III. Vertige oculomoteur

Anatomie. — Les noyaux oculomoteurs sont étroitement associés entre eux par des fibres à trajet direct et croisé. Le faisceau longitudinal postérieur les accompagne sur toute leur étendue; de plus, certaines fibres, décrites par M. Duval, servent à l'association des mouvements conjugués de latéralité. On peut en prévoir d'autres. — Dans la fixation d'un point déterminé de l'espace, les yeux décrivent une certaine rotation qui les oriente tous deux vers la \ partie du champ visuel où s'est trouvé tout d'abord le point cherché; cette orientation exige une déviation conjuguée et la synergie des noyaux oculomoteurs parallèlement situés, puisque toute contraction d'un des muscles oculomoteurs intéresse la contraction de son antagoniste et que ces mouvements coordonnés ne se font pas sans une

VERTIGE OCULOMOTEUR.

sorte d'entente préalable des noyaux moteurs d'action inverse.

Elle exige, de plus, l'action combinée de noyaux placés à différents étages, comme ceux de la troisième et de la sixième paires, par exemple, l'oculomoteur externe ?e concertant avec l'oculomoteur commun pour les mouvements de latéralité. Dans l'accommodation à la distance il y a en plus une rotation convergente des deux globes, destinée à amener la rencontre des deux axes optiques en un même point; ce qui nécessite encore une coordination internucléaire. — 11 faut enfin que ce point coïncide avec le point visé.

Enfin, quand la visée binoculaire est rectifiée, il faut que l'accommodation cristallinienne règle pour chaque œil la vision distincte. Que les mesures soient les mêmes poulies deux yeux, ou qu'elles soient variables pour chaque appareil oculaire, la vision exige la réalisation de là vision distincte d'un même point situé à la fois sur les deux axes optiques.

L'accommodation irienne réflexe exige également une entente entre les constricteurs de la troisième paire et les dilatateurs médullaires, leurs antagonistes, situés beaucoup plus bas. L'accommodation réflexe palpébrale et l'accommodation volontaire à l'intensité lumineuse, qui s'opère également par la manœuvre du diaphragme palpébral, nous font supposer entre les oculomoleurs et le facial d'une part, pour l'accommodation réflexe, et d'autre part entre le facial, les oculomoteurs et leurs centres corticaux supérieurs, des rapports indispensables.

Ces centres corticaux sont connus, ou à peu près, depuis Ferrier.

Nous savons aussi que les oculomoteurs, par leurs noyaux superposés, sont unis à la surface rétinienne par un faisceau direct, puis par un autre faisceau interrompu au niveau du tubercule quadrijumeau antérieur (Meynert). C'est la double voie centripète directe commandant l'accommodation réflexe qui est attribuée à ces noyaux.

La partie inférieure de la colonne des oculomoteurs de la sixième paire, très vraisemblablement en rapport avec

LES VERTIGES

les autres noyaux, envoie un faisceau important qui aboutit à l'olive supérieure du même côté, cette olive supérieure en établit la correspondance avec les noyaux du nerf labyrinthique, le cervelet, les tubercules quadrijumeaux postérieurs, etc.

Physiologie. — Ces rapports indirects avec le cervelet et le noyau interne de labyrinthe, ou noyau vestibulaire, nous expliquent aisément pourquoi le nystagmus est si fréquemment associé aux phénomènes vertigineux, soit comme cause, soit comme effet, soit comme coïncidence. Nous comprenons comment Y. Delage a été amené à faire des canaux semi-circulaires un appareil périphérique dont la fonction était immédiatement en relation avec les mouvements des globes oculaires. Toute excitation anormale, forcée ou incohérente, des noyaux oculomoteurs peut provoquer le vertige par irradiation vers le noyau vestibulaire et le cervelet — Inversement, le cervelet et le noyau interne sont rarement lésés sans troubles oculomoteurs.

Clinique. — Le vertige semble pouvoir être provoqué par tous les troubles imaginables de l'innervation oculomotrice. Il a été signalé dans la paralysie de la troisième paire et de la sixième, dans différents cas de strabisme. Mais c'est surtout dans les mouvements exagérés des globes oculaires et dans les efforts excessifs d'accommodation, soit à l'intensité lumineuse, soit à la distance. Weill, d'après Stephen Mackensie et Cuignet, note le vertige avec l'asthénopie musculaire en rapport avec la myopie, avec l'hypermétropie, l'asthénopie consécutive aux fièvres, l'asihénopie accommodative. Un malade d'Abadie ne pouvait déplacer les globes et fixer les objets en haut sans avoir de violents accès de vertige. Dans un autre cas, l'élévation des yeux et la fixation d'un objet agissaient seules.

