XIX. Vertige de Menière

Yoy. Vertige labyrinthique .

Vertiges d'origines multiples XX. Vertige brightique ou néphrasthénique 1 .

Nous avons fait rapidement allusion précédemment à certaines analogies anatomiques, physiologiques et pathologiques sur lesquelles il nous faut maintenant revenir plus longuement.

11 y a dans l'économie trois appareils dont la comparaison est des plus instructives et peut fournir les éléments d'une étude pathogénique du vertige dans la maladie de Bright. Tous trois sont constitués par une capsule endothéliale, de dimensions et de configuration très dis-

1. Nous n'employons ce terme que pour distinguer les symptômes d'insuffisance rénale sans lésion. Le rein peut être faible et insuffisant, surtout pendant la croissance, sans être pour cela un rein malade,

VERTIGE NÉPHRASTHÉNIQUE.

semblables, recouvrant des formations vasculaires propres à ralentir le cours du sang artériel. C'est tout d'abord la capsule endothéliale de Bowman, recouvrant le glomérule rénal, c'est ensuite la capsule endothéliale tapissant les cavités de l'oreille interne, et recouvrant les glomérules et les flexuosités des artères de la paroi labyrinthique, c'est enfin la vaste capsule endothéliale sous-arachnoïdienne recouvrant les flexuosités des artères de la pie-mère.

Le rapprochement de ces appareils semble tout d'abord inattendu et assez peu justifié; et cependant, si l'on fait abstraction de leurs différences de volume et de siège, il est aisé de les ramener tous les trois à une même formule morphologique : une capsule endothéliale recouvrant des formations artérielles où le sang est ralenti dans son cours et amorti dans son impulsion, et à une même formule physiologique : un appareil destiné à faire passer dans une capsule réceptrice, en les choisissant, certains éléments empruntés â la circulation artérielle.

Si nous examinons en effet tout d'abord la partie vasculaire, nous trouvons que dans le glomérule rénal, outre qu'il constitue un système porte, le cours du sang est ralenti et sa pression diminuée concurremment, par l'extrême dilatation du calibre vasculaire et les sinuosilés du vaisseau qui constitue le peloton glornérulaire.

Dans l'oreille nous n'avons plus affaire à un système porte, pas plus pour la pie-mère, mais à un réseau terminal. Or, dans le vestibule et les canaux, les flexuosités sont remarquables ainsi que les anastomoses; dans le limaçon, les flexuosités abondent également, et Schwalbe y a décrit de véritables formations glomérulaires. Dans la pie-mère, l'extrême division des terminaisons vasculaires et leur sinuosité générale équivalent à une considérable dilatation du calibre total, et par conséquent à une diminution de pression et à un ralentissement de l'influx artériel.

Toutes ces conditions sont, on le sait, favorables, et indispensables même, à la transsudation qui fait la base de toute excrétion.

Quant aux capsules réceptrices qui recouvrent ces formations vasculaires, l'une est destinée à l'élimination, et natu-

LES VERTIGES

Tellement ouverte : c'est la capsule rénale ; les autres ont un rôle tout différent et restent closes. La filtration est très rapide et le liquide labyrinthique, le liquide céphalo-rachidien se renouvellent aussi rapidement que l'urine. Mais on conçoit aisément que les produits de la filtration ne se ressemblent pas, selon que la capsule sert ou non à l'élimination. Ce qui constitue l'urine n'est pas bon à garder, ce qui constitue les deux autres liquides doit au contraire baigner, protéger et nourrir les appareils nerveux les plus susceptibles et les plus délicats. Sans insister davantage, disons qu'en général, — à l'état sain, — l'endothélium rénal laisse passer tout ce que refuse celui des centres nerveux, et inversement. Les produits toxiques de l'urine ne doivent pas se retrouver dans les capsules des centres ; en revanche celles-ci laissent normalement passer l'albumine, par exemple, que le rein doit refuser.

Mais qu'une affection artério-endothéliale généralisée s'attaque à l'ensemble de ces appareils, et le rein, qui doit s'opposer au passage de l'albumine, la laissera passer dans l'urine, et les capsules labyrinthiques et sous-arachnoïdiennes, qui la laissent filtrer à l'état normal, la recueilleront en excès. Les autopsies d'oreilles chez les néphrétiques, les leucémiques ou chez les fébricitants de toute catégorie d'infection montreront d'abondants dépôts albumineux. Que pour une raison analogue les capsules des centres nerveux reçoivent les produits toxiques normaux ou accidentels de l'urine, les poisons bactériens ou autres et nous aurons des symptômes variés d'irritation labyrinthique et des symptômes d'irritation corticale variables selon le siège de l'imprégnation. Ceci pour les variations de qualité des produits excrétés.

