I.KS VliUTIGKS

dans l'espace colon'", sonore, tan^nble, qui soûles sont indispensables à la doslinalion niolrice.

A la moelle, il (l(!niand(! ses notions sur les altitudes segnienlaires du cor|)s. l'ar tous les sens il recherche la connaissance objeclive de l'espace en tant qu'espace, l'orientation objeclive et subjective. Ce sont ces acquisitions des divers sens de l'espace que centralise le cervelet, — en dehors des analyses conscientes que prélève le cerveau, et qu'il exploite pour la formation des images d'altitudes consacrées à l'orienlalion du moindre mouvement coordonné.

Le cervelet ne peut coordonner sans obéir à une appropriation; celle-ci exige une orientation qui ne peut être édifiée que sur des images d'espace d'origine périphérique, sensitive ou sensorielle, et sur des images d'orientation subjective directe fournies surtout par le vestibule. Dans la sclérose des cordons postérieurs de la moelle, il v a alaxie, incoordination motrice faute d'images d'attitudes, faute d'images motrices. Le contrôle cérébelleux est suspendu, par rupture des voies centripèles de communication, ou plutôt l'intervention cérébelleuse est faussée par des renseignements inexacts ou incomplets, souvent l'un et l'autre. Quand il y a intégrité des images, il n'y a pas incoordination motrice, mais il peut y avoir néanmoins titubalion si le cervelet opère sur des images d'orientation subjective faussées par des troubles labyrinthiques, oculaires ou médullaires, par exemple. La tilubation peut être une appropriation motrice correcte dépendant d'une orientation qui ne l'est pas. La coordination motrice reste alors intacte.

Le cervelet est en rapport avec le nerf optique, les nerfs oculomoteurs, le trijumeau, le nerf labyrinthique et tous les noyaux sensilifs du bulbe et de la moelle; il s'unit aux noyaux centraux de ces nerfs et par des faisceaux cérébelleux directs, il recueille une foule de perceptions périphériques.

Du cervelet partent des fibres qui, par le faisceau spinal du pédoncule moyen, s'associent au noyau réticulé qui, d'après Bechterew, reçoit à son tour les fibres du faisceau

YKltTKiF, CÉHÉBEI-LEUX.

fontlaniontal des cordons aiiléro-laléraiix de la moelle. C'est la grande voie cenlrifiige d'inhibition el, d'impulsion moirice. Par le faisceau cérébral du pédoncule moyen passent les libres qui unissent le (;ervclet aux noyaux oculomoleurs. Ces rapports nous expliquent les mouvemenis de manège, les latéropulsions, propulsions, rétropulsions, les rotations, etc., observés dans les lésions cérébelleuses, el aussi les mouvements des globes oculaires qu'on y remarque. Ces mouvemenis sont ou des impulsions motrices incohérentes produites par irritation directe des fibres centrifuges, ou des mouvements réflexes correctement appropriés à des notions d'attitude et d'équilibre faussées, supprimées ou exagérées par irritation desfibres centripètes, ou encore des mouvements réflexes privés du contrôle céi'ébelleux.

Nous ne nous étonnerons pas de rencontrer le vertige oculomoteur, labyrinthi(|ue, cutané, locomoteur ou autre, provoqués par lésion cérébelleuse, parce que les centres oculomoteurs, labyrinthiques, médullaires sont en rapports avec le cervelet. Il en est du cervelet comme du bulbe, et rien ne nous empêche d'admettre que si le cervelet traduit par des trouhles moteurs sa désorientation motrice, par la titubationet la déséquilibration, celte même désorientation réagira sur les noyaux vestibulaires, en état vertigineux perçu comme vertige par les centres de conscience situés plus haut.

Il peut y avoir déséquilibration sans vertige et inversement, et nous distinguons cérébralement les deux phénomènes. Les fonctions d'appropriation motrice, et particulièrement celles qui assurent l'équilibration sont grossièrement conscientes et nous devons rappeler que le pédoncule supérieur contient des fibres qui vont du cervelet au noyau rouge, d'où partent à leur tour des fibres, qui, d'après Bechterew, vont se terminer « dans les circonvolutions pariétales supérieures au niveau de la surface motrice ». Or cet auteur a observé par l'irritation de cette région des mouvements giratoires analogues à ceux que produit la section d'un pédoncule cérébelleux supérieur. C'est donc par ces fibres que l'écorce pariétale regarderait les images

LES VEUTIGES.

