Corps étrangers de la caisse

46. Paralysie faciale, action directe du muscle du marteau. Suspension du rôle frénateur du stapédius. Cas de Gowers, cité par Weill (obs. de Hardy, thèse de Léo), Brunnen, Bonnenfant.

47. Contraction exagérée, crampe du muscle du marteau, trismus. — Smidekam (Weill) a observé le vertige consécutif au bruit aigu produit par une sirène ; Weber-Liel a guéri le vertige en ténotomisant le muscle du marteau ; Gellé (Oreille, surdité, II, 146) parle d'une dame très impressionnable, qui avait des accès de vertige au moindre bruit, avec tendance à tomber vers la roue des voitures qui passaient près d'elle; Robin cite un cas, de Burnett,de vertige par crampe du muscle du marteau (?) se produisant par l'entrée brusque dans un milieu où l'on faisait du bruit. Gellé (Ann. des mal. de l'or., déc. 1892), à propos d'un malade atteint de vertige de Ménière, remarque : « Mais le phénomène le plus étrange, c'est l'apparition de vertige dès que le malade veut serrer les mâchoires et mastiquer, l'accès vertigineux formidable se produit aussitôt, le sujet doit cesser de mâcher. La provocation du vertige par la mastication, ajoute Gellé, s'explique si l'on se rappelle la synergie d'activité du tenseur tympanique et des muscles masticateurs. »

2° De cause extra-tympan ique.

48. Réfraction tympanique exagérée, soit par suppression du réflexe tubaire. soit par oblitération et rupture de l'équilibre entre la pression atmosphérique et la pression de l'air de la caisse. Burckner (cité par Robin) parle d'une malade prise de bourdonnements, de céphalalgie, de surdité et de

VERTIGE LÀBYRINTHIQUE.

vertige, qui disparurent quand il eut établi la perméabilité tubaire; Blau (id.) vit cesser, par guérison du catarrhe tubaire, de la surdité, du vertige, du bourdonnement avec céphalalgie et incapacité de travail. On a invoqué les tumeurs du pharynx, végétations adénoïdes, adénome fongoïde de Guye, pharyngite chronique (Gellé). «J'ai trouvé, dit Gellé, chez une vieille sourde atteinte de vertige de Ménière, dans le service de Charcot, l'immobilisation de l'étrier non soudé, l'obstruction de la trompe, l'enfoncement du tympan, et dans le labyrinthe quelques lésions atrophiques de date ancienne, mais rien aux canaux semicirculaires. Les lésions limitées à l'oreille moyenne suffisent donc à causer le réflexe cérébelleux par irritation, compression ou commotion du contenu labyrinthique. » Du reste, dans l'épreuve de cet auteur, dite des pressions centripètes, on peut facilement provoquer le vertige (cas de Boucheron).

49. Élévation de la pression de Vair du conduit, sans compensation tubo-tympanique.

Dans la cloche à plongeur, le vertige apparaît avec le bourdonnement d'oreille, le battement pulsatile et la semisurdité, d'autant plus vite que l'oblitération tubaire, quand elle existe, ne permet pas à la caisse de se mettre en équilibre avec la pression extérieure. Quand cette pression est limitée au conduit, la compensation tubo-tympanique est inutile, et c'est encore dans l'épreuve des pressions centripètes que cette élasticité compensatrice de l'oreille moyenne est le mieux mise en lumière et que le vertige apparaît quand elle atteint ses limites.

50. Corps étrangers, liquides ou solides, dans le conduit. — Morisset (thèse 1878) cite un cas de Yieussens où le vertige avait été provoqué par l'introduction d'une aiguille à tricoter; Delstanche (Soc. d'otologie belge, mai 1890) en a une observation analogue; Th. Schmidt a observé du vertige causé par l'introduction d'un noyau de cerise; Heydenreich (graine de tournesol). Les traités abondent d'exemples semblables.

51. Tumeurs du conduit, exostoses, polypes. — Hillairet (1861), Duret (Soc. debiol., 1879), provoquaient du vertige

LES VERTIGES

et des troubles intellectuels en pressant avec un stylet sur une exostose de la paroi inférieure du conduit, située immédiatement en avant de la membrane (vertige pneumogastrique ou trijumeau).

52. Bouchons cérumineux . — F. Hertzog a signalé le vertige avec anxiété précordiale, peur, palpitations (Monatschr. f. (Mr., 1889). Gellé a fait l'autopsie d'une malade du service de Charcot, atteinte de vertige de Ménière et dont un énorme bouchon de cérumen remplissait le méat; le tympan, enfoncé, était méconnaissable; les trompes étaient imperméables, les mouvements de rétrier étaient nuls, la caisse scléreuse, la fenêtre ronde bombée en dehors.

