LES YE LITIGES

leurs inconsciente souvent, de compression labyrinthique à gauche, provoquée par la tension exagérée de l'atmosphère dans le conduit en dehors du tympan.

Quant au mode de perception baresthésique, il se confond avec celui des fonctions manoesthésiques que nous allons étudier.

Fonctions manoesthésiques. — Nous avons vu dans le chapitre précédent que l'oreille constituait en quelque sorte un baromètre très sensible aux variations de pression centripète exercée à la surface des liquides qu'elle renferme. Dans toute la série animale, différents artifices organiques sont employés pour que la tension des liquides labyrinthiques égale la pression extérieure et lui fasse équilibre. Le neuro-épithélium de l'oreille interne supporte donc une pression égale à la pression extérieure, à. l'état normal; il perçoit donc cette pression.

Cette tension du liquide labyrinthique peut varier non seulement par les différentes pressions centripètes qu'elle reçoit par l'intermédiaire de l'oreille moyenne, elle peut varier encore par participation plus ou moins complète de cette tension à la pression sanguine. Il importe donc ici d'examiner quelles sont les sources du liquide endolymphatique et périlymphatique.

Si l'on fait abstraction de la forme labyrinthique du sac endolhélial qui renferme les liquides de l'oreille, on peut la réduire par la pensée à la forme d'une sorte de grande capsule de lïowman recouvrant un certain nombre de glomérules analogues à ceux du rein. En effet Schwalbe a montré que les artères de l'oreille interne, et particulièrement celles dulimaçon, sont très ftexueuses et que les flexuosités terminales se ramassent çà et là en de véritables glomérules. Des terminaisons artérielles recouvertes d'un sac endothélial se retrouvent encore dans la formation des espaces sous-arachnoïdiens, et ce n'est pas sans raison que nous rapprochons ici ces trois sortes d'organes. Dans chacun d'eux se fait une transsudation du sérum sanguin de l'artère dans le sac endothélial, formant le liquide urinaire, le liquide céphalo-rachidien, et les liquides labyrinthiques ;

VERTIGE LABYRINTHIQUE.

le choix endothélial laisse ici passer les produits toxiques qu'il écarte là où ils entreraient en contact avec les centres nerveux. Retenant l'albumine dans le rein, ils la laissent pénétrer dans les liquides qui baignent les neuro-épithéliums. Cette transsudation, sans doute réglée par des réflexes que nous ignorons, permet aux centres endocrâniens d'échapper à la compression qu'exerceraient les artères terminales qui les pénètrent comme autant de coins, dans les moments de congestion céphalique, si une partie du liquide ne transsudait dans les sacs endothéliaux pour rentrer ensuite dans la circulation générale quand la pression congestive diminue. Dans l'oreille il est très vraisemblable que des réflexes analogues mettent le neuro-épithélium à l'abri d'une compression exagérée, et d'autre part la facilité de renouvellement du liquide labyrinfliique, comme du liquide céphalo-rachidien nous autorise à supposer une grande latitude de transsudation séreuse.

Le sérum artériel est soumis dans les artères à une pression très supérieure à celle des liquides labyrinthiques, puisque ceux-ci font équilibre à la pression atmosphérique. — On comprend que le passage du sérum de Tarière au sac endothélial soit plus facile que la résorption, malgré le drainage lymphatique et veineux. Il faut donc que l'appareil vaso-moteur des artères soit sous l'action d'une régulation réflexe qui a ses origines sensorielles dans ce que nous appelons les fonctions manoesthésiques de l'oreille.

Ces liquides, endolymphe et péril ymphe, sont fluides et limpides, incolores chez l'adulte, rosés chez le nouveau-né, et de réaction alcaline. Us se troublent par l'alcool et contiennent, outre l'eau, des carbonates de chaux, de soude, de magnésie, du chlorure de sodium et du phosphate d'ammoniaque. On y trouve de plus de l'albumine et ce détail a son importance ; il nous montre que le filtre endothélial laisse passer ce que retient le filtre rénal, et nous aurons à faire jouer un certain rôle à cette production de l'albumine dans l'étiologie du vertige.

Le plexus artériel sous-endothélial et les formations glomérulaires qui terminent ces vaisseaux expliquent assez le mode de production de ces liquides, la constance de leur

LES VERTIGES

température et de leur tension en dehors de toute déviation pathologique. L'entretien des liquides de l'oreille interne dépend d'une part d'une certaine régulation neuro-vasculaire sujette à s'altérer dans de multiples conditions, et d'autre part de l'intégrité de composition des endothé-^ liums. Or l'oreille interne, si sujette aux différentes formes de sclérose, suhit sans doute les mêmes vicissitudes que l'endothélium rénal ou arachnoïdien, que le glomérule rénal ou le champ vasculaire de la pie-mère et nous pourrons par analogie soupçonner un grand nombre d'affections auriculaires non décrites, reconnaissant les mêmes causes générales que celles qui se traduisent par exemple par l'excès d'albumine dans l'urine ou l'apparition de produits toxiques à la surface corticale des centres nerveux supérieurs, les hydropisies, les suintements hémorrhagiques ou de véritables inondations apoplectiformes.

Le canal endolymphatique issu du saccule et de l'utricule, et parcourant l'aqueduc du vestibule, se termine à la face postérieure du rocher par une dilatation (sac endolymphatique) dans laquelle débouchent de petits canaux (Rudinger) qui mettent l'oreille endolymphatique en communication avec les espèces lymphatiques de la dure-mère et ceux des autres enveloppes. L'oreille membraneuse semble n'être qu'un diverlicule de l'espace péricérébral, tandis qu'en réalité elle est comparable aux dilatations épendymaires que sont les ventricules cérébraux, formés comme elle d'une gouttière ectodermique, refermée au-dessus d'un neuroderme. N

La périlymphe de son côté, formée par une raréfaction du tissu muqueux embryonnaire, communique avec les méninges par l'aqueduc du vestibule et par celui du limaçon, faisant une gaine lymphatique au contenu de ces canaux. La dure-mère pénètre dans ces conduits. Il y a encore de petits canaux accessoires (Stebenmann) qui remplissent les mêmes fonctions de canaux périlymphatiques émissaires en même temps qu'ils apportent les vaisseaux de la dure-mère au limaçon.

Ces conduits, ainsi peut-être que la gaine du nerf labyrinthique, font communiquer le récipient périlymphatique.

VERTIGE LABYRINTHIQUE.

avec les espaces sous-arachnoïdiens. En résumé, l'oreille peut se comparer à un cerveau qu'une hydropisie ventriculaire aurait transformé en une poche à paroi mince, qui serait le récipient endolymphatique, et isolé de sa paroi crânienne par une gaine liquide à paroi endothéliale et par un périoste formant dure-mère.

L'oreille a donc la signification morphologique et embryologique d'un petit crâne communiquant avec le grand et contenant un petit ganglion cérébroïde dilaté par l'expansion de sa cavité ventriculaire ; c'est-à-dire que le mésoderme s'est comporté pour le ganglion de la chaîne latérale devenu vésicule otocystique et oreille labyrinthique comme il s'est comporté pour le neuroderme médullaire devenant tube méduilo-cérébral avec son épendyme et ses dilatations ventriculaires.

Que ce soit l'endothélium qui faiblisse, qu'il y ait paralysie vasomotrice passagère ou durable, ou même suintement du sérum artériel en trop grande abondance, l'effet mécanique est le même, la pression endolabyrinthique participe incomplètement ou complètement à la pression artérielle. S'il y a hémorrhagie, le labyrinthe reçoit directement l'impulsion cardiaque; le choc se traduit par une apoplexie dans le labyrinthe comme dans le crâne; mais sans aller jusque-là, la pression labyrinthique peut s'accroître et dépasser les limites de la compensation labyrinthique que nous avons étudiée plus baut. Il y a alors oppression labyrinthique et bourdonnement. La compensation réflexe, au moyen de l'appareil frénateur de l'étrier, ou de la régulation vaso-motrice, implique forcément des sensations internes, inconscientes tant qu'il n'y a pas rupture de compensation, et que nous ne saurions que supposer sans les définir autrement puisqu'elles sont inconscientes.

Nous croyons volontiers que pour ces fonctions manoesthésiques les rapports du labyrinthe avec le noyau du pneumogastrique déterminent des irradiations et des réflexes de la nature de ceux que nous avons examinés plus haut, et qu'en particulier les rapports indirects par l'intermédiaire du noyau interne avec le centre vaso-

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moteur (?) ne sont pas sans jouer un rôle dans la vasomotricité labyrinthique et peut-être endocrânienne.