céivhelleiiscs d'é(juilibi alioii ; c'csl s;ins doiile pny celle p.iriic (le I ecorce que setalilil rtMiuilibruiion volouUiire. Lo veilige d'origine cérébelleuse n'a p;is, plus que les autres, decaraclèi'es p;UbognoiMoni(|ues certains; tous les caracléres de vertige observé dans les alleclions céi'ébelleuses peuvent se retrouver dans d'autres vertiges. La titubation n'est pas un élément de diagnostic suffisant; on la rencontre, avec en plus lous les signes de l'ivresse, cbez des sujets arrêtés pour ivi'ognerie, avec des troubles moteurs, avec des absences partielles, etc. , chez des malades qui n'ont aucun trouble (■érébelleux et guérissent par exemple par la diète lactée. Cbarcot ne distingue pas la démarche du vertigineux par lésion cérébelleuse ou par lésion labyrinlhique. Les vomissements, la nausée, la céphalalgie, les raideurs cervicales, les troubles oculaires se rencontrent dans une foule d'aiïections autres que celles du cei'velet.

Toute lésion cérébelleuse peut atteindre une partie de l'écorce ou des conducteurs en rapport avec les centres des vertiges déjà décrits. D'autre part, les lésions cérébelleuses, celles des pédoncules, auront bien des chances d'intéresser soit le plancher du quatrième ventricule, soit le corps restiforme, soit lesfdets vestibulo-cérébelleux, soit le tronc du nerf labyrinlhique, etc. C'est donc un diagnostic presque impossible à faire directement, à moins de circonstances exceptionnellement favorables, comme un traumatisme, une douleur très localisée, et encore presque tous les troubles cérébelleux peuvent engendrer par irradiation ou par action directe le vertige labyrinlhique. Le diagnostic par exclusion n'est jamais possible.

Nothnagel avait déjà remarqué que le vertige dit cérébelleux n'apparaissait que quand la lésion cérébelleuse était de nature à augmenter le volume de cet organe, c'est-à-dire à exercer une compression soit de sa propre écorce, soit des organes voisins, pédoncules, nerf labyrinlhique, novau vestibulaite sur le plancher du quatrième ventricule. Dans la plupai'l des observations de vertige dû à une lésion cérébelleuse, c'est au nerf labyrinlhique et à son noyau qu'if faut rapporter ce symptôme, par irritation directe ou par irradiation. Dans un cas de tumeur cérébelleuse

VEUTKiE Cl';iiF,IIHAI,

public' pai' Slra'l)e à la Soiétédo iiu'decino berlinoise, en jaiihSl)."), où le malade avail présenté du vertige, A. Krœnkel lit reniarquer en outre des signes très nets de couipression bulbaii'e, tels que le ralentissenfient du pouls. Nous pensons ([ue le vertige était dans ce cas dû à la compression directe du noyau veslibniaire sur le planclier du ([uati ième ventricule, et qu'il doit en être ainsi pour beaucoup de cas de vertige dit cérébelleux.

Toutes les variétés de vertige que nous avons énumérées jusqu'ici s'accompagnent ou peuvent s'accompagner de la sensation vertigineuse, et nous devons admettre que les centres médullo-bulbaircs où apparaît le vertige sont reliés aux centres cérébraux. Il est assez difficile de les localiser. Le vertige est une sensation interne comme la peur, l'angoisse, la soif, l'oppression, la nausée, etc., qui ne sont guère localisées cérébralemenl. Nous savons que le noyau interne du nerf vestibulaire, le principal, sinon le seul centre du vertige, correspond indirectement à une certaine étendue des zones pariétales, qu'il est difficile de définir exactement.

Bechlerew a montré que « des lésions dans la région corticale située immédiatement derrière les centres moteurs et au voisinage de la scissure cérébrale longitudinale déterminaient des mouvements giratoires forcés ». Le D"" Lucas-Championnière a guéri un malade atteint de verlige cérébral en trépanant en arrière de la bosse pariétale gauche (S. de Chirui'gie, 51 mai 1895). D'autre part, nous avons vu, sur le cerveau de Bertillon, la pariétale ascendante varier de volume avec la fonction du nerf vestibulaire. Nous savonsenfin, d'après Bechterew, que la substance grise du troisième ventricule et les tubercules quadrijumeaux postérieurs sont en rapport avec des centres bulbaires susceptibles de réaction vertigineuse.

LES VKKTIGIÎS.

Ces cenires sont-ils los seuls? Nous n'ignorons pas quo le vorligo peut être provoqué par imagination seule, et pres(|iie à volonté. Y a-l-il dans ce cas intervention des zones frontales? Nous ne pourrions naturelleni(!nt trancher cette question. Le cerveau résume une telle variété de fonctions, et tant de fonctions, ainsi que nous l'avons vu, peuvent engendrer le vertige, qu'on a pu ne considérer dans le vertige que la sensation veiiigineuse, qui est naturellement cérébrale. 11 peut s'agir de vertige d'irradiation ou de vertige direct, et nous n'avons pas actuellement de critérium suffisant qui nous permelle de diagnostiquer, avant l'intervention, le siège du trouble vertigineux cérébral.

