I.F.S VEIITIGES

talion objnclivfi, lo moi se Irouvo mal défini par lo non-moi.

Co veiiige par (Irsorionlnlion est un vorli^^e sensorici résiillnnl do lroid)los d;ins corlaines analyses d'espace ; (•'est (lu verlige direci, comme le verlige labjrinlliique. Mais le vertige peut apparaître dans le domaine de la locomotion par nn autre mécanisme.

Certaines attitudes fatigantes, longtemps maintenues à force de volonté, développent une sorte d'épuisement de la sensibilité générale et spéciale, qui peut finir par nous faire momentanément perdre toute notion de noire pro;'re objectivité, nous jette dans une véritable absence sensorielle et suspend toute relation consciente avec notre milieu et même avec les diverses fonctions de notre corps. Toutes nos sensations s'absorbent peu à peu par la préoccupation d'une sensation qui les domine; une forte douleur trop prolongée bébéte, la douleur extrême aneslliésie; une fatigue exagérée, surtout quand il y a dépense considérable de volonté, exerce sur notre sensibilité une réelle fascination. C'est une destruction totale de la sensibilité et sa fixation sur une seule sensation devant la particularité, l'objectivité, l'exclusivité de laquelle notre subjectivité même s'efface. L'objet de la sensation en supprime le sujet. Il y a extase par doulenr, par fatigue, par volonté.

C'est le procédé qu'emploient les féticheurs et les derviches, l'extase provoquée. Cet état n'est pas le verlige, il le dépasse. Mais si l'on veut, comme l'a remarqué Houssay sur des derviches, tenir les bras étendus le plus longtemps possible, on arrivera à un certain degré de fatigue, avec une foule de sensations qui accompagnent ordinairement le verlige. telles que nausées, dépression intellectuelle et volilionnelle, exaspération, troubles viscéraux, constriction thoracique et gutturale, obnubilations passagères, suspension progressive de la sensibilité, absences sensoi-ielles avec le verlige passager, enfin une association de troubles physiques et moraux au milieu desquels se maintient toute la rigidité de l'acte voulu.

L'effort trouble la circulation cépbalique et labyrinthiqne, le surmenage musculaire empoisonne le sang et sans doute aussi les liquides qui baignent les centres et

YKRTIGE MKDIIIJ.AmE.

les |i;i|)ill(>s labyrinliruiiirs ; il y a é|uiis('iiK'iil nerveux, et loules ces causes peuveul engendrer le vertige, mais sur- Loul quand il y a ell'orl ol mouvement actif plutôt qu'attitude fixe et maintenue pai- volonté. Dans ce cas, le vei'tige semble bien se produire pkilôt pai- demi-extase, avec suspension passagère de l'orientation subjeclivc.

Les irritations périphériques qui provoquentles réactions vertigineuses que nous avons appelées vertiges néphrétique, intestinal, hémorroïdal, urogénital, cutané, locomoteur, sont transmises aux centres bulbaires, cérébelleux et cérébraux par des conducteurs qui forment une partie des cordons postérieurs et latéraux de la moelle. Une lésion diffuse ou systématique de ces cordons et des éléments cellulaires qui les interceptent à diverses hauteurs dans le grand nerf médullaire, pourra provoquer des troubles centripètes vers les centres supérieurs et déterminer les mêmes réactions vertigineuses. Un sujet susceptible de vertige génital, par exemple, pourra devenir tabétique et subir, pendant une phase de sa maladie, des irritations purement médullaires, accompagnées de vertige identique ou vertige provoqué par des perceptions voluptueuses périphériques. Les crises néphrétiques, vésicales, intestinales, etc., observées au cours d'une myélite aiguë ou chronique, diffuse ou systématisée, seront, chez les sujets faciles au vertige, propres à provoquer cette réaction bulbaire aussi bien que les coliques dues à une irritation viscérale. Nous manquons sur ce point du contrôle clinique, d'autant plus que dans les cas de réaction vertigineuse accompagnant l'irritation médullaire, le bulbe était le plus souvent atteint (Thèse de Giraudeau, Paris, 1884). Giraudeau remarque que les accidents vertigineux font défaut dans les affections localisées à la région dorso-lombaire de la moelle. Nous n'avons donc qu'une hypothèse d'ordre

17fi

LKS VEHTIGES.

physiolof^iquo, d'apivs l;i(|U('ll(' les lésions médullaires, qui provoquoiil, des Ironbk's sciisoricds id(îiiliques à ceux des irrilalions péripliéri(|uos, pourronl provoquer le vertige aussi hion (prolles, chez les sujets faciles.