Ces fonctions manoesthésiques nous renseignent, ou plutôt renseignent certains de nos centres bulbaires sur le degré de tension des liquides de l'oreille et, par communication, des liquides endocrâniens.

Ils déterminent tout d'abord la régulation réflexe de l'alimentation des sacs endothéliaux par la vaso-motricité des artères terminales et agissent peut-être aussi sur le noyau vaso-moteur général, sur les noyaux de la régulation cardiaque et pulmonaire.

Elles nous annoncent par l'oppression labyrinthique et le bourdonnement, l'excès de tension artérielle dans l'encéphale et président sans doute à des réflexes plus généraux qui combattent le danger d'une compression.

Fonctions seisestkésiques1. — La faculté de percevoir les ébranlements et les trépidations est générale et commune à toutes les formations auriculaires dans la série animale. Elle n'est qu'une appropriation remarquable des fonctions baresthésiques, car dans l'ébranlement l'oreille ne perçoit que la succession de condensations et de raréfactions du milieu en contact. La pression de ce milieu oscille en plus et en moins autour de la pression d'équilibre et il a suffi pour l'oreille qu'elle s'adaptât à la perception des variations rapides de pression; c'est une simple spécialisation du tact.

De même qu'un bouchon, à la surface d'une eau parcourue par les ondulations concentriques qui s'éloignent de l'endroit où l'on a jeté une pierre, ne suit aucunement la propagation de l'ondulation, mais s'élève et s'abaisse, au passage des ondes condensantes et dilatantes, c'est-à-dire décèle

1. Des deux mots seisesthésie et. sismesthésie qui tous deux auraient également le sens de perception des ébranlements, des trépidations, nous avons dû laisser au second, à cause du mot sismographie déjà créé, le sens de perception des ébranlements solidiens communiqués par le squelette et qui s'effectue tactilement, et donner au premier l'acception de perception des ébranlements aériens ou liquidiens, qui jouent un rôle fondamental dans la physiologie auriculaire.

VERTIGE LÀBYR1NTHIQUE.

les phases de l'ondulation, — de même l'oreille semble rester indifférente à la propagation de l'ébranlement, et son contenu labyrinthique réagit aux variations de pression dans l'atmosphère du conduit auriculaire.

La pression augmentant dans le conduit au moment du passage de l'onde condensante, l'équilibre entre la tension labyrinthique et celle du milieu extra-tympanique se trouve momentanément rompu et avant que la compensation se soit établie, les papilles nerveuses, adossées à une paroi solide ont été légèrement comprimées par l'accroissement passager de la tension intra-labyrinthique. Puis arrive la partie négative de l'ondulation et l'inverse se produit.

Quand la pression de l'air du conduit refoule le tympan, celui-ci ne se laisse déprimer qu'autant que le permettent son élasticité d'abord, et le recul de toutes les parties mobiles qui lui font suite dans l'oreille moyenne et l'oreille interne jusqu'au tympan secondaire. La course de l'étrier dans la fenêtre ovale n'est, d'après Helmholtz, que d'un dixième de millimètre; le recul de la membrane delà fenêtre ronde est moindre encore. Il s'ensuit que le chemin parcouru par les membranes diminuant avec la vitesse du refoulement, l'effet produit par la force de refoulement se précis»' et s'accentue davantage de dehors en dedans. L'étrier transmet à la surface du liquide labyrinthique tout l'effort du refoulement que subit la membrane tympanique, d'une surface bien supérieure; la force de refoulement de l'étrier est donc relativement considérable. De plus l'enclume et le marteau forment un levier coudé dont la branche incudo-stapédienne est plus courte que le manche du marteau; la force de refoulement de l'étrier s'en trouve encore accrue. L'oreille moyenne a donc pour effet de transformer la force d'expansion de l'air condensé dans le conduit en un refoulement d'une vitesse très inférieure à celle de la propagation de l'ébranlement, mais d'une puissance bien supérieure. C'est une machine qui fait gagner en force ce qu'elle fait perdre en vitesse et en amplitude.

Au moment où l'étrier pénètre à la surface du liquide

LES VERTIGES

iabyrinthique, la pression s'installe immédiatement dans tout le labyrinthe et s'exerCe normalement et également sur tous les points de sa paroi, diminuée dans sa totalité par le recul du liquide dans les parties dépressibles de cette même paroi (voyez Compensation).

Précisément à cause de ces facilités de compensation, et de l'élasticité même de certaines parties de la paroi Iabyrinthique, il semble que des variations assez rapides de pression cesseraient bientôt d'être perçues distinctement par la paroi neuro-épithéliale et qu'il s'établirait une sorte de régime permanent qui rendrait inappréciables les variations de pression au delà d'une certaine rapidité dans le rythme.

Plusieurs dispositions semblent corriger cet inconvénient dû à l'élasticité des membranes d'échappement, à la plasticité et à la fluidité même du liquide Iabyrinthique.

C'est tout d'abord la présence des corpuscules otolithiques qui saupoudrent la paroi ciliée des terminaisons nerveuses. Des petits corps inertes et solides ne peuvent diviser leurs mouvements comme le liquide qui le tient en suspension. Ils oscillent en totalité et martèlent la paroi nerveuse avec une précision d'autant plus grande que leur volume est plus réduit.

Si nous examinons maintenant la structure du saccule nous comprenons immédiatement le rôle de la membrane qui le forme, établissant une sorte de tympan convexe au-dessus de la papille nerveuse. S'il n'existait pas pour le liquide sacculaire une voie d'échappement par le canal endolymphatique et le canal de réunion, au moment du passage de l'onde condensante, la membrane inerte du saccule ne jouerait aucun rôle et pourrait à l'égard de la papille nerveuse ne pas exister. Mais comme elle se trouve séparer le liquide périlymphatique comprimé le premier, du liquide endolymphatique qui peut fuir en partie dans le canal endolymphatique et la rampe moyenne du limaçon, elle se laisse déprimer par la pression qui s'exerce sur sa paroi convexe, comme elle s'exerce sur toutes les autres parois rigides du récipient périlymphatique. Elle oscille donc sous le passage des ébranlements successifs et sa

VERTIGE LABYRINTHIQUE.

forme convexe d'une part, et le mode d'oscillation spécial à une membrane de cette disposition d'autre part, font que le liquide placé entre elle et la paroi nerveuse est animé d'une oscillation autrement précise, puissante et courte que si cette membrane ne s'interposait pas entre elle et le piston slapédien.

La papille sacculaire saupoudrée de ses otolithes reçoit donc l'effort de compression autrement que tout autre point de la paroi rigide, et l'ébranlement y est, pour une même phase, d'une sensibilité d'action plus grande et d'une moindre amplitude.

Pour les variations lentes ce dispositif présente sans doute de grands avantages, mais infiniment plus encore pour les variations rapides et faibles. Pour celles-là il importe que l'amplitude d'oscillation soit réduite de façon à permettre aux otolithes d'osciller en totalité en continuant à rythmer les phases d'oscillation avec précision, de même il importe que la précision de martèlement des otolithes soit rendue plus grande par l'espèce de concentration qui résulte de la disposition convexe du tympan sacculaire.

L'utricule jouit, mais à un degré beaucoup plus faible, des mêmes propriétés que le saccule, mais la fonction labyrinthique s'est dichotomisée de bonne heure, laissant à l'utricule et à ses canaux les fonctions d'orientation subjective et au saccule celles de perception baresthésique, manoesthésique et seisesthésique dont va dériver l'audition à mesure que le limaçon sortira phylogénétiquement du saccule.

Ces perceptions de trépidation forment la fonction la plus utile à tous les Invertébrés, en particulier aux Arthropodes, qu'elle a fait gratuitement doter par bon nombre d'observateurs de facultés musicales. Nous avons examiné ce point de détail dans un article de la Revue scientifique1.

Chez l'homme elles sont déjà conscientes et le seraient plus si la perception d'ébranlement sous forme d'audition ne les masquait pas. Néanmoins bon nombre de sourds, de surdité limacéenne, perçoivent encore les trépidations, et

1. L'audition chez les Invertébrés, Rev. scientifique, déc. 1890.

LES VERTIGES

affirment entendre le diapason appliqué sur le crâne ou l'apophyse mastoïde. C'est une perception seisesthésique et non l'audition. Ils entendent comme les Invertébrés.

