XXX. Mal de mer

Le vorlige marin est bien exactement une désorienlation subjective résullant de l'incohérence etde la non-conformité de nos mesures simullanées d'espace. L'orientation objective est sans cesse trompée par les mouvements du bateau et l'oiienlation subjective indirecte est naturellement en contradiction avec les images d'attitudes segmenlaires et les perceptions de stabilité viscérale que véhiculent les cordons postérieurs. De plus, le labvrinthe contredit sans cosse les autres perceptions et tout l'appareil du sens de l'espace devient de plus en plus irritable par ses propres contradictions jusqu'à ce que les irradiations bulbaires se manifestent. Chacun a le mal de mer à sa façon, c'est toujours une suite d'auras dont le mode d'expansion varie avec les individus. Les sensations bulbaires les plus vagues s'associent : la faim, le dégoût, la pesanteur encéphalique et labynnthique, la peur, le malaise, la nausée, le vertige, les troubles circulatoires ou sudoraux, les troubles sécrétoires, avec irradiations progressives vers les centres étagés du péristallisme et de l'antipéristaltisme de l'appareil digestif; la certitude qu'il faudra s'exécuter et le pénible spectacle d'encouragements formels dans le voisinage ; puis des retentissements sur les noyaux du phrénique, sur les centres respiratoires, les centresconvulsifsdeNothnagel,etc. Certaines personnes ont le mal de mer en quittant le bateau, d'autres sont toutes prêtes à l'avoir avant d'y monter.

Il est produit surtout par les contradictions entre les opérations vestibulaires et les autres sources de l'orientation objective et subjective. Le vertige n'est pas le svmptôme dominant du mal de mer, il n'est que le premier signe du désarroi bulbaire. On peut avoir le mal de mer sans vertige.

Diagnostic.

Le vertige peut être conscient comme il peut aussi se produire à l'insu du malade. Quand il est conscient, il éveille la sensation vertigineuse, et l'interrogatoire du malade nous renseigne suffisamment, s'il est pratiqué avec méthode. Demander à un malade s'il a ou s'il n'a pas de vertige ne suffit pas. Nous avons vu combien sont vagues les définitions théoriques et combien les plus classiques d'entre elles sont incomplètes ou erronées; dans la pratique, c'est pis encore. Les malades ou bien ne savent pas exactement ce qu'ils entendent eux-mêmes par ce mot, et leur réponse n'aura, dans ce cas, aucune signification; ou bien ils lui donnent le sensd'éblouissement, d'étourdissement, d'obnubilation, de titubation, de peur des chutes, etc. Dans ce cas encore, la réponse du malade ne nous renseigne pas. Il faut donc que le médecin précise son interrogation, en la faisant suivre d'explications portant sur les formes les plus ordinaires du vertige, imperception, surperceplion, illusion ou hallucination dans le domaine des analyses objectives ou subjectives d'espace, d'attitudes et de mouvements, puis sur les irradiations ordinaires qui peuvent nous révéler des formes frustes de la désorienta tion subjective, quand les formes principales manquent. Quand il n'y a pas sensation vertigineuse, c'est-à-dire vertige senti par le malade, on peut porter l'examen sur les chutes, les titubations, les déviations dans la marche, le signe de Romberg, et d'autres symptômes que le malade peut avoir remarqués sans se les expliquer, vu l'absence de sensation vertigineuse. Les troubles bulbaires associés ne sont révélés par le malade que lorsqu'ils sont conscients, et alors le vertige l'est également, selon toute vraisemblance.

LES VEliTIOKS.

Nous nous sommes longuement étendus sur ce point dans la délinition clinique du veilige.

Le vertige étant reconnu, il reste à le qualifier, c'està-dire à en faire le diagnostic étiologique. Nous nous livrerons donc à la recherche de sa cause locale et de sa cause généi'ale, s'il en est une.

Remarquons ici que le trouhle vertigineux est en réalité un trouble fonctionnel dans le domaine de l'orientation subjective directe ou indirecte. L'appareil labvrinthique et ses centres bulbaires ayant la propriété presque exclusive de cette fonction, le vertige sera presque exclusivement labyrinthiqiie. En effet, la plus grande partie des cas de vertige, de cause périphérique formellement étrangère à l'appareil labyrinthique, n'en sont pas moins susceptibles d être attribués à une action réflexe sur les conditions organiques indispensables au fonctionnement de cet appareil, ou à une irradiation internucléaire se propageant au novaiî interne situé sous le plancher du quatrième ventricule. Un trouble gastrique pourra déterminer le vertige par une action réflexe sur la circulation céphalique ou labvrinthique, en même temps que de la céphalée, du bourdonnement d'oreilles, de la lourdeur oculaire, des éblouissements ou des battements artériels; il pourra également provoquer le vertige par irradiation directe du novau pneumogastrique au noyau interne. Il pourra produire, par le même mécanisme, du vertige cérébral ou cérébelleux, ou bulbaire, ou oculaire, etc. Un malade sera pris de vertige chaque fois que ses yeux auront à exercer certaines formes pénibles d'accommodation, soit qu'il regarde de trop près, soit trop en haut, etc. Nous savons que le noyau luterne, le noyau par excellence de l'orientation subjective directe et, par conséquent, du vertige direct ou indirect, est relié aux noyaux oculomoteurs par l'intermédiaire de l'olive supérieure. Chez les sujets enclins au vertige, ce noyau est d'une grande susceptibilité et accueillera les moindres irradiations émanées de noyaux bulbaires voisins, moteurs ou sensitifs. L'excitation anormale ou forcée des noyaux oculomoteurs, del'écorce cérébelleuse, des noyaux cérébelleux, directement ou indirectement reliés au noyau