Tous ces symptômes vertigineux ou associés au vertige disparaissent par la suspension de l'action oculomotrice.

Nous avons cru pouvoir attribuer à l'irritation anormale, excessive ou incohérente de la rétine, certains cas de

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vertige, que l'on peut expliquer aussi par les troubles que certaines accommodations provoquent dans l'appareil de l'oculomotricité bulbaire, chez les sujets prédisposés au vertige. Il est évident qu'une lumière trop vive apparue soudainement peut irriter la rétine et provoquer le vertige avec l'éblouissement, mais nous savons aussi que dans ce cas l'accommodation par rétrécissement palpébral et pupillaire, sans compter la difficulté d'établir la vision nette dans ces conditions, développe dans les centres oculomoteurs une irritation subite, qui peut engendrer également la réaction vertigineuse par irradiation bulbaire.

L'œil cherchant toujours à établir la vision nette se livre à un travail d'adaptation et d'accommodation excessif quand il est en présence d'objets se déplaçant rapidement, trop rapidement pour lui, et surtout quand d'autres objets le rappellent immédiatement à sa position, à son orientation et à son accommodation primitives. Tel est le nystagmus physiologique des personnes qui regardent par la portière en chemin de fer et veulent reconnaître les objets trop proches dans leur fuite incessante, ou qui cherchent à fixer une eau courante, des vapeurs qui fuient, des roues qui tournent, des objets oscillants, etc.

De même si la rétine et surtout les centres visuels sont désagréablement impressionnés par la vue d'objets déformés par des verres mal aplanis, par des lunettes trop inclinées, ou obliquement placées,- trop ou trop peu réfringentes (Guignet). Il est évident que l'accommodation en souffre de son côté et que le vertige qui|apparaît peut également être attribué à l'incohérence des fonctions oculomotrices luttant contre l'illusion d'une perspective faussée.

Enfin, les mesures d'espace trop étendues ou trop réduites, et surtout celles que nous devons opérer dans des conditions défavorables ou peu familières, provoquent le vertige. Chercher à voir trop loin ou trop près fatigue la vue et surtout fatigue les muscles oculaires. Accommoder à 10 mètres devant nous n'est rien dans le plan horizontal, beaucoup de personnes ne pourront le faire sans vertige dans le sens vertical, en haut ou en bas. Il est impossible de le faire dans le sens transversal, et le fait de regarder

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fortement en haut ou de côté rend tout l'appareil musculaire de l'œil très douloureux et provoque facilement le vertige.

Le vertige vertical est le plus fréquent de tous parce que l'abaissement des yeux est un exercice moins familier que les autres déplacements oculaires, et que nous congestionnons tout le contenu de l'orbite en nous inclinant. Le vertige horizontal, ou agoraphobie visuelle, est beaucoup plus rare et toujours remarqué par le malade.

Ajoutons que si les troubles oculomoteurs engendrent facilement le vertige, le vertige s'accompagne tout aussi facilement d'exagération ou d'incohérence des fonctions d'adaptation et d'accommodation. Tout d'abord l'homme pris de vertige cherche à s'étayer par le tact et par la vue, ses gestes, ses regards, en apparence incohérents, sont généralement très logiquement adaptés à l'illusion qu'il se fait pour le moment sur son orientation et sa stabilité dans l'espace.

Ces mouvements, dits compensateurs des globes oculaires, observés dans les expérimentations sur le cervelet et le labyrinthe, peuvent n'avoir pas d'autres causes.

Ils peuvent être aussi réflexes et l'anatomie nous montre les voies conductrices de cette réaction par les rapports du noyau interne de la huitième paire, du cervelet, de l'olive supérieure, avec les noyaux oculomoteurs. Ajoutons-y l'intervention des tubercules quadrijumeaux postérieurs.

L'obnubilation soudaine du champ visuel dans le vertige stomacal ou labyrinthique peut être due à une congestion rétinienne ou orbitaire, à une aura parcourant les centres, ou à un trouble réflexe de l'accommodation intra-oculaire, suspendant ou altérant la vision distincte.