D'ailleurs c'est vers le bulbe qu'il faut remonter, et Giraudeau conclut que « c'est dans les lésions localisées à la région cervicale de la moelle ([ue l'on rencontre le plus les accidents vertigineux et apo[)lectiformes : ils sont d'autant plus fréquents que la zone lésée avoisine davantage le bulbe; ils coexistent souvent aloi's avec le pouls lent permanent, les troubles oculo-pupillaires, les attaques syncopales et épilepliformes ». C'est donc au chapitre suivant que nous aurons à les étudier.

Les vertiges que nous avons examinés jusqu'ici sont dus à des irritations périphériques. De même que poiu- la moelle, nous pouvons facilement admettre que la lésion des conducteurs dans leur trajet bulbaire produira des réactions identiques ou analogues i\ celles que produit l'irritation périphérique. Nous avons ici, de plus que dans la moelle, les voies centripètes des nerfs crâniens. iNous ne pouvons faire l'anatomie complète du bulbe, noyaux et conducteurs, et nous nous contenterons de passer en revue brièvement les centres bulbaires intéressés par les irritations périphériques auxquelles nous avons cru pouvoir attribuer la réaclion vertigineuse.

Vertige olfactif. — Nous ignorons les rapports de la muqueuse olfactive avec les centres bulbaires, mais il est facile de remarquer que certaines odeurs provoquent la nausée, le vomissement, l'élernûment, l'accès de toux, l'accès d'asthme, des troubles vaso-moteurs qui ont incontestablement pour centres des noyaux bulbaires, et que ces réflexes sont dijects. Il est donc vraisemblable qu'il y a

YRnTIGE DULPAIHl:

dos rapports entre l'oiraclion et les ciMiIrcs qui nous oc.(;upeiit, ninis nous ne pouvons les préciser. Le verti,i;(! olfaclif peut (loue, selon nous, être dù à une irritation bulbaire aussi l)ieii (|u'à une iri ilnlion pituitaire.

Verlhje optique. — La réline est mise directement en rapport avec le noyau du moteur oculaire commun, et, sans doule aussi, par le Faisceau longitudinal postérieur, avec les autres noyaux oculomoteurs de l'accommodation à la lumière, à la distance et à l'orientation.

Le faisceau qui passe par les tubercules quadrijumeaux anléi'ieurs unit par un trajet ultérieur les noyaux oculomoteui's à la rétine (Meynert). Lu autre faisceau inipoi'tant atteint l'olive iuférieiiie qui, d'après Bechterew, s'unit à la substance gi'ise du troisième ventricule, par d'autres fd)res au corps dentelé du cervelet et au vermis.

Ces associations nucléaires nous font supposer que les images rétiniennes, spécialement dans leur définition, dans leur description de l'espace visible, fournissent à ces centres les appréciations et les mensurations d'espace au moyen desquelles s'élaborent les images jnotrices d'adaptation et d'orientation, et, par suite, de coordination. Bechterew regarde la substance grise du troisième ventricule comme un organe dont l'intégrité est une condition rigoureuse pour assurer le fonctionnement normal de l'équilibre.

Un autre faisceau de provenance rétinienne aboutit aux noyaux de la protubérance qui sont en rapport avec le cervelet, les gros noyaux de l'encéphale et les lobes occipitaux.

Kn voilà plus qu'il ne nous en faut pour assimiler au vertige optique le vertige produit par les irritations ou la mortification de ces centres associés, sans omettre les vertiges réilexes pi ovoqués par l'irritation même des noyaux oculomoteiu's dont nous allons nous occuper.