Yoy. Vertige labyrinthique.

■ Vertiges d'origines multiples XX. Vertige brightique ou néphrasthénique

Nous avons fait rapidement allusion précédemment à certaines analogies anatomiques, physiologiques et pathologiques sur lesquelles il nous faut maintenant revenir plus longuement.

11 y a dans l'économie trois appareils dont la comparaison est des plus instructives et peut fournir les éléments d'une étude pathogénique du vertige dans la maladie de Bright. Tous trois sont constitués par une capsule endothéliale, de dimensions et de configuration très dis-

1. Nous n'employons ce terme que pour distinguer les symptômes d'insuffisance rénale sans lésion. Le rein peut être faible et insuffisant, surtout pendant la croissance, sans être pour cela un rein malade,

VEirnCI', NKl'HRASTIIl'lMOUE

siMiiblahK's, recoii vi'anl des foiMuaLioiis vasciilairos propros à l'altMilir le cours du sang- arLériol. C'est, toul d'nboi'd la capsule eiidolliéliale de Bownian, recouvrant le glomérule rénal, c'est ensuile la capsule endotliéliale tapissant les cavités de l'oreille interne, et recouvrant les gloniérides et les flexuosités des artères de la pai-oi labyrinlhique, c'est enfin la vasio capsule endotliéliale sous-araclinoïdienne recouvrant les flexuosités des artères de la pie-mère.

Le rapprochement de ces appareils semble tout d'abord inattendu et assez peu justifié; et cependant, si l'on fait abstraction de leurs diiïérences de volume et de siège, il est aisé de les ramener tous les trois à une même foi-mule morphulogique : une capsule endothèliale recouvrant des formations artérielles où le sang est ralenti dans son cours et amorti dans son impulsion, et à une même formule physiologique : un appareil destiné à faire passer dans une capsule réceptrice, en les choisissant, certains éléments empi'untés à la circulation artérielle.

Si nous examinons en elTet tout d'abord la partie vasculaire, nous trouvons que dans le glomérule rénal, outre qu'il constitue un système porte, le cours du sang est ralenti et sa pression diminuée concurremment, par l'extrême dilatation du calibre vasculaire et les sinuosités du vaisseau qui constitue le peloton glomérulaire.

Dans l'oreille nous n'avons plus affaire à un système porte, pas plus pour la pie-mère, mais à un réseau terminal. Oi', dans le vestibule et les canaux, les flexuosités sont remarquables ainsi que les anastomoses; dans le limaçon, les flexuosités abondent également, et Schwalbe y a décrit de véritables formations glomérulaires. Dans la pie-mère, l'extrême division des terminaisons vasculaires et leur sinuosité générale équivalent à une considérable dilatation du calibre total, et par conséquent à une diminution de pression et à un ralentissement de l'influx artériel.

Toutes ces conditions sont, on le sait, favorables, et indispensables même, à la transsudation qui fait la base de toute excrétion.

Quant aux capsules réceptrices qui recouvrent ces formations vasculaires, l'une est destinée à l'élimination, et natu-

LKS VEHTKiKS.

icllciiioiiL oiivorlo : c'est, la cnpsulo rénale; les auli'es oui un rôle loiil dilléreiit el l'esleiil. closes. La filtralion est très r;i|)i(leel le Injnidc laliyi'iiilliifjue, le liquide céplialo-racliidieii se reiiuiivelleut aussi rapidciuent que l'urine. Mais on conçoit aisément (jue les produits de la filtralion ne se ressemblent pas, selon que la capsule sert ou non à l'éliniinalion. Ce qui constitue l'urine n'est pas bon à garder, ce qui constitue les deux aulres liquides doit au contraire baigner, protéger et nourrir les appareils nerveux les plus susceptibles el les plus délicats. Sans insisler davantage, disons qu'en général, — à l'état sain, — l'endolliélium l'énal laisse passer tout ce que refuse celui des centres nerveux, et inversement. Les produits toxiques de l'urine ne doivent pas se retrouver dans les capsules des centres; en revanche celles-ci laissent normalement passer l'albumine, par exemple, que le rein doit refuser.