Chacun sait combien peuvent devenir pénibles les trépidations solidiennes que l'on ressent en se tenant debout, par exemple sur ia plate-forme d'un omnibus, à moins qu'on ne les amortisse en s'élevant sur la pointe des pieds. Les trépidations aériennes d'une force trop grande surprennent par leur, rapidité l'exercice réflexe de la compensation, mais nous sommes pourvus' de certains moyens de défense à cet égard. Quand le frénateur tympanique interne (m. de l'étrier) et le frénateur tyinpanique externe (m. du marteau) se contractent synergiquement, les deux osselets se fléchissent l'un vers l'autre et l'appareil de transmission se trouve ainsi affaibli dans l'exercice de l'oscillation. Il transmet avec moins de force et l'oreille échappe aux commotions excessives.

Comment se produit ce réflexe?

Nerf de Wrisberg. — Bien des obscurités régnent encore sur les origines et les terminaisons du nerf de Wrisberg. Sans rejeter les hypothèses qui le font sortir d'un noyau proche de celui du glossopharyngienpour former ensuite la corde du tympan, nous ne croyons pas impossible que certaines de ses fibres aient le rôle suivant. Erlitzky a montré que le nerf de Wrisberg avait pour origine des îlots cellulaires semés dans le tronc de la branche vestibulaire du nerf labyrinthique, et même dans. le noyau antérieur. Or on ne suit ce nerf que jusqu'au ganglion géniculé du facial. Si l'on observe que le petit pétreux superficiel d'une part, qui va fournir au ganglion otique la racine motrice qui se prolongera jusqu'au muscle du marteau, et le nerf du muscle de l'étrier, d'autre part, ne sortent du facial qu'en aval du point où s'y est jeté le nerf de Wrisberg, on sera porté à supposer que les frénateurs tympaniques ont, grâce à ce nerf, une innervation réflexe toute spéciale dont la voie centripète serait dans le tronc du nerf vestibulaire.

Ces réflexes de frénation tympanique destinés à mettre le labyrinthe à l'abri des compressions trop brusques peu-

VERTIGE LABYRINTIIIQUE.

vont être indépendants du réflexe tubo-tym panique et par conséquent peuvent avoir une. innervation différente et un arc réflexe plus court.

Selon notre hypothèse, les deux muscles frénateurs tympaniques seraient innervés d'une part par le nerf de Wrisberg avec la racine vestibulaire pour voie contripèle, et d'autre part par le facial et le trijumeau (racine motrice) ave c* le glossopharyngien comme voie sensitive1, ou mieux avec le nerf sacculaire.

Nous verrons plus loin combien le vertige apparaît fréquemment dans les compressions brusques du labyrinthe, quand ce réflexe de frénation des osselets est insuffisant, ou se laisse surpendre.

Audition. — Ce n'est que chez les vertébrés inférieurs qu'apparaît dans les parois du saccule une formation spéciale qui peu à peu deviendra le limaçon tel qu'il existe chez l'homme, et avec cette formation apparaît également une fonction dérivée des fonctions seisesthésiques et qui finira par devenir l'audition telle que nous la possédons. L'audition est la propriété de certaines parties de l'oreille, les plus récemment formées, de nous traduire les ébranlements sous forme de sensations continues, unies et planes, que nous distinguons entre elles non plus par la rapidité du rythme vibratoire, comme peut Je faire le saccule, mais par une qualité spéciale qu'on nomme l'acuité tonale.

La physiologie du limaçon serait d'une exposition trop étendue pour que nous l'entreprenions ici. L'audition est d'ailleurs de toutes les fonctions auriculaires celle qui engendre le moins le vertige.

Remarquons seulement que la membrane de Reissner et la membrane basilaire forment deux tympans entre lesquels se trouve la papille nerveuse limacéenne. L'étendue relativement grande de ces membranes enroulées en spirale par

1. Gellé a, de son côté, été amené à admettre pour le stapédius une double innervation, rime faciale , l'autre glossopharyngienne par l'anastomose entre les 7e et 9e paires, à l'orifice inférieur du canal de Fallope. (Voy. Otite et paralysie faciale, dans Annales des mal. de l'oreille, 1890, p. 747.)

rapport à la surface delà fenêtre ovale, fait que le déplacement des membranes refoulées y est plus faible que celle de toute autre partie de l'oreille interne, mais que gagnant en force ce qu'elle perd en amplitude, l'oscillation périodique de ces tympans offre une netteté de forme et une précision dans le travail plus grandes qu'aucune autre partie vibrante de l'oreille. Entre ces deux tympans oscille une membrane inerte, la membrane de Corti qui joue lé rôle de battant de cloche autour de son insertion modiolaire et martèle les extrémités nerveuses comme le font les otolithes du vestibule. Les sons aigus naissent vers la base du limaçon, les sons graves au sommet. Nous n'entrerons pas ici dans d'autres considérations physiologiques, qui exigeraient un assez complet exposé anatomique.

Qu'il vous suffise de remarquer encore que le genre d'excitation de la papille limacéenne est tactile comme dans le vestibule, et que la commotion ou la compression trop intenses y produisent soit un bourdonnement, soit dans les cas extrêmes un sifflement très aigu avec une sorte d'éblouissement auditif, qui s'accompagne de vertige.

Le vertige auditif peut donc apparaître dans les cas où apparaît le vertige vestibulaire et sans doute il s'agit alors d'un seul et même vertige.

Mais certaines perceptions auditives peuvent faire apparaître le vertige soit par la monotonie des répétitions, soit par la combinaison de certains sons. Tout le monde a éprouvé dans les salles de concert l'effet de certaines compositions instrumentales coïncidant avec certaines marches d'harmonie qui font subitement, chez l'auditeur absorbé par la fixation auditive, apparaître un frisson, avec sueur généralisée ou limitée aux paumes des mains, avec constriction épigastrique, oppression, et une sorte de suspension des perceptions objectives allant parfois jusqu'au vertige.

Toutes les attentions trop forcées peuvent engendrer cette extase purement sensorielle et l'on peut véritablement s'y entraîner. C'est du reste la route directe de la susceptibilité hypnologique.

VERTIGE LABYRINTHIQUE.

Orientation auriculaire objective. — C'est dans l'oreille que la fonction de localisation peut le plus facilement s'étudier, car elle y est complètement isolée de l'audition proprement dite. Le limaçon entend, mais ne localise pas ; il ne donne aucune perception d'espace. Nous allons, sans grand détail, établir succinctement la façon dont un ébranlement, quelle que soit sa forme, est analysé par l'oreille interne, dans son orientation, c'est-à-dire comment est appréciée son incidence, abstraction faite de son rythme et de son intensité.

Un ébranlement parcourt l'air et vient à intéresser la petite masse gazeuse immobilisée par les replis du pavillon et la conque, et la mise en mouvement de cette masse aérienne se communique au contenu aérien du conduit, jusqu'au tympan. Celui-ci ne se déplace qu'autant que le permettent les osselets suspendus dans l'oreille moyenne, le mouvement des liquides et des tympans membraneux de l'oreille interne, et enfin Télasticifé de la membrane de la fenêtre ronde. L'inertie de ces différents appareils solides et liquides suspendus entre les deux membranes flexibles est peu à peu sollicitée par la répétition des ébranlements, et la mise en branle de tous ces appareils inertes a pour résultat de diminuer, de dehors en dedans, la vitesse et l'amplitude de l'oscillation, en augmentant dans le même sens sa force. C'est ainsi qu'un ébranlement sonore, d'une énorme vitesse de propagation et d'une énergie presque nulle, parvient, grâce à l'inertie des appareils suspendus qu'il sollicite sur son parcours, et la périodicité même de ses sollicitations, à produire au niveau des papilles neuroépithéliales des oscillations dont la vitesse est extrêmement réduite, tandis que leur puissance est accrue en proportion inverse.

L'oscillation de tous les milieux gazeux, solides et liquides de l'oreille est donc solidaire, bien que variant dans sa vitesse et dans sa force selon le point que l'on observe.

Sans entrer dans trop de détails, disons simplement que l'inertie de ces milieux oscillants est gênée de diverses façons par leurs connexions anatomiques, et que le mou-

LES VERTIGES

vement que chaque partie exécute en oscillant est très différent du mouvement initial et extérieur. Néanmoins on conçoit que dans une oreille donnée, les gênes apportées de différentes façons à l'inertie des divers segments de l'appareil de transmission sont également constantes, et que les différences dans l'oscillation des milieux seront déterminées par les variations d'incidence de l'ébranlement à l'orifice extérieur, l'intensité et le rythme mis à part.

Selon l'incidence au méat, le tympan, toutes réflexions faites dans le conduit, sera plus ou moins obliquement sollicité suivant l'un de ses rayons, et le mouvement de dehors en dedans se compliquera d'une oscillation latérale dont le sens sera déterminé par l'incidence extérieure. Le marteau, l'enclume, s'associent à l'oscillation latérale, et la platine de l'étrier, outre son mouvement de piston à la fenêtre ovale, offrira des présentations dont le sens variera selon l'incidence de l'ébranlement.