DlAliiNOSTlC

iiilerno, produira du vorligf labyrinlhique. Celui-ci ])Ourr;] suivre la nausée ou s'en l'aire suivre, grâce aux rapports intimes du noyau iiderne avec le noyau glossopliaryngien ; il y aura de même retentissement réciproque du noyau interne et des noyaux pneumogastriques l'un sur l'autre, associant le verlige labyrinlhique à l'oppression, aux palpitations, à l'ii ritation stomacale ou laryngée. Qu'une aura sensitive, émanée d'une irritation médullaire provoquée par une crise vésioale, hémorroïdaire, néphrétique ou autre, remonte le long du bulbe et rencontre un noyau interne d'une suffisante susceptibilité, et le vertige apparaîtra, vertige bulbaire, labyrinlhique, sans que le labyrinthe lui-même y soit pour rien.

On voit que, pour nous, le diagnostic se simplifie beaucoup par ce lait que le vertige est presque toujours, et peutêtre toujours, labyrinlhique. Cela nous suffit au point de vue spéculatif, et nous pouvons admettre que le vertige est un, quelque diverses que soient ses causes.

Néanmoins, au point de vue thérapeutique, il importe de ([ualifier le vertige d'après ses sources périphériques.

L'accès de verlige est généralement associé, par le malade lui-même, k certains autres troubles, ou se produit à l'occasion de certaines perceptions sensorielles, de certaines attitudes, de certains mouvements, de cerlains actes. Si l'affirmation du malade est formelle, on pourra qualifier le vertige d'après le trouble concomitant, et le classer dans une des catégories que nous avons décrites et pour l'étiologie particulière desquelles nous renvoyons à leur description. S'il y a doute, on peut chercher à le provoquer par une irritation déterminée, indiquée par le malade lui-même, et avec son consentement. On connaît ainsi la voie centripète de l'irritation qui éveillera la réaction vertigineuse, et il y aura alors à discuter s'il s'agit d'une action réflexe sur une autre source de vertige, ou irradiation simple à travers les noyaux centraux. Le traitement purement local, et à la condition de ne pas agir sur la susceptibilité centrale, permettra enfin de parfaire le diagnostic et fera une contreépreuve suffisante à l'irritation expérimentale. Par exemple, dans un cas de vertige nasal, l'exploration au stylet pro-

(luira lin \é^vr xerW^e, (ju'on ne pourra plus provoquer après l'application locale; de la cocaïne, etc.

Ouand le vei'tige ne présente pas la lornie paroxystique et (|u'il est permanent, ce diagnostic est beaucoup moins précis. Le traitement local de l'origine périphérique supposée pei'inettra, dans certains cas heureux, d'amener la guérison ou un soulagement relatif, et le diagnostic s'affirmera. Il faut encore, dans ce cas, se restreindre à un traitement purement local et ne pas chercher à diminuer l'état général des troubles vasculaires ou l'excitabilité bulbomédullaire.

Le plus souvent, le labyrinthe lui-même sera en jeu soit par irritation locale propre, soit par perturbation d'origine réflexe. L'examen approfondi des fonctions auriculaires ne peut être correctement fait que par un auriste, et encore faut-il remarquer que bien des épreuves destinées à l'examen de l'oreille interne n'ont pas la signification qu'on est tente de leur attribuer. Il est en réalité difficile, dans certains cas, de définir la part que l'appareil auriculaire prend a la production du vertige, mais nous ne connaissons pas de cas ou l'on ne puisse le mettre en cause avec beaucoup de vraisemblance, à part le cas de vertige nasal, oculaire laryngé et locomoteur, où les noyaux vestibulaires sont atteints eux-mêmes par irradiation.

Le propre du sens de l'espace étant d'offrir un terrain commun à la sensibilité et à la motricité d'une part, et d'autre part à la superposition d'une foule d'analyses sensorielles, on comprend que le domaine du trouble vertigineux ne soit pas moins étendu que celui de la fonction d'orientation elle-même. La cause locale sera parfois impossible à déceler.

La cause générale ne sera pas toujours plus franche dans ses manifestations. Le sujet le plus goutteux, le plus névrosé, pourra n'avoir que du vertige lié à une cause tout a fait indépendante de son état général, et il nous semble actuellement impossible de tracer, pour un cas donné de vertige, les caractères qui permettent de le rapporter à une cause générale plutôt qu'à une autre, avant le traitement et en dehors de certaines concomitances formelles.