Mais qu'une affection arlério-endothéliale généralisée s'attaque à l'ensemble de ces appareils, el le rein, qui doit s'opposer au passage de l'albumine, la laissera passer dans l'urine, et les capsules labyrinlhiquos et sous aracbnoïdiennes, qui la laissent filtrer à l'état normal, la recueilleront en excès. Les autopsies d'oreilles chez les néphrétiques, les leucémiques ou chez les fébricitanls de toute catégorie d'infection montreront d'abondants dépôts albumineux. Que pour une raison analogue les capsules des centres nerveux reçoivent les produits toxiques normaux ou accidentels de l'urine, les poisons bactériens ou autres et nous aurons des symptômes variés d'irrilalion labyrintliique et des symptômes d'irritation corticale variables selon le siège de l'imprégnation. Ceci pour les variations de qualité des produits excrétés.

Si d'autre part, par lésion de l'endartère, par paralysie vasculaire, par trouble sécrétoire, nerveux ou mécanique, le liquide séreux passe en excès dans les capsules endothéliales, il se produira ici de la polyurie, de la poUakiurie, — là du bourdonnement, de la surdité, de l'oppression labyrinthique, du vertige, elc, — là enfin des troubles psychiques, ou moteurs, ou corlico-sensoriels. Ce que reçoit la capsule de Bowman ne doit plus faire retour à la

VKIITICK NKI'IIUASTIIKMOI'H

circulation. Il n'en rsl jias ilc iiK'iiie dos liquides non toxiciues el noiiiriciiM's des capsules du lal)\rinllie el de l'cndocràne. Quand, poui' une. cause nu |)Oui' une autre, il se l'ail une réplétion vasculaire excessive dans les appareils cé|)hali(pies, lant que la liltratiou l'esle correcte dans l'élection des produits transsudés. les centres n'ont à craindre que la compression mécanique. iNous avons vu plus haut conuuent les papilles nei'veuses. adossées à la paroi labyriulhique (|ui sert d'enclume, échappent à l'expansion du li(iuidi' incompressible, qui joue le rôle de marteau. OuauL à l'encéphale, on conçoit que dans un uioment de i-éplétion vasculaire exagérée, les artères terminales qui pénètrent de toutes parts comme autant de coins dans la pulpe cérébrale, soumettraient celle-ci à un intolérable supplice du brodequin, — si une gramle partie du liquide vasculaii'e (c'est ici la quantité et non la qualité qui importe) ne Idtrait rapidement dans la capsule sous-arachnoïdienne, pour rentrer dans la grande circulation un peu plus tard, à marée basse, quand la déplétion vasculaire se produira.

Inversement on peut imaginer les troubles que produiraient dans le labyrinthe ou dans les centres nerveux toutes les causes agissant d'une façon analogue à celle qui produit l'anurie, comme dans l'hystérie, par exemple, où les spasmes vasculaires s'observent si fréquemment.

Ceci pour les variations de quantité dans la sécrétion.

La capsule sous-arachnoïdienne peut momentanément se laisser distendre par un excès de liquide céphalo-rachidien; quand celte distensibilité atteint ses limites naturelles, il y a compression corticale et veutriculaire, avec tous les symptômes correspondants, y compris le vertige, de siège plutôt venlriculaire que cortical.

Le labyrinthe tout entier, logé dans une masse osseuse, est loin de pouvoir supporter une telle distension, et ses moyens de compensation sont très restreints. La pression normale des liquides endocràniens et endotiques a été très diversement appréciée. Contentons-nous d'observer qu'elle est naturellement inférieure à la pression artérielle, à moins d'y participer par suintement ou par inondation hémoiThagique. Remarquons, d'autre part, que les liquides

1,ES VKRTI(;i':S.

de l'oreillo coiiiiruiniquent avec ceux des espaces endocràiiieiis el, nous ne |jouvoiis pas supposer qu'ils soient soumis à des pressions différentes. Enfin, les tympans de l'oreille moyenne et ceux de l'oreille interne, parois sacculaire, ulriculaire, m. de Ueissner, etc., ne peuvent fonctionner convenablement qu'à la condilion de supporter sur leurs deux faces des pressions égales à l'état de repos. Toutes ces pressions se faisant équilibre, pression endolymphatique, périlymphalique, tympanique et atmosphérique, nous devons les supposer égales à la pression extérieure. Nous avons montré ailleurs le mécanisme réflexe de cette équilibration'.

Chez les néphrasthéniques polyuriques, nous ignorons si les capsules endolhéliales du labyrinthe et de l'endocràne sont le siège de la même abondance d'excrétion que le rein, mais nous savons, en revanche, que la céphalée, les alléiations psychiques, les engourdissements de segments entiers de membres, les crampes, les troubles sensoriels et sensilifs, les troubles de la mémoire ou de l'attention, et, d'autre part, la surdité, le bourdonnement, l'oppression labyrinlhique et le vertige, sont des symptômes fréquenmient observés.

