne tarde pas à se diviser en deux branches, qui entourent le nerfradial ; ces : branches sont réunies entre elles par un grand nombre d'anastomoses, les unes transversales, les autres obliques, d’autres enfin qui leur sont parallèles et les côtoient quelquefois sur une longueur de 4 à 5 centimètres : elles réalisent ainsi un plexus très riche, à mailles parallèles à l'axe du nerf; elles enlacent ce dernier comme le lierre le tronc d’un arbre, de sorte que si l’on enlevait le nerf il resterait un canal tubulaire percé de nombreux à-jours. Nous n’avons plus qu’à nous demander où s’abouche d'autre part, cette gaîne veineuse du

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radial, dont nous avons trouvé l’origine dans la terminaison des veines humérales profondes. Un peu au-dessous du pli du coude, les deux branches principales que nous avons signalées plus haut, se séparent l’une del’autre; la plus interne s'abouche dans l’anastomose perforante dite « du pli du coude » (qui unit les veines superficielles du coude aux veines profondes (31)), et l'autre s’unit aux veines récurrentes radiales antérieures. C’est dire que, au niveau du coude , les veines humérales profondes s’anastomosent : {° avec les veines superficielles du coude; 2° aussi avec les veines profondes de la région. Les voies de communication sont ainsi largement ouvertes.

On jugera, par l'étendue donnée à ces développements, de l'importance de la question. En toutes circonstances, les anastomoses qui viennent d’être étudiées constituent une large voie ouverte au sang noir; et si l’on suppose, par exemple, un arrêt de la circulation veineuse au niveau du coude, les anastomoses en question y suppléeront largement. Donc il existe au coude et au côté externe et au côté interne une vote dérivative qui amène le sang noir de la partie supérieure de l’avant-bras dans le bras lui-même.

Ajoutons encore que de très nombreuses veines entourent l'articulation du coude en entier, formant, surtout en avant et en arrière, un plan continu de veines repliées sur elles-mêmes et comme variqueuses, bien mises en lumière par les injections; de leur face profonde partent des veines qui pénètrent dans l’intérieur même de l'articulation. Comme ces veines viennent, les plus supérieures des humérales, les inférieures des radiales et des cubitales, et qu’elles sont anastomosées entre elles à plein canal, elles réalisent encore un large réseau ou plexus anastomotique profond, entre les veines profondes du bras et celles de l’avant-bras. On voit donc qu'au coude particulièrement, les voies anastomotiques sont répandues comme à profusion.

Anastomoses entre les veines superficielles et les veines profondes.

Ces anastomoses, dites perforantes, sont nombreuses, et si on les étudie d’assez près, on remarque qu'elles occupent toujours sensiblement la même position.

Nous ferons tout d’abord remarquer le point suivant : tandis qu'à la jambe ces anastomoses sont les unes directes, Les autres indirectes (1), à l’avant-bras toutes sont directes et gagnent les veines profondes sans pénètrer les masses musculaires.

Les classiques ne donnent quelques détails que sur l’anastomose du pli du coude: c'est, en effet, la plus importante, et son calibre est au moins égal à celui d’une des veines cubitales. Toutes les autres sont passées sous silence : or elles sont très nombreuses, surtout dans la moitiéinférieure de l’avant-bras, et peuvent être méthodiquement groupées. On les rencontre sur les deux faces de l’avant-bras.

Anaslomoses de la face antérieure. — Elles sont disposées sur trois lignes verticales, occupant l’une la partie externe de cette face, l’autre sa partie interne ; la troisième est intermédiaire aux deux précédentes.

La ligne interne correspond à l'interstice qui sépare le muscle cubital antérieur du fléchisseur commun superficiel ,c’est-à-dire à l’interstice qui sert à la recherche opératoire de l'artère

(1) Depuis la thèse de M. Le Dentu on distingue les anastomoses perforantes en directes et indirectes. Les directes sont celles qui parties des veines superficielles, abordent les profondes sans passer à travers les muscles ; les indirectes traversent au préalable les muscles, à l’action desquels elles sont étroitement soumises.

cubitale. Ces premières anastomoses (fig. 3. 8, 8, 8....), au nombre de 5 ou 6, partent des veines cubitales superficielles, pénètrent perpendiculairement dans l’espace que nous venons d'indiquer, et après un court trajet ahordent l’une des veines cubitales profondes.

La ligne externe correspond à la gouttière radiale, à la gouttière du pouls. On trouve sur cette ligne 4 ou 5 anastomoses (fig. 8. 7,7. 7...) qui, parties des veines radiales superficielles, et des veines voisines, passent entre le muscle long supinateur et le grand palmaire, et se jettent directement dans les veines radiales profondes.

La ligne moyenne comprend seulement 3 ou 4 fines anastomoses (fig. 3. 14, 14, 14) qui, nées des veines superficielles, s’enfoncent entre les deux moitiés du muscle fléchisseur commun superficiel, puis setrifurquent ainsiquenous l’avons vu plus haut (p. 69), pour rejoindre en dedans les veines cubitales profondes, au dehors les veines radiales profondes, enfin dans la profondeur les veines du nerf médian.

Anastomoses de la face postérieure. — Elles sont disposées sur deux lignes, l'une externe l’autre interne.

La ligne énlerne correspond à l’interstice qui sépare le muscle cubital postérieur de l’extenseur commun des doigts. 4 ou 5 anastomoses (fig. 4. 3, 8, 3...) venues des veines superficielles pénètrent dans cet interstice et gagnent les veines énferosseuses poslèrieures.

La ligne externe correspond à l’interstice qui sépare le muscle second radial externe de l’extenseur commun des doigts, c'est-. à-dire la masse musculaire externe de l’avant-bras de la masse musculaire postérieure. 3 ou 4 anastomoses, (fig. 4. 4, 4...) situées dans le tiers inférieur de l’avant-bras, pénètrent par cet interstice, et mettent en communication les veines superficielles avec la terminaison des veines 2n{erosseuses antérieures.