La surface du liquide périlymphatique à la fenêtre ovale, et la convexité de l'utricule et du saccule recevront donc l'impulsion de la platine stapédienne, selon des directions qui varieront toujours avec l'incidence de l'ébranle-i ment et seront déterminées par elle, sans pour cela coïncider dans leur direction avec la sienne.

Dans le saccule, l'ébranlement, traversant le tympan sphérique que lui offre la paroi membraneuse, se concentre et tombe diamétralement sur le point de la macule opposé au pôle intéressé. 11 se fait là une orientation analogue à celle des appareils otocystiques et des rétines oculaires. C"est sans doute la véritable orientation objective.

Dans l'utricule, l'orientation objective est de moins en moins favorisée à mesure qu'on s'élève dans la série des Vertébrés. Nous pouvons admettre, cependant, comme vraisemblable le mécanisme suivant : selon l'incidence de l'ébranlement à la surface de la fenêtre ovale, tel ou tel pôle de la convexité se déprime davantage et l'incompressibilité du liquide endolymphatique le force à circuler et à produire sur d'autres points de l'utricule des dilatations compensatrices de sa paroi. Cette circulation du contenu

VERTIGE MBYRINTHÏQUE.

utriculaire varie de sens avec le pôle intéressé, c'est-à-dire avec l'incidence de l'ébranlement. Il se fait donc aux orifices des canaux semi-circulaires, soit des reflux, soit des appels donnant naissance à des veines fluides de sens contraire. La coïncidence d'un appel à l'un des orifices d'un canal, avec une poussée à l'autre orifice, détermine un déplacement de tout le contenu du canal, et comme la longueur d'un canal membraneux est très grande par rapport à celle de l'utricule, tandis qu'au contraire sa section est de beaucoup inférieure à celle de ce dernier, le déplacement, le courant, la circulation endolymphatique y sont beaucoup plus rapides et plus intenses.

Les trois canaux étant dans trois plans perpendiculaires entre eux, il n'est pas de déplacement du liquide utriculaire qui ne se traduise par des courants analytiques dans les canaux semi-circulaires, et ces courants sont beaucoup plus appréciables dans les canaux que dans la cavité utriculaire.

Si l'on remarque que les terminaisons nerveuses sont disposées en crêtes formant des barrages transversaux sur le parcours des courants analyseurs, et qu'elles sont formées de longs cils très propres à apprécier le moindre déplacement du liquide où ils baignent, on reconnaîtra qu'il y a dans ce dispositif un merveilleux appareil d'analyse et de description géométrique des mouvements du liquide utriculaire, c'est-à-dire de la présentation de l'étrier à la fenêtre ovale, c'est-à-dire de l'incidence de l'ébranlement.

Les opérations analytiques des nerfs ampullaires, appréciatrices des courants dans un sens ou dans l'autre, sont vraisemblablement composées entre elles par les éléments ganglionnaires du rendement de Scarpa, et associées aux perceptions cocbléaires dans les noyaux du bulbe et dans les centres corticaux.

Notre hypothèse sur le rôle de la circulation endolymphatique dans l'orientation objective est passible de l'objection que fit de Cyon à ce même rôle dans l'orientation subjective. La viscosité du liquide et les dimensions capillaires des canaux membraneux n'empêchent nullement, selon

LES VERTIGE

nous, le déplacement du contenu de l'oreille membraneuse, bien que réduisant considérablement sa vitesse et sa puissance. La flaccidité des parois des canaux et de l'utricule membraneux, la continuité même de leur contenu liquide doit nous faire supposer que les effets de la viscosité et de la capillarité sont fortement atténués. La moindre modification de la paroi utriculaire produit les courants que nous avons dit, et c'est précisément au point où ces courants analyseurs sont le plus perceptibles, et c'est avec le dispositif le plus apte à les percevoir que nous voyons se terminer l'appareil nerveux.

Nous serions portés, au contraire, à considérer la viscosité du contenu, la flaccidité et la capillarité du contenant comme vraisemblablement adaptés à amortir et neutraliser les effets exagérés des déplacements liquides dans les mouvements de rotation de la tête, et à leur assurer une très courte durée réactionnelle. Ajoutons que les otolithes prenant part à la moindre oscillation des liquides rendent ces oscillations beaucoup plus appréciables par les terminaisons nerveuses.

L'orientation auditive, que nous voyons si nettement isolée de l'audition proprement dite, a été différemment expliquée par les auteurs. Certains ont considéré le pavillon comme conducteur, condensateur et réflecteur du son. En réalité, aucune partie de l'oreille ne conduit plus mal le son que le pavillon ; quant à la condensation, elle existe, non dans le pavillon, mais dans la masse d'air qu'il immobilise au-devant du méat et dont l'inertie est gênée par les surfaces concaves du pavillon et de la conque, de façon à faire converger plus ou moins tous ces ébranlements vers ce méat.

Il est un excellent réflecteur du son, et la condensation et la réflexion se confondent ici. Son rôle principal est d'étendre au delà du méat la colonne d'air de l'oreille externe et de la prolonger en quelque sorte au sein des ébranlements de l'air extérieur, auxquels elle participe facilement.

L'audition étant naturellement meilleure dans le prolongement extérieur de l'axe contourné du conduit auriculaire,

VERTIjjE LABYRINTHIQUE.

l'orientation se fait d'une façon assez grossière par la recherche du maximum d'audition, et c'est ici que l'orientation subjective de l'oreille interne, d'une part, et le sens musculaire, d'autre part, qui connaissent les déplacements de la tête sur le cou, nous permettent d'orienter objectivement la source sonore vers le lieu de la meilleure audition. Cette orientation a son analogue dans les mouvements angulaires du globe de l'œil cherchant à faire tomber le point visé dans le prolongement de l'axe optique.

Mais, de même qu'en fixant un point de l'espace et en immobilisant, par conséquent, le globe oculaire, nous orientons néanmoins par rapport au centre de l'image tous les autres points du champ visuel, de même nous orientons dans le champ auditif sans déplacer la tête sur le cou, et nous obtenons une image auditive dont tous les points sont localisés. C'est bien là l'orientation purement sensorielle, dans laquelle le sens musculaire et l'orientation subjective n'interviennent en quelque sorte qu'à l'état statique. Dans ce cas, l'orientation se fait selon le mécanisme que nous avons développé plus haut.

Les auteurs, en effet, confondent sous le nom d'orientation auditive l'orientation du champ auditif lui-même, c'est-à-dire la recherche du maximum de perception, la visée auriculaire, et d'autre part, l'orientation à l'intérieur du champ auditif, c'est-à-dire la définition de l'image sonore. Quand nous écoutons, nous cherchons à orienter le champ auditif de telle façon que la partie de l'image sonore que nous voulons percevoir mieux se trouve dans l'axe du méat, c'est donc l'orientation sensorielle proprement dite qui guide la recherche; de même que pour l'œil nous déplaçons le globe oculaire de façon qu'un point intéresressant, apparu dans une partie peu nette du champ visuel, vienne à en occuper le centre. L'orientation auditive formée par le mécanisme que nous avons décrit, guide les mouvements cervicaux qui permettent l'accommodation à l'audition la plus favorable.

L'orientation visuelle se fait mieux par le contrôle des deux yeux ; l'orientation auditive gagne sans doute aussi à la contribution des deux oreilles. Seulement, tandis que

LES VERTIGES

les deux champs visuels se superposent, grâce à la distribution faciale des yeux qui permet la vision stéréoscopique, les deux champs auditifs sont diamétralement opposés, tout en se superposant en partie, et l'audition stéréacousique ne peut guère être utilisée. Néanmoins, on conçoit que la comparaison entre les deux perceptions auriculaires facilite, par une grossière orientation, l'accommodation cervicale. Beaucoup de personnes ne peuvent plus orienter autrement.

Gellé a fait à ce*sujet une expérience qui est loin d'avoir, à notre avis, la signification que lui ont donnée la plupart des physiologistes. Dédoublons-la tout d'abord pour mieux l'interpréter.

Si nous plaçons dans le conduit auriculaire l'extrémité d'un tube de caoutchouc, et sur ce tube un diapason vibrant, quelle que soit la position du tube, l'oreille reçoit toujours l'ébranlement selon l'axe de l'embout engagé dans le conduit. Si ce sujet a fermé les yeux dès le début, l'oreille localise invariablement l'origine du son sur le prolongement de l'axe du méat. L'orientation auditive est trompée par cette captation de l'ébranlement de l'air du tube, comme l'orientation visuelle serait illusionnée par la rotation d'un prisme ou d'un miroir qui lui montreraient toujours au même point un objet qu'ils suivraient dans tous ses déplacements. Le sujet ne peut soupçonner 1 origine variable des vibrations qui lui sont toutes amenées, en dernier lieu, suivant l'axe du conduit. Il localisé nettement et toujours dans le prolongement de cet axe.