Y aura-l-il léplétion vasculaire céphalique? Elle est assez vraisemblable, à en juger par les épistaxis, les hémorrhagies gingivales, l'amaurose, les éblouissements, les étourdissements, les battements artériels qui retentissent sous le crâne ou dans l'oreille. Le liquide céphalorachidien ou labyrinlhique devient-il toxique dans le coma brightique, l'éclampsie, ou des formes plus calmes de 1 epilepsie corticale ou labyrinlhique, dans les formes aiguës ou chroniques de l'encéphalopathie brightique? La pathologie des humeurs qui baignent et nourrissent les centres nerveux reste malheureusement tout entière à faire.

Nous pouvons en tout cas légitimement admettre qu'une maladie où les effusions séreuses abondent sous forme d'œdèmes, d'hydropisies, doit présenter des troubles

1. Fondions lubo-tympaniques. Soc.de biologie , noy . 1892. Réflexes auriculaires. Soc. d'otologie, fév. 1894.

VEliTICM NKPIIRASTIIÉNIQIIE. 101

notables dans la tjnanlilé de li(|nid(' labyrinUii(ine ou C(''|)hal()-i'acludion ex(-roto, — (|n'inie maladie oi'i les ell'usions sanguines s"observenl sous fonne (ré|)islaxis, de glaucome, d'iiémalurie, de purpura, bref d'apo|)lexies de lout siège, doit également intéresser le labyrinUie et. produire riiémorrhagie qui caractérise la vraie l'orme du verlige de iMénière. Le vertige de Ménière, forme liémoi'rhagi((ue du verlige labyrinlbique, et toutes les aulres formes du verlige labyrinlbique pourront toujours faire penser à raiïeclion où les inliltrations albumineuses. séreuses et liéniatiques se rencontrent de préférence. Le syndrome de Ménière peut être allribué à une épistaxis labyrinlbique avec inondation vestibulaire ou simplement utriculaire, à une compression du nerf utriculaire dans le conduit, par une bémorrhagie, à une compression du noyau interne ou noyau vestibulaire sous le plancher du quatrième ventricule, à une compression des circonvolutions postérieui'es du cervelet également par une bémori'bagie. On pourra atti ibuer la compression périphérique ou centrale à une hydropisie des capsules, des gaines du nerf, ou à un œdème de la matière nerveuse elle-même. Il faudra songer aux infiltrais albumineux absolument comparables à ceux de la névro-rélinite. On devra enfin incrimer non plus les variations de quantité des liquides excrétés, mais les altérations de leur qualité et la toxicité urémique ou autre des liquides protecteurs cl nourriciers.

Voilà bien des causes ne concernant que le vertige labyrinthiqiie, bulbaire, cérébelleux, cérébral et même oculaire. Nous avons pu observer deux cas de vertige briglitique laryngé cbez deux malades atteints, l'un d'un œdème trachéal et épiglottique, l'autre d'un œdème strictement limité à la luette, devenue globuleuse et procidente. Tous deux disparurent avec le traitement lacté et quelques scarifications. Le vertige gastrique peut, dans certains cas, n'être que du vertige labyrinlbique associé à des troubles digestifs également d'origine néphrasthénique. D'autres vertigineux, qui nous sont venus avec diagnostic préalable de vertige gastrique ou neurasthénique, étaient en réalité des néphrasthéniques, et l'on conçoit quelle importance

Li:s vi;i(Ti(;i^s.

celle dislinclioii revèl nu siijcL des indications thérapouliques. Une jeune i)riyhLiqLie atteinte, outre son vertige, d(; poussées d'œdùnie dans les voies respiratoires supérieures et chez (pii plusieurs interventions locales n'avaient produit aucune! amélioration, avec accès de rliino-hronchite spasmodique, hydrorrhé(! nasale el trachéale, troubles de la vue el de l'ouïe, œdème des paupières, cryesthésie, n'avait guère d'autres signes d'insunisance rénale, quand nous la décidâmes à laisser lout traitement local et à essayer de la diète lactée. L'amélioration fut très rapide et s'est maintenue jusqu'ici sans variations depuis près de huit niois. Une autre jeune chloroli(fue avait une forme de vertige avec agoraphobie et des peurs continuelles sur la variété desquelles nous avons insisté plus haut, un léger œdème des cordes vocales et des troubles de la vue et de l'ouïe, associés à certains caractères de dépression intellectuelle que nous avions plusieurs fois notés dans des cas analogues. Nous tentâmes en vain d'obtenir qu'elle se soumit au traitement lacté, cet état durant depuis l'enfance et le remède ne paraissant pas assez radical aux parents. Un mois après notre premier et unique examen, et pendant notre absence, une néphrite albumineuse aiguë éclata, avec anasarque rapide et la mère reconnut successivement un grand nombre des symptômes sur lesquels notre interrogatoire avait été tout d'abord négatif, et consentit à accepter pour l'avenir un traitement sévère. En peu de temps les parents reconnurent une transformation profonde de l'intelligence, de l'attention et de toutes les facultés; le verlige et les étourdissements fréquents disparurent, ainsi que les troubles de la vue et de l'odorat, l'ouïe devint excellente, etc. La néphrasthénie antérieure semblait s'être opposée, par compression ou par intoxication habituelle, au développement des facultés cérébrales de cette jeune fille de 23 ans, dont l'intelligence paraissait n'en avoir que lo. Nous avons publié ailleurs' quelques observations de