Si d'autre part, par lésion de l'endartère, par paralysie vasculaire, par trouble sécrétoire, nerveux ou mécanique, le liquide séreux passe en excès dans les capsules endothéliales, il se produira ici de la polyurie, de la pollakiurie, — là du bourdonnement, de la surdité, de l'oppression labyrinthique, du vertige, etc., — là enfin des troubles psychiques, ou moteurs, ou cortico-sensoriels. Ce que reçoit la capsule de Bowman ne doit plus faire retour à la

VERTIGE NF.PIIRASTHÉNIQTJE.

circulation. Il n'en est pas de même des liquides non toxiques et nourriciers des capsules du labyrinthe et de l'endocrâne. Quand, pour une cause ou pour une autre, il se fait une réplétion vasculaire excessive dans les appareils céphaliques, tant que lafiltration reste correcte dans l'élection des produits transsudés, les centres n'ont à craindre que la compression mécanique. Nous avons vu plus haut comment les papilles nerveuses, adossées à la paroi labyrinthique qui sert d'enclume, échappent à l'expansion du liquide incompressible, qui joue le rôle de marteau. Quant à l'encéphale, on conçoit que dans un moment de réplétion vasculaire exagérée, les artères terminales qui pénètrent de toutes parts comme autant de coins dans la pulpe cérébrale, soumettraient celle-ci à un intolérable supplice du brodequin, — si une grande partie du liquide vasculaire (c'est ici la quantité et non la qualité qui importe) ne. filtrait rapidement dans la capsule sous-arachnoïdienne, pour rentrer dans la grande circulation un peu plus tard, à marée basse, quand la déplétion vasculaire se produira.

Inversement on peut imaginer les troubles que produiraient dans le labyrinthe ou dans les centres nerveux toutes les causes agissant d'une façon analogue à celle qui produit l'anurie, comme dans l'hystérie, par exemple, où les spasmes vasculaires s'observent si fréquemment.

Ceci pour les variations de quantité dans la sécrétion.

La capsule sous-arachnoïdienne peut momentanément se laisser distendre par un excès de liquide céphalo-rachidien; quand cette distensibilité atteint ses limites naturelles, il y a compression corticale et ventriculaire, avec tous les symptômes correspondants, y compris le vertige, de siège plutôt ventriculaire que cortical.

Le labyrinthe tout entier, logé dans une masse osseuse, est loin de pouvoir supporter une telle distension, et ses moyens de compensation sont très restreints. La pression normale des liquides endocrâniens et endotiques a été très diversement appréciée. Contentons-nous d'observer qu'elle est naturellement inférieure à la pression artérielle, à moins d'y participer par suintement ou par inondation hémorrhagique. Remarquons, d'autre part, que les liquides

LES VERTIGES

de l'oreille communiquent avec ceux des espaces endocrâniens et nous ne pouvons pas supposer qu'ils soient soumis à des pressions différentes. i Enfin, les tympans de l'oreille moyenne et ceux de l'oreille interne, parois sacculaire, utriculaire, m. de Reissner, etc., ne peuvent fonctionner convenablement qu'à la condilion de supporter sur leurs deux faces des pressions égales à l'état de repos. Toutes ces pressions se faisant équilibre, pression endolymphatique, périlymphatique, tympanique et atmosphérique, nous devons les supposer égales à la pression extérieure. Nous avons montré ailleurs le mécanisme réflexe de cette équilibration1.

Chez les néphrasthéniques polyuriques, nous ignorons si les capsules endothéiiales du labyrinthe et de l'endocrâne sont le siège de la même abondance d'excrétion que le reiti, mais nous savons, en revanche, que la céphalée, les altérations psychiques, les engourdissements de segments entiers de membres, les crampes, les troubles sensoriels et sensitifs, les troubles de la mémoire ou de l'attention, et, d'autre part, la surdité, le bourdonnement, l'oppression labyrinthique et le vertige, sont des symptômes fréquemment observés.

Y aura-t-il répiétion vasculaire céphalique? Elle est assez vraisemblable, à en juger par les épistaxis, les hémorrhagies gingivales, l'amaurose, les éblouissements, les étourdissements, les battements artériels qui retentissent sous le crâne ou dans l'oreille. Le liquide céphalorachidien ou labyrinthique devient-il toxique dans le coma brightique, l'éclampsie, ou des formes plus calmes de Fépilepsie corticale ou labyrinthique, dans les formes aiguës ou chroniques de l'encéphalopathie brightique? La pathologie des humeurs qui baignent et nourrissent les centres nerveux reste malheureusement tout entière à faire.