S'il ouvre les yeux et voit le diapason devant lui, par exemple, il sacrifie immédiatement l'orientation auditive à l'orientation visuelle, qu'il reconnaît comme infiniment plus sûre, et cesse de s'en rapporter à l'oreille; et fermant de nouveau les yeux, il s'obstine à préférer le souvenir de la vision au jugement direct de son ouïe.

Cette expérience est des plus faciles à répéter et nous montre qu'en supprimant les conditions organiques de l'orientation auditive, celle-ci ne se fait plus, ce qui ne saurait beaucoup nous surprendre, et que, forcé de s'en rapporter à un contrôle fait une fois pour toutes, le sujet

VERTIGE LABYRINTHIQUE.

s'en tient à ce contrôle, ses perceptions auriculaires ne variant pas. Voyons maintenant l'expérience de Gellé.

Gellé met chaque bout du tube dans un méat et relie ainsi une oreille à l'autre par une même colonne d'air. En plaçant le diapason au milieu, chaque méat reçoit, selon son axe, un seul et même son, qui est localisé par chaque oreille dans le prolongement même de son axe. L'illusion est ici assez semblable à celle que produit l'expérience dile d'Aristote, dans laquelle on sent deux boules en en faisant rouler une seule entre deux doigts croisés.

Le sujet entend deux sons identiques, d'origine diamétralement opposée. On peut faire passer le tube derrière la tête, au-dessus, le tordre, etc., les conditions de l'orientation auditive restant les mêmes pour chaque oreille, le sujet continue à localiser les deux sons dans le prolongement de ses axes auriculaires. L'illusion que nous avons vue d'abord se produire pour une oreille, se produit pour les deux oreilles avec, en plus, l'illusion diplacousique.

Si le sujet ouvre les yeux et voit par exemple le diapason unique devant lui, il cesse de s'en rapporter à ce qu'il entend et apportera indéfiniment la même rectification à une illusion qui ne varie pas. Il affirmera n'entendre qu'un son, placé là où il l'aura vu. Néanmoins l'expérience ne convaincra pas tout d'abord un sujet dont l'une des oreilles entendra le son plus grave qu'il n'est; la diplacousie s'opposera alors nettement à la réfutation visuelle.

Nous voyons donc que l'expérience de Gellé ne prouve aucunement le rôle de l'audition binauriculaire dans l'orientation, puisqu'elle peut s'effectuer sur une seule oreille ou sur un sujet qui est sourd d'un côté. Elle a l'inconvénient de supprimer les conditions de l'orientation dans chacune des deux oreilles séparément, par l'introduction de l'embout, et ne peut, par conséquent, prouver qu'il faut les deux oreilles pour orienter. Il est naturel qu'en supprimant l'orientation dans chaque oreille, on la supprime dans l'audition binauriculaire, et que d'une double illusion résulte une illusion complète. L'expérimentaleur supprime la base même de l'expérimentation.

L'orientation auditive est faussée par le fait même que

tous les sons étaient dérivés selon l'axe du méat, au moyen de l'embout introduit dans l'oreille. Le fait que nous ne pouvons plus écrire quand nous avons les deux mains liées prouve-t-il que nous aurions besoin de deux mains pour écrire?

L'orientation objective directe opérée exclusivement par l'appareil auriculaire, ou indirecte, c'est-à-dire avec le concours de l'orientation subjective que nous avons étudiée, et du sens musculaire dans l'appareil cervical, nous renseigne sur les mouvements de la tête sur le cou; cette orientation objective est fort limitée. En effet, chaque champ auriculaire est assez restreint par lui-même, et les mouvements de la tête chez l'homme, malgré leur grande variété, ne donnent que peu de renseignements à la fois. Néanmoins, grâce à l'orientation auriculaire directe, grâce à l'audition et à l'orientation binauriculaire, grâce à la mobilité si facile de la tète, qui fait varier incessamment les champs auditifs, nous localisons très suffisamment les ébranlements qui nous parviennent et nous nous orientons dans le monde sonore comme nous l'orientons par rapport à nous.

Cette fonction de localisation et d'extériorisation nous permet de distinguer les accords formés par des sons harmoniques d'origine distincte dans l'espace, des timbres formés des mêmes sons harmoniques auxquels l'oreille reconnaît une parfaite unité d'origine dans l'espace. De même les complexes sonores formés de sons non harmoniques, ayant différentes origines, donnent la sensation atonale de cacophonie, tandis que l'identité de localisation en fait des bruits.

Dans un milieu bruyant, le trouble vertigineux apparaît autant et plus par la multiplicité des origines objectives de la sensation que par l'intensité même du bruit.

Orientation subjective indirecte. — Nous n'insisterons pas sur cette fonction que l'oreille partage avec tous les autres appareils sensoriels. Tout organe qui nous permet de définir objectivement l'espace par rapport à nous,

VERTIGE LABYRINTHIQUE.

nous révèle par cela même notre propre position par rapport aux objets de notre entourage. Nous nous étayons, comme on l'a dit, sur nos perceptions objectives, et de l'orientation objective naît par renversement une orien-" tation subjective que nous appelons indirecte pour la distinguer de celle que fournissent l'utricule et les canaux en dehors de toute perception objective.

Les troubles subjectifs liés à cette désorientation, sans être aussi immédiats et accentués que ceux que produit la désorientation directe, apparaissent néanmoins dans certains cas définis, tels que le passage d'un train en sens inverse de celui où nous nous trouvons, surtout quand ce train siffle.

Orientation subjective directe (Voy. p. 29).

Centres du nerf labyrinthique, et leurs fonctions.

— Nous retrouvons dans la physiologie de l'appareil périphérique du nerf labyrinthique et dans les attributions de chacune des deux branches, la cochléaire et la vestibulaire qui le forment, de quoi les distinguer assez nettement. Néanmoins, nous voyons que le nerf cochléaire, comme le limaçon lui-même, n'est qu'un dérivé du nerf sacculaire, comme le limaçon est lui-même issu du saccule, comme l'audition est enfin une différenciation dernière des fonctions seisesthésiques du saccule. — En résumé, outre l'orientation subjective directe, le labyrinthe n'est qu'une adaptation de la tactilité ectodermique à la perception de la pression sous ses différentes formes.

Pouvons-nous maintenant, au moyen des conducteurs nerveux qui véhiculent vers les centres bulbaires, cérébelleux et cérébraux, les irritations spécialisées que nous avons énumérées, définir les fonctions de ces centres et comprendre la nature des correspondances qu'ils établissent entre les mille voies nerveuses de la substance blanche?

Nous avons dû, à chaque noyau primaire ou secondaire du nerf labyrinthique, supposer qu'il mettait en rapport l'appareil périphérique avec tous les autres noyaux avec lesquels il était anatomiquement en correspondance ; il est

LES VERTIGES

évident que toutes les correspondances ainsi supposées ne constituent pas des voies contripètes des racines de la huitième paire. Nous nous contenterons des rapports les plus vraisemblables

Les rapports du vestibule avec le cervelet nous expliquent pourquoi Stefani et Weiss ont vu les cellules de Purkinje des trois circonvolutions postérieures du cervelet et le tractus labyrinthique qui en part dégénérer après la destruction des canaux semi-circulaires. Si nous comparons le faisceau cérébelleux direct du vestibule à celui des cordons latéraux de la moelle (f. de Flechsig), nous voyons que 1° l'un et l'autre sont formés de grosses fibres tôt engainées de myéline; 2° lous deux ne subissent qu'une interception ganglionnaire entre la périphérie et le cervelet; c'est, d'une part, le ganglion de Scarpa pour le nerf vestibulaire et d'autre part la colonne vésiculeuse de Clarke à laquelle aboutissent les grosses fibres internes des racines postérieures (Bechterew) ; 3° tous deux ne s'entre-croisent ni dans la moelle, ni dans le bulbe, mais en arrivant près du vermis supérieur.

Si notre assimilation de ces deux systèmes de conducteurs centripètes vers le cervelet est légitime, elle nous permet de les associer dans une fonction idenlique, celle de fournir au cervelet les notions d'orientation, d'attitude et de mouvements du segment encéphalique d'une part (vestitibule, orientation subjective directe) et des autres segments du corps (faisceau de Flechsig). Ils appartiennent ainsi au sens dit à tort musculaire et véhiculeraient vers le cervelet les images d'espace indispensables à la coordination réflexe inconsciente. L'équilibration réflexe est donc édifiée sur ces renseignements directs de la périphérie, et nous nous expliquons ainsi la logique réelle des mouvements en apparence incohérents et désordonnés par lesquels les animaux réagissent à des images faussées de leur propre attitude.