1. Brighiistne auriculaire (Bull, de la Soc. d'Olologie de Paris, juin 1892). Syndrome de Manière, agoraphobie, signe de Romberg dans la maladie de Bright (Progrès médical, 1895).

VEliTKiE NÉPIIRASTIIÉNIQUE.

VLM'lige l)righti(]U(\ la pliipai l du temps sans albiiniiiiurio ; les principaux cas de vertige étaient : 1" vertige violent avec latéro-pulsion droite, i)lusieurs fois suivie de perte de connaissance (coté de la lésion auriculaire) ; 2" état vertigineux léger, mais incessant; 5" vertige intense à chaque époque menstruelle, avec sifflement, chute en arrière et perle de connaissance; 4'^ vertige léger avec propulsion parkinsonienne; 5" vertige fréquent avec rétropulsion constante ; 6" vertige circulaire intense, chute et perte absolue de connaissance ; 7" accès fréquents de vertige avec convulsions; 8" vertige chaque matin au lever, durant près d'une heure; 9" vertige avec chute immédiate en arrière; 10'^ vertige avec chute irrésistible à gauche (du côté de l'oreille atteinte); 11" vertige violent au lever et après le repas; 12'^ vertige circulaire.

Dans ces différents cas, le traitement lacté semble avoir diminué la tension des liquides labyrinthiques et restauré leur composition normale. Quelle que soit la lésion auriculaire, les symptômes vestibulaires tels que vertige, agoraphobie et peut-être aussi le signe de Romberg nous apparaissent comme devant justifier la recherche des signes de néphrite et comme devant presque toujours bénéficier du traitement général; alors que le traitement local restera souvent impuissant, s'il est seul employé. Le traitement lacté a sur le sulfate de quinine l'avantage de guérir à la fois le vertige et la surdité, au lieu de guérir le vertige en exagérant la surdité.

Rappelons, à propos du vertige de Ménière, que les anévrysmes miliaires ne sont pas plus rares dans le labyrinthe que dans la grande cavité crânienne et que les hémorrhagies brightiques y trouvent sans doute un lieu d'élection, car le vertige labyrinthique est fréquent chez les brightiques, et les vertigineux à type de Ménière sont assez souvent des néphrasthéniques.

Le brightique, surtout la jeune femme brightique, présente parfois une aura bulbaire débutant par l'oppression thoracique, puis passant par les palpitations, l'angoisse pharyngienne, la sécheresse gutturo-buccale, la constriction cervicale, les bourdonnements d'oreille, l'obnubilation

de la vue cl de l'ouïe, les hatlemenls artériels, le verlige, avec les Iroultles convulsifs, ou iuipulsifs, ou psychiques consécutifs ou simultanés. Nous l'avons rencontrée un certain nond)re de fois, presque toujours avec cette marche ascendante et paroxystique.

Le verlif^c brij^hlique est le plus souvent labyrinthique, il peut être laryngé, cérébral, cérébelleux, bulbaire, oculaire, gastrique, etc. 11 est très difficile d'affirmer que le labyrinthe est hors de cause quand il y a du vertige et que le malade estnéphrasthénique. La séméiotique des affections labyrinthiques est encore des plus rudimentaires. Nous n'avons plus à faire ici le diagnostic du vertige labyrinthique, mais celui du vertige brightique. Or, celui-ci ressort de la coïncidence d'autres grands et petits signes dont on fera l'appel par rang de taille. Au surplus, le vertige est un des symptômes les plus guérissables, par le traitement lacté en particulier, et quand l'examen de l'organe auriculaire aura permis d'éliminer les causes de compression centripète ou de rupture dans la compensation labyrinthique. Tous les vertiges dont nous parlons ici ont disparu plus ou moins vite par l'effet du régime, même avec de remarquables lésions auriculaires, que nous avons traitées ensuite. Reconnaissons cependant que, comme c'est le cas de beaucoup de symptômes brightiques, plus l'affection est récente et paroxystique, mieux elle cède au traitement; si elle est * invétérée et que l'insuffisance rénale ait compromis trop profondément le jeu des autres organes essentiels, les chances de guérison diminuent rapidement. Néanmoins le vertige semble se montrer d'assez bonne composition, car il peut être attaqué par le traitement local et le traitement général, plus qu'aucun autre symptôme.