55. Interventions médicales. — Injections trop fortes (Schwartz), trop chaudes et trop froides, d'eau dans le conduit. Elles produisent très facilement le vertige et semblent agir soit directement, soit par spasme des muscles tympaniques. Elles peuvent aussi irriter les nerfs sensitifs de la caisse (vertige giossopharyngien) ou du tympan et du conduit (v. trijumeau, v. pneumogastrique). On connaît le cas de vertige labyrinthique de Smidekam, cité par Robin, qui fut pris de vertige avec nausée, vomissement, perte de connaissance pour avoir refoulé ses deux tympans sous une forte colonne d'eau.

54. Compressions brusques de l'air du conduit. — Soufflet, plongeon ; cas de Heimann, vertige chez un soldat qui reçut un soufflet d'un de ses chefs.

H est évident qu'à part les lésions directes de l'épithélium de l'utricule et des canaux, toutes ces causes sont le plus souvent associées et concourent à l'effet commun, la compression labyrinthique et la rupture forcée de compensation.

Si nous résumons les diverses causes directes de vertige, nous voyons qu'il se produit soit par irritation, soit par épuisement du neuroépithélium auriculaire, dont les fonctions d'orientation subjective peuvent être modifiées de plusieurs façons.

VERTIGE LABYRIjNTJIIQUE.

L'orientation subjective directe peut être exaltée, diminuée, faussée ou supprimée; dans tous les cas, le vertige apparaît.

Une légère modification dans les conditions physiologiques peut exalter ou fausser les opérations de l'utricule et des canaux ; nous percevons alors d'une manière exagérée ou fausse notre position dans l'espace, et nous pouvons avoir des réactions motrices exagérées ou fausses à leur tour. De même qu'une faible compression auriculaire exalte l'audition, de même nos analyses d'espace prennent des valeurs subjectives etobjeclives trop fortes et nosréactions motrices, toujours adaptées, trahissent cet état sensoriel par l'exagération des mouvements coordonnés.

Quand une seule oreille est atteinte, ou que les deux le sont différemment, il y a divergence dans les deux oriental ions, indécision, duplicité d'orientation subjective et le vertige apparaît encore.

Quand nos analyses auriculaires s'atténuent ou disparaissent, l'orientation elle-même peut faire défaut et c'est une cause encore directe du vertige, puisque le vertige est surtout la suppression de notre orientation subjective. Enfin, le vertige peut apparaître par la surexcitation de chacune des fonctions labyrinthiques, par irradiation.

Diagnostic.

Le vertige labyrinthique ne se reconnaît que par la coïncidence des symptômes labyrinthiques précis. Toutes les modalités de vertige peuvent se rencontrer ici et aucune n'est caractérisée; les plus énormes lésions de l'oreille, l'élimination totale de l'oreille interne pourront ne pas provoquer le symptôme vertigineux; le trouble le plus fugace des fonctions auriculaires pourra, en revanche, chez certains sujets, développer les grandes formes du vertige de Minière. En examinant avec soin les observations de vertige de Ménière cbez les différents auteurs, on trouve des cas où le labyrinthe ne peut guère être légitimement

LES VERTIGES

rais en cause; d'un autre côté, bien des troubles vertigineux chez des épileptiques, des neurasthéniques et surtout des néphrasthéniques, sont nettement d'origine labyrinthique.

La forme même du vertige est impuissante à nous révéler son point de départ, il nous faut tout un cortège symptomatique; le fait même que le vertige s'accompagne de surdité, de bourdonnements, ne peut nous permettre d'affirmer qu'il est d'origine auriculaire.

La surdité et le bourdonnement sans vertige sont d'observation courante ; le vertige peut donc s'ajouter, mais rien ne prouve qu'il soit dû à la même cause. Il n'y a qu'une vraisemblance. Les signes d'insuffisance auriculaire, les lésions les plus évidentes, ne peuvent nous permettre une affirmation. — Tout au plus pourrons-nous croire au vertige labyrinthique, quand le symptôme obéira au traitement loca!; et, si l'on a remarqué combien de troubles réflexes étaient liés aux troubles auriculaires, on comprendra que les lésions labyrinthiques, qui avant toutes tes autres engendrent le vertige, peuvent également l'engendrer de façon si indirecte et lointaine, que nous ne connaissons aucun cas où le vertige véritablement labyrinthique puisse être affirmé d'une façon absolue avant toute intervention modificatrice.

