MODÈLE DE QUITTANCE

Je soussigné,

institut

do reconnais avoir reçu do M. lo

maire de cette commune la somme de montant de mon traitement du mois de 1870,

A le 1870.

Vu et vérifié par les deux Conseillers municipaux soussignés qui certifient que l'institut ci-dessus dési-< gné jouit d'un traitement annuel de

Bordereau des quittances délivrées par les instituteurs et institutrices du canton de pour leur trai-

tement du mois de 1870.