Verlicje ocidomoteiir. — Nous le décrivons parmi les veiliges bulbaires, bien que le siège des noyaux soit audessus des limites du bulbe, mais ils sont en rapports intimes avec d'autres noyaux bulbaires, tels que l'olive

I,KS VKIITIGKS.

supérifîiire, et par coUen-i avec lo cei'vohil, les noyaux anléricLirs de l'aiidiliun et les noyaux, veslibulaires. Ils sont aussi en rapport avec la réline et les tubercules (juadi ijumeaux postérieui's et antérieui-s. Le vertige oculonioteur peut donc être d'origine bulbaire par incitation d'un de ces noyaux ou des filiresqui y aboutissent. En réalité, le vertige oculoinoteur nous semble être volontiers une irradiation des noyaux oculomoteurs non vers le cervelet, mais vers les noyaux internes du nerf labyrinthique, les vrais centres du vertige.

Vertige ophtalmique, Vertiçje nasal.

Vertige dentaire, Vertige guttural.

Ces quatre variétés du vertige trijumeau, en y ajoutant le vertige trijumeau cutané, peuvent avoir pour cause une lésion bulbaire intéressant les fibres qui unissent le trijumeau, soit au cervelet, soit celles qui descendent dans le bulbe au milieu des centres dont nous avons parlé plus haut.

Vertige labyrinthique. — Les moindres lésions bulbaires intéressant soit les fibres, soit les noyaux du nerf labyrinthique, soit les nerfs qui unissent ces noyaux à d'autres centres bulbaires et extra-bulbaires, ou ces noyaux bulbaires eux-mêmes, pourront éveiller dans le bulbe le vertige labyrinthique. Nous renvoyons, pour le détail de ces complexes rapports, à l'exposé anatomique qui précède la physiologie du labyrinthe (vertige labyrinthique).

On comprendra que peu de ces parties peuvent échapper à la sclérose en plaques ou systématique, à la compression, à l'apoplexie, à l'asphyxie, à l'intoxication bulbaire, et nous n'insisterons pas davantage. Rappelons que certaines lésions du corps restil'orme (Brown-Séquard) ou du noyau décrit par Duval, entre celui de la racine sensitive du trijumeau et la première paire dorsale, provoquent des héniorrhagies, et que toutes les irritations des noyaux bulbaires, quels qu'ils soient, pourront produire le vertige soit par irradiation intra-bulbaire sur les noyaux vestibulaires, soit

VERTIGE BULBAIltE.

iiulirccloniL'nl par troubles vaso-inolcurs oL moleurs prol)reiiiciit dits sur l'appareil labyrinthique.

l 'erliçje glnssoph a njmjien ,

I evL 'uje laryngé,

Veriiye cardiaque,

Vertige stomacal, . • ,

Vertige hépatique.

Vertige intestinal.

(les dilTérents vertiges peuvent s'expliquer également par irradiation inlrabnlbaire des noyaux sensilifs glossopbaryngien et pneumogastrique sur les noyaux vestibulaires, avec lesquels ils sont en rapport de contiguïté et peut-être de continuité, et par troubles réflexes sur la circulation bulbaire, labyrinthique ou encéphalique.

Le vertige néphrétique,

Le vertige hemorroidal.

Le vertige vésical.

Le vertige génital.

Le vertige cutané.

Et les vertiges médullaire, cérébelleux et céréhral, eux-mêmes s'expliqueront de la même façon, par irradiation directe dans la substance grise, ou par troubles réflexes, centraux ou périphériques.

Le vertige locomoteur a un mécanisme plus complet, et les sensations bulbaires qui s'y associent nous montrent qu'en réalité le bulbe y joue le premier rôle.

Nous voyons aussi qu'à l'exception du vertige optique, tous les autres vertiges peuvent s'interpréter par irradiation vers les noyaux vestibulaires et prendre la signification du verlige labyrinthique. Nous dirons même que les importants rapports des noyaux vestibulaires avec le cervelet et l'étendue de la surface cérébelleuse occupée par la terminaison des fibres de provenance labyrinthique, nous permettent de supposer que, par l'intermédiaire du cervelet, le vertige optique lui-même serait altribuable à une irradiation dernière sur le noyau interne du nerf labyrinthique, considéré ainsi comme l'unique sujet de la réaction vertigineuse.

I,i;S VKKÏICKS.