Les faisceaux croisés cérébelleux, entre-croisés dans la bulbe, peuvent, ainsi que les faisceaux directs, provoquer par leur lésion la déséquilibration. Ils ne donnent pas plus qu'eux directement la sensation vertigineuse avec ses

VERTIGE LABYRINTHIQUE.

réflexes, parce qu'ils vont, sans interception bulbaire, jusqu'aux régions cérébelleuses.

Ils ne semblent d'ailleurs convenir à aucune des autres fonctions attribuées par nous au labyrinthe, et appartiennent aux sources centripètes de l'équilibration réflexe.

Les voies cérébelleuses ne fournissent que des perceptions destinées à la motricité, et si le cerveau en tire des perceptions conscientes, ce ne peut être que très indirectement par les pédoncules supérieurs du cervelet.

Leur lésion doit provoquer les phénomènes de titubation, de manège, d'impulsions observées dans les troubles périphériques des canaux semi-circulaires.

Le faisceau le plus important du nerf vestibulaire va directement au noyau interne.

En dehors des fibres qu'il émet et qu'il reçoit, ce noyau présente par son siège même d'importants rapports avec les centres gris voisins.

a) Il forme en quelque sorte le prolongement du noyau glossopharyngien, ce qui nous explique les irradiations réciproques des sensations vertigineuse et nauséeuse, quand elles présentent une certaine intensité. Cette contiguïté nous permet de supposer que la fonction tubo-tympanique de régulation de la tension labyrinthique au moyen du réflexe de la déglutition a des voies centrifuges plus directes que celles qui révèlent la présence de la salive produite par la compression de la corde du tympan.

b) Le noyau vestibulaire est en rapport également avec le noyau du pneumogastrique situé plus bas que celui du glossopharyngien. Nous pouvons encore ici exploiter les données anatomiques et supposer que les perceptions baresthesiques commandent certains réflexes de régulation pulmonaire. Dans la cloche à plongeur, le rythme respiratoire se ralentit. 11 s'accélère quand la pression devient inférieure à la normale (mal des montagnes, etc.). Nous savons d'ailleurs que chez les poissons, c'est la vessie natatoire dont le jeu varie avec la pression perçue par le labyrinthe.

De même les perceptions manoesthésiques règlent le rythme cardiaque qui diminue quand la pression labyrinthique augmente et s'accélère quand elle diminue.

LES VERTIGES

Il est d'observation clinique que l'aura bulbaire, fréquente dans certaines formes de maladie de Bright, par exemple, est constituée parde l'oppression, des palpitations avec congestion céphalique, pulsations des temporales, éblouissements, obnubilation de la vue, céphalée, bourdonnement d'oreilles, nausées, vertige, etc., et qu'inversement le vertige s'irradie dans le bulbe et éveille successivement tous ces troubles que connaissent bien les malades.

Nous verrons que le vertige stomacal, intestinal, laryngé, celui qui accompagne la colique néphrétique ou hépatique, avec nausées et vomissements, angoisse épigastrique; celui qui suit ou précède l'angine de poitrine, les toux pénibles, etc., est un vertige irradié du noyau pneumogastrique au noyau interne, le noyau du trouble vertigineux.

c) Par les noyaux du pneumogastrique et peut-être par celui du spinal, le noyau interne serait réuni au noyau respiratoire de Mislawsky, lequel s'unit par le faisceau respiratoire de Bell aux noyaux des nerfs respiratoires et, en première ligne, à ceux du phrénique, ce qui nous expliquerait certaines irradiations des troubles vertigineux vers l'incohérence du rythme respiratoire pouvant simuler l'asthme. On sait que l'homme pris de vertige retient momentanément sa respiration, comme par une inhalation involontaire, qui ne cesse complètement qu'après l'accès, au moment où commencent les sueurs profuses.

d) Le noyau interne reçoit des fibres de la racine postérieure du même côté et de celle du côté opposé. 11 est en outre en rapport direct avec le noyau de la racine postérieure. Les perceptions de localisation vestibulaire peuvent ainsi se fondre avec les perceptions d'audition cochléaire et définir ainsi une première objectivité des phénomènes sonores, indispensable à certains réflexes bulbo-médullaires de mouvements coordonnés par le cervelet, à l'insu de la psychomotricité hémisphérique, et indépendamment de l'appropriation volontaire. Les réflexes d'accommodation tympanique à l'intensité ou d'accommodation cervicale à la direction de sons perçus peuvent ainsi dépendre de

VERTIGE LABYRINTHIQUE.

l'orientation objective inconsciente, indispensable aux réflexes appropriés à la perception par l'une ou l'autre de nos oreilles.

e) De ce même noyau interne partent des fibres à direction cérébelleuse vers les noyaux du toit du même côté et du côté opposé. Ces importants centres cérébelleux entrent eux-mêmes en rapport avec le vermis supérieur dont nous avons déjà décrit les fréquentes connexions avec les noyaux du nerf de la huitième paire et les fibres cérébelleuses de la moelle. Il est difficile de définir la nature des élaborations sensorielles dont ils sont le siège et leurs fonctions spéciales par rapport à l'écorce du vermis. Ce sont vraisemblablement les différents modes d'exploitation des notions d'espace nécessaire à la coordination des mouvements réflexes.

De ces noyaux cérébelleux des fibres remontent vers le noyau rouge de Stilling, qui est en rapport avec les régions psychomotrices pariétales. De même que la coordination des mouvements appropriés (cervelet) n'est pas possible sans appréciation d'espace, de même la volition de ces mouvements ne peut se réaliser sans représentation d'espace (cerveau). 11 était indispensable que les nerfs de l'espace, ceux de l'oreille comme ceux des autres appareils sensoriels, fussent en rapport avec les zones psychomotrices. Des expériences de Bechterew montrent que ces zones pariétales sont en relation avec les fonctions d'équilibre, et celles de Nothnagel, que leur lésion s'accompagne de troubles dans la sensibilité cutanée et musculaire.

Vouloir exécuter un mouvement ne se peut qu'à la condition de se représenter la position initiale, la position terminale et les positions intermédiaires dans l'espace, du membre qui l'exécutera. La volonté d'un acte musculaire ne peut se définir que par une image d'espace et de localisation indépendamment des notions de force et de vitesse, celle-ci combinant les notions d'espace et de temps. Le cerveau de Bertillon nous montre le développement de la pariétale ascendante coïncidant, concurremment avec celui de la temporale, avec le surtravail de l'oreille du côté opposé. Nous y verrions volontiers un centre sensorio-

LES VERTIGES

moteur formant des images motrices avec des images d'espace, c'est-à-dire y faisant intervenir l'élément force

f) Un dernier centre bulbaire du nerf de lu huitième paire est l'olive supérieure.

Elle met en rapport les noyaux antérieurs (audition), le noyau interne du même côté (pression, orientation, localisation, équilibre), le cervelet (coordination motrice), les zones cérébrales auditives, le noyau de l'oculomoteur externe par le faisceau longitudinal postérieur, les autres noyaux oculomoteurs, et le facial.

Ces derniers rapports nous expliquent d'abord le vertige d'irradiation qui surgit à l'occasion des mouvements forcés des globes oculaires et inversement le nystagmus et autres troubles oculaires qui accompagnent les lésions labyrintbiques ou cérébelleuses. (V. Vertige oculomoleur.)

Les opérations cérébelleuses provoquées par perceptions vestibulaires sont révélées au cerveau par le pédoncule antérieur et exécutées par les faisceaux spinaux du pédoncule moyen, qui communiquent, par le noyau réticulé, les impulsions centrifuges au faisceau fondamental des cordons antéro-latéraux.

Ajoutons enfin que la région du verrais abonde en fibres commissurales qui relient avec celles de la protubérance annulaire, les uns aux autres les noyaux gris et les lobes du cervelet, fibres sans lesquelles on ne peut s'expliquer les procédés cérébelleux de coordination.

tin résumé, l'écorce cérébrale présente des centres pour des perceptions auditives, mémoire, esthétique, langage, musique, et indépendantes des notions d'objectivité, d'espace, de direction des sons (lobes temporaux), des perceptions d'espace sonore, qui définissent les diverses apparences stéréacousiques du monde des sons, timbres ou accords, bruits ou cacophonies (lobes temporaux recevant des synthèses opérées par les noyaux bulbaires ou association des perceptions des lobes temporaux et pariétaux) ; des perceptions d'espace indépendantes de l'audition, définissant l'orientation subjective et objective par localisation des ébranlements extérieurs, par connaissance de la position de la tête, fournissant à la psychomotricité le point

VERTIGE LABYPJNTHIQUE.

de départ des volitions de mouvements, qui seraient impossibles sans notion d'espace (lobes pariétaux ou zones d'appropriation motrice).