C'est du vertige cérébral, bulbaire, oculaire, labyrinthique, pneumogastrique, etc. Quand il précède une attaque,

YERTKÎE ÉI'I[,EI'TinUE

quand il coïncide avec une violente congestion céplialiquc ou labyrinthique, ou avec une anénu'e due à un spasme généralisé des petits vaisseaux, quand il s'accompagne d'une contraction énergi([ne des masticateurs et sans doute aussi des nuiscles tympaniques, de nystagmns, de convulsions oculaires, d'une aura bidbaire manifeste, bien lin celui qui aflirmerait la nature exacte du vertige observé.

D'autre part, les brighliques que nous avons observés et les vertigineux exclusivement labyrintbiques pouvaient, eux aussi, avoir des absences, des auras bulbo-cérébelleuses ou bulbo-cérébrales ; combien, sans doute, de soi-disant épileptiques atteints de petit mal ne sont que des urémiques méconnus, sans albuminurie, ou simplement des malades dont l'endotbélium labyrinthique ou sous-arachnoïdien ne liltre pas plus correctement que l'endothélium rénal, ou filtre trop copieusement? Nous n'avons jamais observé d'automatisme ambulatoire chez des vertigineux labyrintbiques, mais plusieurs fois des absences partielles manifestes ont disparu rapidement sous l'influence du régime lacté.

Que l'attaque de vertige éveille la crise épileptique chez l'épileptique vrai, affligé, par exemple, d'une lésion auriculaire, sommes-nous suffisamment armés de critériums cliniques pour faire la part de causalité du vertige vis-à-vis de la crise épileptique ou inversement? Un cas donné, examiné avec beaucoup de prudence, nous montrerait peut-être la méthode particulière à ce cas et pourrait nous permettre d'établir un diagnostic, mais nous ne pourrions songer à fixer une critique absolue.

La forme du vertige ne signifie rien absolument, et affirmer que le vertige chez un épileptique est un vertige épileptique parce qu'il varie avec l'état comitial du malade, ne fera pas, pensons-nous, faire un pas à la question. Le vertige labyrinthique ne peut être nié même en l'absence de tout signe auriculaire. D'ailleurs, en quoi consiste le trouble fugace, la lésion momentanée de l'attaque épileptique? En quoi, quelle qu'elle soit, ne pourrait-elle pas trouver un substratum suffisant dans l'appareil labyrin-

^96 LES VEUTIGKS.

thique tout entier, pour que la critique diiïérentielle n'ait même pas de raison d'être?

Le traitement seul pourra renseigner utilement, dans certains cas simples.

. Si l'on se contente, comme il arrive dans un examen hâtif, pour affirmer l'hystérie, de i'anesthésie pharyngée, si fréquente en dehors de cette affection, et des anesthésies locales, on s'expose évidemment à bien des mécomptes. Le vertige, labyrinthique ou cérébral, s'accompagne parfois d'anesthésies passagères, particulièrement pharyngées, et ces anesthésies locales peuvent se maintenir chez certains individus qu'aucun autre stigmate ne peut faire supposer hystériques. Nous avons observé un cas d'anesthésie de l'épaule et de l'avant-bras associé à des crises vertigineuses, que nous pouvions provoquer à volonté par la douche tubaire.

Néanmoins, le vertige chez les hystériques et le vertige hystérique existent, et rien n'est plus acceptable que l'idée du vertige à propos de troubles sensoriels, sensitifs, moteurs ou vasculaires. Quel que soit le vertige observé chez l'hystérique, il ne pourra qu'affecter une des formes que nous avons énumérées précédemment. Les absences ne sont généralement qu'une suspension momentanée de l'orientation subjective et se rencontrent, dans nombre de cas de vertige, chez des sujets ne présentant aucune tare hystériforme.

Nous avons pu observer le vertige chez quelques malades qui nous apportaient le diagnostic tout fait de neurasthénie, et il s'est trouvé chaque fois que ces neurasthéniques étaient des néphraslhémques sans albuminurie, incomplets

VERTKiE DU GOITRE EXOPIITIIALMIQUE. 107

ol méconnus. Cliai'cot pensait que le vertige neurasthénique embrassait nombre de cas décrits sous le nom de vertige gastrique. Nous n'avons guère rencontré de vertige gastrique (|ui ne fût, en réalité, un vertige labyrinthique et, le plus souvent, trouble gastrique cl trouble labyrinthique n'étaient que deux petits signes de néphrasihénie, fré(|uemment associés. Nous passerons donc sur ce vertige neurasthénique que nous n'avons jamais observé que chez des brightiques i n s u f (1 s a m m e n t e X a m i n é s .