Diagnostic du vertige bulbaire. - Le vcM-iigo est h; plus souv(Mil un symplôiiie initial clans les aU'eclions spinales et bulbaires, et l'on comprend qu'il est, dans ce cas, difficile de le rallaclier dès le début à une lésion bulbaire, alors que les autres symptômes fonctionnels de ces maladies font encore défaut. Ainsi le vertij^e de Méniéie ou le vertige laryngé au début du tabès, le vertige stomacal dans cette même aUcclion, pourront être attribués à des troubles péripliéri(|ues quand rien ne fait supposer une lésion des centres, d'autant plus que certains sujets ont des formes profondes de vertige associées à des troubles péripbériques très légers et inversement; et joignez à cela que la susceptibililé au vertige, comme à la nausée, à l'étemùment, à l'aslbme, au bâillement, aux troubles vaso-moteurs, etc., etc., est très remarquablement développée cliez certaines personnes qui n'en sont pas plus malades, mais poussent la spécialisation réactionnelle très avant sur tel ou tel symptôme d'irritation bulbaire.

Le vertige de début dans la sclérose en plaques, dans les myélites chroniques diffuses, dans la paralysie générale, dans les atrophies musculaires systématiques, les compressions intéressant le trajet périphérique de certains conducteurs, les caries, etc., sera impossible à caractériser cliniquement, d'autant plus que tous les vertiges de toute forme et de toute intensité se retrouvent dans une foule de maladies, et qu'aucune d'elles n'a son vertige propre. Il y a ou il n'y a pas vertige; et quand il y a vertige, il peut avoir tous les caractères.

La sclérose niédullo-bulbaire peut s'accompagner de sclérose du nerf labyrinthique, de sclérose tyrapanique, de sclérose artérielle dans le département de l'oreille interne, de sclérose rénale, etc., et le vertige labyrinthique peut être observé chez un tabétique sans qu'il y ait sclérose ou même irritation des noyaux vestibulaires. Nous ne connaissons qu'une façon, encore assez infidèle, de faire le diagnostic entre le vertige d'origine périphérique et le vertige par lésion bulbaire, c'est l'examen et le traitement locaux de l'appareil périphérique. Cette critique est souvent significative dans ses résultats, pour l'oreille, rarement pour

YRIiTlCK CKIU';iîKI,I,Ei:X.

l'd'il. plus faromeiil encore pour les iiuires ciuiscs péripliéri((iies (le verlii^e, à moins de coïncidences nellenieni, él;ililies. (Juand l'examen de l'oreille iiU(M'ne ne doime aucun lésullal, il reste im bon crilérium. le réniine lacli' el les pnrgalions, qui, agissant sur la tension ties li(|uitles iabyi'inthi(|iies, peuvent taire cesser le verlige, s'il est dû à un excès de tension, ce qui est très l'rè(|uent. Dans ce cas, les centres ne semblent pas pouvoir élre mis en cause; ajoutons que, dans tous cas de vertige, il faut recliercber les glands et petits signes du mal de Briglit, et luème en leur absence, essayer le régime lacté; le vertige labyrintliique coïncide avec les alîections centrales les plus caractérisées, et le symptôme vertige peut disparaître s'il est de cause périphérique, sinon il sera très pi'obableiuent dû à une lésion des noyaux bulbaires.

Le diagnostic du vertige labyrinthique restera à faire, luéme en présence des alfections centrales les plus compléteiuent caractérisées, même en présence de tous les signes d'intégrité fonctionnelle de l'appareil de l'audition, distinct de l'appareil de l'orientation auriculaii'e (Voy. Verlige tabétiqne).

11 est évident et nécessaire, d'après ce que nous avons vu plus haut, que le cervelet centralise la généralité des analyses de localisation, d'orientation objective et subjective, et nous voyons en effet de toutes parts, de toute la périphérie sensitive et sensorielle converger des faisceaux directs ou interceptés par des amas ganglionnaires, droits ou croisés, des faisceaux à destination cérébelleuse, aboutissant soit aux noyaux, soit à l'écorce du cervelet.

Aux appareils sensoriels, rétine, papilles labyrinthiques, surface cutanée, etc., le cervelet réclame non pas les perceptions spécifiques de couleur, de son, de chaleur, de contact, etc., mais les perceptions de localisation, d'orientation