Le cervelet, par ses noyaux et son vermis supérieur, reçoit de la branche vestibulaire et du noyau interne les perceptions d'espaces, d'équilibre, d'orientation objective et subjective indispensables à la coordination des mouvements tant réflexes que voulus (zones de coordination motrice).

Le bulbe a des centres pour les divers réflexes d'accommodation, de défense, d'orientation de l'appareil auriculaire des centres pour la régulation de la tension des liquides labyrinthiques par voie vaso-motrice, par réflexes tubotympaniques, des centres pour les mouvements des globes oculaires sous la dépendance des perceptions labyrinthiques; des centres pour le rythme cardiaque et respiratoire actionnés par les perceptions vestibulaires, des centres pour la nausée, le vomissement et autres troubles viscéraux associés aux fonctions du sens de l'espace, des centres pour différentes sécrétions, enfin des autres centres convulsifs, etc.

Clinique.

Nous ne nous occuperons dans ce chapitre que du vertige ayant son origine directe dans le labyrinthe et dans les nerfs qui en sortent, nous réservant d'examiner le rôle des racines centrales et des noyaux du nerf labyrinthique dans les chapitres du vertige bulbaire, cérébelleux ou cérébral.

Les causes directes et indirectes du vertige dans le labyrinthe et ses conducteurs nerveux sont extrêmement variées et nombreuses : elles échappent à toute classification un peu étroite et précise par cette raison qu'une même cause produit ici de multiples effets et qu'un même effet relève de plusieurs causes, ce qu'expliquent la complexité physiologique et les attributions variées de ce délicat organe.

LES VERTIGES

Nous chercherons l'origine du vertige :

1° Dans les lésions directes de V appareil de perception : neuroépithéliums auriculaires, 2° Et nerf labyrinthique ;

puis dans les troubles de l'appareil de transmission ; et comme tous ces troubles ne produisent guère le vertige que par des variations exagérées de la tension du liquide qui baigne les neuro-epithéliums, nous aurons à examiner :

3° Les obstacles à la compensation labyrinthique, 4° Les causes a" abaissement exagéré, et 5° Les causes d'élévation exagérée de la tension de ce liquide.

Nous éviterons ainsi des redites trop fréquentes, et notre symptomatologie sera plus physiologique qu'anatomique, ce qui convient d'ailleurs à l'étude d'un trouble purement fonctionnel, comme le vertige.

Symptômes labyrinthiques. — Le vertige labyrinthique se caractérisant avant tout par sa coïncidence avec d'autres troubles fonctionnels relevant de cet organe, nous devons rechercher la façon dont réagissent les parties sensorielles de l'organe auriculaire, et nous attribuerons

Au limaçon :

1° Les troubles auditifs, tels que, bourdonnements, sifflements, bruits de vapeur, de jet d'eau, bruissements, sons musicaux, hyper acousie, dysacousie, paracousie, diplacousie, surdité partielle ou totale, ouïe douloureuse, réactions hallucinatoires ou épilepti formes, hystéri formes, etc. Une de nos brightiques nous disait qu'elle ne pouvait entendre un bruit un peu violent, un coup de fouet dans la rue, sans que son bras gauche (côté de l'oreille atteinte) fût subitement comme engourdi et anesthésié dans toute la région de l'épaule et du cubital. Nous pûmes à volonté réaliser cette singulière réaction par des douches d'air administrées selon le procédé de Grûber. Cette sensation et

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cette anesthésie précédaient régulièrement ses accès de vertige avec latéropulsion gauche.

2° Les réactions telles que la peur des sons trop intenses, ou encore la peur du silence, observée plusieurs fois chez certains brightiqu.es à tendance encéphalopathique.

5° Les hallucinations auditives, quand les centres corticaux sont particulièrement susceptibles de ce mode de réaction; elles sont signalées par Burckner (1879), Régis, Bail (1882),Furstner, Mabille (1883), Boucheron, Cozzolino, Lannois (1887), Ballet, Eichbaum, Gruber (1888), etc. Gellé en a rapporté un certain nombre de cas.

4° Les obsessions, comme celle que rapporte Bieliakow d'un jeune homme qui souffrit plusieurs nuits d'insomnie sans pouvoir se défaire d'un air du Devin de village ; et un singulier phénomène de répétition centrale dans lequel il semble au malade, eh entendant une phrase, que l'impression auditive actuelle retrouve et réveille dans sa mémoire l'impression d'une phrase toute semblable avec intonation identique, qu'il aurait entendue autrefois et qu'il reconnaissait. Ce phénomène a été signalé pour la vue, pour la mémoire des faits.

5° La réaction vertigineuse associée à certaines perceptions sonores, réaction observée par divers auteurs pour certains morceaux de musique joués sur le piano (Gellé), pour certains sons brefs et intenses comme le claquement du fouet (id.), pour certaines formules mélodiques ou harmoniques, pour certaines répétitions monotones de sons, de bruits. Nous avons nous-même éprouvé cette sensation de vertige, avec des constrictions épigastrique et labyrinthique, oppression, palpitation, frisson et suspension de perceptions tactiles, au cours de la représentation de la Gœtterdœmmerung, chaque fois qu'apparaissait à l'orchestre le troublant motif du Tarnhelm. Dans ce cas, l'impression ressentie concorde nettement avec la signification dramatique du motif et l'horrible trouble de la situation scénique. La musique dramatique de Wagner abonde du reste en effets physiologiques de cet ordre pour qui écoute et regarde exactement, et quand l'attention es-

LES VERTIGES

thétique et psychique est fixée par la puissante manifestation sensorielle de l'œuvre d'art.

Au saccule :

6° Les perceptions seisesthésiques, avec sensation de battement artériel, la sensibilité exagérée aux chocs, aux trépidations, que nous avons souvent notées.

7° Les perceptions manoesthésiques, avec sensation de compression, d'oppression labyrinthique, de plénitude ou de vide, de lourdeur ou de légèreté extrême de la tête et de l'être entier, de lucidité et de vivacité réveillées par réaction dans les opérations cérébrales.

8° Les perceptions baresthésiques avec sensibilité exquise aux variations almosphériques, avec réactions bulbaires dans le domaine du rythme cardiaque et pulmonaire, oppressions, palpitations, angoisse épigastrique, troubles digestifs, nausées, bâillements, mal des montagnes, etc.

9° La désorientation objective, illusions sur l'origine des sons et des ébranlements, sur l'objectivité ou la subjectivité des phénomènes auriculaires : source féconde d'hallucinations auditives, puisqu'elles permettent au malade d'extérioriser des bruits inlra-auriculaires et empêchent l'oreille de contrôler nettement les opérations des autres sens.

A Vutricule et aux canaux semi-circulaires :

10° Les troubles de l'orientation subjective directe, le vertige sous les quatre formes que nous avons décrites plus haut, avec les irradiations les plus variées.

Nous y ajouterons quelques remarques.

Le symptôme agoraphobie est, à notre avis, fréquemment associé au vertige brightique, au moins dans ses formes simples. Les malades débutent par la peur des espaces dépourvus d'appuis, et peu à peu la peur des espaces en général l'emporte et subsiste même quand le sujet ne peut craindre une chute. Un agoraphobe brightique, que nous avons guéri de son vertige et de son agoraphobie par le lait, a reparcouru en sens inverse toutes

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les étapes par lesquelles le vertige simple du début l'avait amené à une agoraphobie telle qu'il ne pouvait plus traverser les rues sans tenir devant lui un journal qu'il feignait de lire et sous lequel il voyait sa route. La vue pouvait à peine le souslraire à la réaction agoraphobique et ne parvenait plus à en neutraliser les effets.

11° Des peurs et des angoisses que ne peuvent définir les malades les rendent incapables de supporter même l'idée d'un espace évoqué à leur esprit; ils se refusent à toute tentative de traitement « par la peur même de se retrouver comme auparavant dans les rues, isolés et découverts ». Ils en arrivent à avoir peur de guérir de leur agoraphobie, par agoraphobie même. La malade brightique dont nous avons observé l'hallucination purement vestibulaire (p. 65) était prise de peur et de vertige quand on ouvrait une fenêtre de la chambre où elle se trouvait, eûtelle le dos tourné à la fenêtre, avertie suffisamment par la modification sonore des bruits de la rue.