Les lésions de l'oreille ne sont pas toutes facilement reconnaissantes, certaines ne le sont qu'à l'autopsie. Nous laisserons de côté les lésions, corps étrangers, tumeurs, bouchons cérumineux, inflammations du conduit reconnaissables par l'examen direct. De même les exsudats, les corps étrangers, les tumeurs de la caisse, quand le tympan a disparu.

Quand le tympan est en place, l'examen direct nous révèle encore sa forme, sa transparence, sa rétraction, sa laxité, ses adhérences, ses ruptures, ses dépôts cicatriciels ou spontanés, ses brides, sa mobilité (spéculum de Siegle), etc. Un tympan transparent laisse également voir, outre son inflammation propre, les exsudats, les hémorrhagies de la caisse.

Les troubles fonctionnels des frénateurs tympaniques

VERTIGE LABYRINTHIQUE.

externe et interne pourront se laisser supposer par la coïncidence de tics et de paralysie, ou de contracture, soit du nerf facial, soit du nerf masticateur, etc.; les troubles de l'accommodation à l'intensité, par ouïe douloureuse, ou l'épreuve de Gellé. Un autre signe sera le fait qu'en approchant le diapason ou la montre vers l'oreille, le sujet commencera tout à coup, et à un certain point, à l'entendre fortement, alors qu'à quelques centimètres plus loin il ne percevait absolument rien. Ce signe peut d'ailleurs indiquer également un certain degré d'immobilisation des osselets, qui ne se mettront en branle qu'à partir d'un certain degré d'intensité dans l'ébranlement. Mais d'autres épreuves nous permettent d'interpréter dans l'un ou l'autre sens.

La compression spasmodique du labyrinthe est naturellement paroxystique et le malade attire toujours lui-même l'attention sur ce point. Quand le frénateur interne est paralysé, la compression coïncide souvent avec les mouvements de mastication qui font contracter synergiquement le frénateur externe, avec les bruits subits et trop intenses.

L'immobilisation des osselets peut se soupçonner dans les cas de rétraction tympanique exagérée, de sclérose ancienne ou de corps étranger de la caisse ou du conduit, de masses concrètes dans la caisse, etc. La rétraction tympanique coïncide généralement avec l'oblitération tubaire invétérée ; elle se reconnaît directement quand le conduit est libre, et peut être supposée quand il est bouché.

La sclérose de la caisse est trahie par la sclérose tympanique, l'artériosclérose, l'âge, le tempérament du sujet, l'existence d'otites anciennes, etc. Un bon signe de sclérose de la caisse, quand l'examen est impossible, c'est la diminution de perception des sons aigus avec sensation de réplétion auriculaire ; il indique généralement que la sclérose a gagné la fenêtre ronde, et les parties inférieures de la rampe moyenne du limaçon. Cependant beaucoup de scléreux entendent mieux les sons aigus.

Si on place un diapason sur les parties osseuses du crâne,

LES VERTIGES

le son perçu par l'oreille l'est mieux que par l'air, quand l'oreille moyenne est embarrassée.

Le fait s'explique par la compression labyrinthique et un certain degré d'immobilisation et de rigidité des parties élastiques et oscillantes de la caisse, qui fourniront à l'ébranlement une conduction plus solidienne et plus lourde que ne parvient pas à intéresser l'ébranlement aérien du dehors. Quand l'immobilisation des parties oscillantes de l'oreille est complète, l'audition ne se fait pas; cela ne veut pas dire que l'appareil de perception soit lésé, cela signifie que l'ébranlement, ne rencontrant plus de parties mobiles dont l'inertie puisse être sollicitée, tra verse l'oreilie sans l'intéresser. Quand l'étrier est immobilisé, le liquide de l'oreille interne reste immobile, et les tympans et parties solides de l'oreille interne ne peuvent osciller. L'appareil de perception peut être excellent, il ne réagit pas à l'ondulation sonore, de grande amplitude et d'énergie presque nulle, tant que l'oscillation des parties inertes ne peut transformer ce mouvement transmis en une oscillation de très faible amplitude et de grande énergie. L'épreuve, dite de Rinne, ne peut que montrer un cerlain degré de rigidité dans l'appareil de transmission.