Nous pouvons en tout cas légitimement admettre qu'une maladie où les effusions séreuses abondent sous forme d'œdèmes, d'hydropisies, doit présenter des troubles

1. Fonctions tubo-tympaniques. Soc. de biologie, nov. 1892. Réflexes auriculaires. Soc. d'otologie, fév. 1894.

VERTIGE NEPHRASTHENIQUE.

notables dans la quanlité de liquide labyrinthique ou céphalo-rachidien excrété, — qu'une maladie où les effusions sanguines s'observent sous forme d'épistaxis, de glaucome, d'hématurie, de purpura, bref d'apoplexies de tout siège, doit également intéresser le labyrinthe et produire l'hémorrhagie qui caractérise la vraie forme du vertige de Ménière. Le vertige de Ménière, forme hémorrhagique du vertige labyrinthique, et toutes les autres formes du vertige labyrinthique pourront toujours faire penser à l'affection où les infiltrations albumineuses, séreuses et hématiques se rencontrent de préférence. Le syndrome de Ménière peut être attribué à une épistaxis labyrinihique avec inondation vestibulaire ou simplement utriculaire, à une compression du nerf utriculaire dans le conduit, par une hémorrhagie, à une compression du noyau interne ou noyau vestibulaire sous le plancher du quatrième ventricule, à une compression des circonvolutions postérieures du cervelet également par une hémorrhagie. On pourra atti ibuer la compression périphérique ou centrale à une hydropisie des capsules, des gaines du nerf, ou à un œdème de la matière nerveuse elle-même. Il faudra songer aux infiltrats alburnineux absolument comparables à ceux de la névro-rétinite. On devra enfin incrimer non plus les variations de quantité des liquides excrétés, mais les altérations de leur qualité et la toxicité urémique ou autre des liquides protecteurs et nourriciers.

Voilà bien des causes ne concernant que le vertige labyrinthique, bulbaire, cérébelleux, cérébral et même oculaire. Nous avons pu observer deux cas de vertige brightique laryngé chez deux malades atteints, l'un d'un œdème trachéal et épiglottique, l'autre d'un œdème strictement limité à la luette, devenue globuleuse et procidente. Tous deux disparurent avec le traitement lacté et quelques scarifications. Le vertige gastrique peut, dans certains cas, n'être que du vertige labyrinthique associé à des troubles digestifs également d'origine néphrasthénique. D'autres vertigineux, qui nous sont venus avec diagnostic préalable de vertige gastrique ou neurasthénique, étaient en réalité des néphrasthéniques, et l'on conçoit quelle importance

LES VERTIGES

cette distinction revêt au sujet des indications thérapeutiques. Une jeune brightique atteinte, outre son vertige, de poussées d'œdème dans les voies respiratoires supérieures et chez qui plusieurs interventions locales n'avaient produit aucune amélioration, avec accès de rhino-bronchite spasmodique, hydrorrhée nasale et trachéale, troubles de la vue et de l'ouïe, œdème des paupières, cryesthésie, n'avait guère d'autres signes d'insuffisance rénale, quand nous la décidâmes à laisser tout traitement local et à essayer de la diète lactée. L'amélioration fut très rapide et s'est maintenue jusqu'ici sans variations depuis près de huit mois. Une autre jeune chlorotique avait une forme de vertige avec agoraphobie et des peurs continuelles sur la variété desquelles nous avons insisté plus haut, un léger œdème des cordes vocales et des troubles de la vue et de l'ouïe, associés à certains caractères de dépression intellectuelle que nous avions plusieurs fois notés dans des cas analogues. Nous tentâmes en vain d'obtenir qu'elle se soumît au traitement lacté, cet état durant depuis l'enfance et le remède ne paraissant pas assez radical aux parents. Un mois après notre premier et unique examen, et pendant notre absence, une néphrite albuiuineuse aiguë éclata, avec anasarque rapide et la mère reconnut successivement un grand nombre des symptômes sur lesquels noire interrogatoire avait été tout d'abord négatif, et consentit à accepter pour l'avenir un traitement sévère. En peu de temps les parents reconnurent une transformation profonde de l'intelligence, de l'attention et de toutes les facultés; le vertige et les étourdissements fréquents disparurent, ainsi que les troubles de la vue et de l'odorat, l'ouïe devint excellente, etc. La néphrasthénie antérieure semblait s'être opposée, par compression ou par intoxication habituelle, au développement des facultés cérébrales de cette jeune fille de 23 ans, dont l'intelligence paraissait n'en avoir que 15. Nous avons publié ailleurs1 quelques observations de

1. Brightisme auriculaire (Bull, de la Soc. d'Otologie de Paris, juin 1892). Syndrome de Ménière, agoraphobie, signe de Bomber g dans la maladie de Bright (Progrès médical, 1893).