Les illusions de mouvements passifs sont fréquentes. Certains malades disent qu'il leur semble qu'on a pris leur tête dans un linge et qu'on fait tourner ce linge comme pour le tordre. Certains autres affectent des attitudes vicieuses du cou, observées d'ailleurs chez des animaux opérés, ou des oscillations rythmées de la tête (Singer, Prager,med. Woch. 1890). Gellé.

15° Les troubles oculomoteurs irradiés, strabisme, diplopie, contraction pupillaire, ont été observés par Duret, Bochefontaine, Tillaux, Gervais, Gellé, Verdos ; le nystagmus par Schwabach (1878) dans une otite avec gonflement mastoïdien dont l'attouchement provoquait ces troubles oculomoteurs; par Pftuger, en enlevant un polype; par Kipp dans une otite moyenne. Voy. Michael Colin (Berliner Klin, Woch. 1891). Nous savons d'ailleurs que les expérimentations sur les animaux ont fréquemment manifesté ce caractère, qu'expliquent les relations anatomiques que nous avons signalées plus haut. Delage a même cru à ce sujet devoir faire des canaux un appareil annexé aux fonctions oculomotrices, ce qui est évidemment fort exagéré, les importantes fonctions du vestibule lui permettant de

LES VERTIGES

régir une foule de réflexes dont il est le point de départ autant que le modificateur. Un de nos malades eut plusieurs fois, après des injections fortes qu'il se fit faire pour chasser un bouchon de cérumen profondément enfoui, des troubles de l'accommodation et devint momentanément hypermétrope pendant plus de vingt-quatre heures, au point de cesser toute lecture. Cet accident se reproduisait à chaque tentative, sans le moindre vertige.

14° Réactions épilepti formes. — Mac Bridge et James, cités par A. Robin, admettent que toute cause augmentant la pression labyrinthique serait capable de produire aussi bien le vertige que des attaques épileptiques, accompagnées d'ailleurs toujours d'une aura qu'ils appellent auditive, mais que nous préférerons nommer lab\rinthique. Ils ont rapporté un cas où un malade, à la suite d'une otite moyenne, présentait des alternatives de grand mal, de pelit mal et de vertige proprement dit. Ces auteurs ont pu, par une violente rotation, déterminer chez le lapin et surtout le cobaye, de véritables crises d'épilepsie qu'ils attribuent à une excitation des canaux semi-circulaires. Schwartze et Kappe (Arch. fur. Ohr. 1878) ont observé l'épilepsie réflexe dans un cas de carie du rocher et dans une otorrhée double après scarlatine. Hamilton, cité par Biéliakow (Rev. de psychiâtrie et de neuropathologie clinique et légale de Merjeewski, 1891), l'a observée dans une otorrhée double ; Boucheron dans un cas de catarrhe tubaire, Pius avec un polype du conduit, Heydenreich par une graine de lournesol introduite dans le conduit, Ormerod(Brain 1883), Jackson (Arch. fur. O.Bd. V), Herzog, pour un bouchon de cérumen, etc.

Cette épilepsie réflexe est-elle vraiment réflexe, c'est-àdire suit-elle une voie nerveuse centrale, est-elle bien de l'épilepsie vraie provoquée par une cause périphérique, ou une réaction épileplilbrme appartenant en propre à l'appareil auriculaire? Dans tous ces cas, les phénomènes épileptiformes ont cessé quand la compression labyrinthique a disparu. Nous savons d'ailleurs que les voies réflexes ne manquent pas du vestibule aux centres moteurs corticaux, et nous devons en outre supposer qu'aux asso-

VERTIGE LABYRINTHIQUE.

dations fonctionnelles correspondent des associations vasomotrices dont l'anatoraie ne nous est pas connue et qui, sans nul doute, jouent quelque rôle dans les réactions épileptiforrnes. Peut-être dans certains de ces cas y a-t-il simplement irradiation bulbaire du noyau vestibulaire jusqu'aux noyaux convulsifs de Nothnagel.

Ajoutons, pour être complet, que les réactions épileptiformes sont également associées à des perceptions auditives. On connaît l'observation de Steinbrugge (Zeitsch. f. 0. XIX) d'un malade ayant des accès d'épilepsie pour des sons musicaux, les bruits ne produisant rien de semblable; le cas de Merjeewski (Soc. de psychiatrie russe, 1884) cité par Béliakow, avec accès d'épilepsie par des sons musicaux, contraction de la gorge, pâleur, convulsions et aura vertigineuse quand le sujet entendait une mélodie nouvelle; enfin l'observation d'Erlitzky, également citée par Bieliakow, que certains chiens ont des accès d'épilepsie pour des sons musicaux à l'exclusion des autres.

15" On trouvera également des réactions hystéri formes, surtout des anesthésies partielles comme celle que nous avons citée plus haut; enfin des troubles visuels directs, des associations centrales d'audition colorée, des déterminations psychiques de tout ordre, des altérations de la personnalité psychique et morale, etc.

Enfin on peut mettre facilement en évidence l'insuffisance vestibulaire par la recherche du signe de Romberg, que l'on trouvera chez certains vertigineux qui suppléent à l'incertitude de l'équilibration par l'exercice de l'orientation visuelle et tactile. Quand un malade est fixe dans la station verticale, les pieds joints, les opérations du sens musculo-articulaire sont réduites à leur minimum d'information tactile, surtout lorsque, comme dans le tabès, ce sens est lui-même altéré- Quand le sujet a fermé les yeux et supprimé du même coup la vision, l'orientation visuelle objective et subjective indirecte, il ne lui reste plus guère comme source d'orientation subjective que les opérations vestibulaires. C'est alors que le signe de Romberg, fréquent chez les sourds-muets (Aloys Kreidl), les tabétiques dont le labyrinthe est fréquemment atteint, et les brightiques

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qui compensent généralement mal, apparaîtra avec netteté (v. p. 195).

Étlologie.

ï. Lésions de l'appareil de perception.

A. Neuro-épithéliums auriculaires.

On ne doit pas oublier que les papilles nerveuses de l'oreille interne reposent sur un plan dur, la paroi osseuse dans le vestibule, la membrane basilaire rigide dans le limaçon, et qu'elles sont baignées par un liquide auquel son incompressibilité permet de transmeltre aux terminaisons nerveuses toute la pression qu'il reçoit d'autre part. Ajoutons que des corps solides et inertes (otolithes), des corps inertes et compacts solides (capsules terminales, membrane de Gorti), rendent l'impulsion du liquide plus sensible encore aux éléments nerveux pris ainsi entre l'enclume de la paroi rigide et le marteau du liquide endolymphatique incompressible.

1 . Nous nous expliquons ainsi le vertige, l'étourdissement, le bruit intense, l'oppression brusque qui accompagnent la commotion labyrinthique (cas de Duplay, de Moos, de Toynbee, de Grainger Stewarl, d'Urbantschitsch, de Gel lé insufflant brusquement de l'air dans le conduit avec la poire de Politzer, de Némier (Gaz. des hôpitaux, avril 1889), par la détonation d'armes à feu, etc. Sans doute certains de ces symptômes peuvent être et sont généralement attribués à la commotion endo-cranienne qui coïncide souvent, et il est bien difficile de faire le départ des deux sièges possibles de ces symptômes. Contentons-nous d'accepter comme très vraisemblable leur origine labyrinthique.

2. Les fractures du rocher, avec ou sans issue de liquide céphalo-rachidien ou labyrinthique, peuvent nous donner des symptômes vertigineux (cas de Politzer, Voltolini, Oven Pomeroy, Tronchet, Bulletin médical, 16 août 1891). Nous avons soigné quelque temps, à l'hôpital Cochin, un

VERTIGE LABYRINTHIQUE.

couvreur chez lequel, à la suite d'une chute de 6 mètres sur la tête, le docteur Manouvriez, de Valenciennes, avait constaté une double fracture des rochers, avec issue abondante de liquide mêlé de sang. Ce malade nous vint parfaitement guéri de ses fractures depuis deux ans, ne gardant de son accident que de violents accès de vertige avec latéropulsion , bourdonnements d'un même côté, surdité de l'autre.

3. L'inflammation de l'oreille interne, la labyrinthite, quelle que soit la nature de l'agent infectieux, pourra produire le symptôme vertige. Oven Pomeroy en a donné quelques cas, Moos la signale dans la fièvre typhoïde» la scarlatine, la variole ; Lannois, Money, Bobone et quelques auteurs l'ont étudiée dans l'influenza; Voltolini avait d'ailleurs le premier décrit l'otite labyrinthique.