Si l'on place entre l'oreille du malade et la sienne un tube otoscopique ordinaire et qu'au milieu de ce tube on laisse vibrer un diapason, on peut comparer directement l'audition du malade à la sienne propre par la durée de la perception. Si l'on pince le tube entre le diapason et l'oreille de l'observateur, on augmente très faiblement la tension de l'air du conduit dans le tube et le malade accuse une augmentation d'audition ; on la retrouve de nouveau si l'expérience a été faite au moment où il cessait d'entendre. Cette épreuve indique une certaine mobilité de l'appareil de transmission, plus précisément de l'étrier. Si au moyen d'une poire on augmente encore la pression dans le tube, la rétraction tympanique immobilise l'étrier, le malade cesse d'entendre : l'étrier est donc mobile (Gellé). La première épreuve est la plus délicate dans ses résultats. Nous renvoyons aux remarquables études de cet auteur pour les résultats que donnent entre ses mains l'épreuve de près-

VERTIGE LABYRINTHIQUE.

sion centripète et celle du réflexe d'accommodation binauriculaire, qui pourront être d'une grande utilité dans certains cas, la mobilité de l'étrier étant la condition la plus importante de la fonction de transmission.

L'oblitération de la trompe peut se reconnaître de diverses façons. Comme il importe que la trompe s'ouvre spontanément à l'état normal, il faut s'assurer d'abord qu'il en est ainsi et pour cela éviter toute manœuvre modifiant les conditions ordinaires de son fonctionnement, telle que douche d'air, cathétérisme, etc. L'auscultation tympanique, par le tube otoscopique, au moment où le malade déglutit, nous fait entendre tout d'abord et tout près de nous, la contraction alternative des deux frénateurstympaniques. Si la trompe s'ouvre, ce bruit s'accompagne du bruit pharyngien bien net qu'on entend également dans la caisse. Si la trompe ne s'est pas ouverte, le bruit de la déglutition pharyngienne reste voilé, lointain. En faisant bâiller le malade, on entend au commencement un souffle palatin éloigné qui devient subitement tout proche et de résonance tympanique, si la trompe s'ouvre; si le sujet émet un son en bâillant au moment où la trompe est ouverte, l'autophonie que remarque le malade se traduit pour l'observateur en une résonance prochaine et subite du son qu'il ne percevait que faible et lointain.

Les autres procédés employés, cathétérisme, douche d'air quand le malade avale, gonfle les joues, dit : « houck », prouvent que l'air passe quand on réussit à le faire passer, mais n'indiquent pas l'oblitération tubaire à l'état normal. Ils sont aussi utiles pour le traitement qu'inutiles pour le diagnostic, au moins dans leurs résultats positifs. La nature de l'oblitération tubaire pourra être connue, soit par l'auscultation pendant le passage forcé de l'air du pharynx nasal dans la caisse (souffles, râles, etc.), ou par l'examen du pharynx nasal lui-même.

Enfin du côté de l'oreille interne, peu de signes auront une valeur précise ; la dissociation nette des symptômes labyrinthiques pourra nous faire supposer soit une lésion localisée des papilles de ce nerf, soit l'interruption des voies endolymphatiques que réunissent les différents réci-

LES VERTIGES

pients entre eux/etc. Les autres causes ne pourront que se supposer par l'examen général.

Nous ne voudrions pas ici entrer dans de plus grands détails, et nous nous bornons à indiquer les procédés de recherches que pourront directement employer les médecins non spécialistes.

Le traitement de chaque lésion et de chaque cause appartient également au spécialiste ; nous nous arrêterons à quelques procédés très utiles.

Quand l'oblitération tubaire est récente, des aspirations nasales d'eau légèrement salée, bien chaude, que l'on rejette par la bouche, suffisent très généralement à rendre aux trompes leur perméabilité.

D'autre part, quand il y a insuffisance de compensation labyrinthique et qu'on ne peut agir sur les parties atteintes, il y a encore un grand avantage à diminuer la tension endolymphatique par des purgations et surtout par le régime lacté, la fonction rénale jouant un rôle très direct dans la régulation de la tension labyrinthique.

Quand le médecin peut connaître la cause directe du vertige labyrinthique, il en trouve généralement le remède; dans tous les cas il y aura avantage à faire préciser le diagnostic et le traitement par un spécialiste.

Il arrive que des malades sont traités longtemps pour du vertige stomacal sans succès, alors .que le premier examen du spécialiste montre la cause directe du vertige labyrinthique et la supprime. D'autre part nous avons rencontré des malades atteints de vertige de Ménière et qui avaient subi sans succès divers traitements auriculaires et que la découverte de leur état néphrasthénique nous permit de guérir très rapidement par le régime lacté.