VERTIGE NÉPHRASTHÉNIQUE.

vertige brightique, la plupart du temps sans albuminurie ; les principaux cas de vertige étaient : 1° vertige violent avec latéro-pulsion droite, plusieurs fois suivie de perte de connaissance (côté de la lésion auriculaire) ; 2° état vertigineux léger, mais incessant; 3° vertige intense à chaque époque menstruelle, avec sifflement, chute en arrière et perte de connaissance; 4° vertige léger avec propulsion parkinsonienne; 5° vertige fréquent avec rétropulsion constante ; 6° vertige circulaire intense, chute et perte absolue de connaissance ; 7° accès fréquents de vertige avec convulsions; 8° vertige chaque matin au lever, durant près d'une heure ; 9° vertige avec chute immédiate en arrière ; 10° vertige avec chute irrésistible à gauche (du côté de l'oreille atteinte); 11° vertige violent au lever et après. le repas; 12° vertige circulaire.

Dans ces différents cas, le traitement lacté semble avoir diminué la tension des liquides labyrinthiques et restauré leur composition normale. Quelle que soit la lésion auriculaire, les symptômes vestibulaires tels que vertige, agoraphobie et peut-être aussi le signe de Romberg nous apparaissent comme devant justifier la recherche des signes de néphrite et comme devant presque toujours bénéficier du traitement général ; alors que le traitement local restera souvent impuissant, s'il est seul employé. Le traitement lacté a sur le sulfate de quinine l'avantage de guérir à la fois le vertige et la surdité, au lieu de guérir le vertige en exagérant la surdité.

Rappelons, à propos du vertige de Ménière, que les anévrysmes miliaires ne sont pas plus rares dans le labyrinthe que dans la grande cavité crânienne et que les hémorrhagies brightiques y trouvent sans doute un lieu d'élection, car le vertige labyrinthique est fréquent chez les brightiques, et les vertigineux à type de Ménière sont assez souvent des néphrasthéniques.

Le brightique, surtout la jeune femme brightique, présente parfois une aura bulbaire débutant par l'oppression thoracique, puis passant par les palpitations, l'angoisse pharyngienne, la sécheresse gutturo-buccale, la constriction cervicale, les bourdonnements d'oreille, l'obnubilation

LES VERTIGES

de la vue et de l'ouïe, les battements artériels, le vertige, avec les troubles convulsifs, ou impulsifs, ou psychiques consécutifs ou simultanés. Nous l'avons rencontrée un certain nombre de fois, presque toujours avec cette marche ascendante et paroxystique.

Le vertige brightique est le plus souvent labyrinthique, il peut être laryngé, cérébral, cérébelleux, bulbaire, oculaire, gastrique, etc. Il est très difficile d'affirmer que le labyrinthe est hors de cause quand il y a du vertige et que le malade estnéphrasthénique. La séméiotique des affections labyrinthiques est encore des plus rudimentaires. Nous n'avons plus à faire ici le diagnostic du vertigelabyrinthique, mais celui du vertige brightique. Or, celui-ci ressort de la coïncidence d'autres grands et petits signes dont on fera l'appel par rang de taille. Au surplus, le vertige est un des symptômes les plus guérissables, par le traitement lacté en particulier, et quand l'examen de l'organe auriculaire aura permis d'éliminer les causes de compression centripète ou de rupture dans la compensation labyrinthique. Tous les vertiges dont nous parlons ici ont disparu plus ou moins vite par l'effet du régime, même avec de remarquables lésions auriculaires, que nous avons traitées ensuite. Reconnaissons cependant que, comme c'est le cas de beaucoup de symptômes brightiques, plus l'affection est récente et paroxystique, mieux elle cède au traitement; si elle est invétérée et que l'insuffisance rénale ait compromis trop profondément le jeu des autres organes essentiels, les chances de guérison diminuent rapidement. Néanmoins le vertige semble se montrer d'assez bonne composition, car il peut être attaqué par le traitement local et le traitement général, plus qu'aucun autre symptôme.