Les troubles circulatoires qui caractérisent cette affection intéressent les capsules labyrinthiques peut-être aussi fréquemment que les globes oculaires. Le vertige est donc un symptôme qu'il importe d'y rechercher. Ajoutons, une fois de plus, que dans les cas où la symptomatologie est décisive, il n'est pas inutile de rechercher si la fonction rénale est suffisante. Nous avons pu soigner h l'hôpital Cochin une femme atteinte non de vertige, mais de bourdonnement et de surdité, chez qui le goitre exophtahnique double coïncidait avec un grand nombre de signes demaladie de Bright. Trois fois en une même année, le goitre, l'exophthalmie, la surdité et le bourdonnement ont disparu sous l'influence du régime lacté, ainsi que certains troubles secondaires.

Une autre, une jeune fille, présentait également une étroite association des symptômes de la maladie de Basedow et de néphrasthénie, avec demi-goitre, exophtalmie, œdème de la face, bourdonnement, surdité, vertige avec latéropulsion, le tout du seul côté gauche. Le traitement lacté ne fut pas observé et nous ne revîmes qu'une fois la malade. Nous ne doutons pas qu'on trouve d'autres cas analogues avec la réaction vertigineuse ajoutée aux autres troubles de l'appareil labyrinthique en rupture de compensation.

Nous avons vu que les troubles du sens de l'espace provoquaicnl, siirloul chez les prédisposés, de véritables hallucinations spéciales à ce sens, des troubles de la personnalité et même des troubles de l'idenlilé psychique. Il y a donc là matière à des interprétations délirantes, d'autant plus que le sens de l'espace, le sens des localisations, est le terram commun sur lequel nos différents appareils sensoriels contrôlent et reclifient leurs opérations. Quand ce contrôle manque, l'hallucination d'un sens ne peut que s'étendre à d'autres sens et l'hallucination totale, dominant toute la subjectivité psychique, conduit directement à l'ahénation. Dans la paralysie générale, le verlige peut être produit directement par lésion corticale ou par le tabès bulbaire, ou par des troubles circulatoires encéphaliques ou aussi par une foule d'autres processus indépendants. Le vertige est loin d'être rare chez les aliénés.

Il apparaît, d'après Marie et Wallon, dans les deux tiers des cas. Il peut être labyrinthique, rétinien, oculomoteur, médullaire, cérébelleux ou bulbaire.

Chez beaucoup des malades observés, il y avait une lésion de l'oreille, sinon une lésion du labyrinthe. Malheureusement pour leur diagnostic, ces auteurs ont attaché une grande importance à ce qu'on appelle l'intégrité de la conductibilité osseuse. Or, cette conductibilité osseuse n'existe pas, c'est-à-dire que l'ébranlement ne se communique pas aux terminaisons nerveuses directement par la paroi osseuse. Pour qu'il y ait audition, quand l'appareil nerveux est intact, il faut que la conductibilité osseuse ou aérienne mette en jeu l'inertie des parties mobiles de la caisse et que par celles-ci le branle soit donné aux liquides labyrin-

VERTIGE TIUIIMATIQIIE.

tliHliies ot aux tympans mcinhranciix qu'ils renfermeiil. Oiiand les arliclos de la caisse sont immobilisés, c'està-dire ([uand la seule conduclil)ililé possible est précisément la susdite conductibilité osseuse, l'audition est impossible. Il n'y a pas d'audilion sans transmission par les parties lympaniques.

Le nerf vestibulaii'e est atteint assez fréquemment dans le tabès et d'ailleurs la sclérose médullaire ne peut-elle coïncider avec celle des membranes auriculaires sans qu'il y ait entre les doux troubles autre chose qu'un lien pathogénique commun?

D'autre part, le tabès s'attache précisément aux conducteurs des perceptions d'altitude et d'images motrices et la même systématisation ne peut-elle intéresser dans le bulbe précisément le nerf vestibulaire, le nerf des perceptions d'attitude céphalique?

Yoy. Vertige bulbaire.

XXVIII. Vertiges goutteux, migraineux, arthitique, diabétique, toxiques.

Yoy. Verticje labyrinthique et Vertige brighlique.

Vertige traumatique, vertige d'insolation, vertige de l'anémie, de la chlorose, des cachexies, des saignées, des hémorrhagies, des convalescences, de l'insuffisance aortique. de la ménopause, de l'hémophilie, de la leucémie, des maladies infectieuses fébriles, etc. (voy. Vertige labijrinthique).