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sur le sinus sphénoïdal, la paroi antérieure de celui-ci se projette à quelques millimètres en avant du trou optique, il est donc nécessaire de passer par la voie indirecte ou ethmoïdale, ce qui n'offre aucun inconvénient, puisque, largement ouvert, l’ethmoïde ne saurait s’infecter, et, d’ailleurs, semblable complication n'est pas à craindre, l’ethmoïde postérieur étant toujours pris en cas de sphénoïdite.

Il résulte de cette voie indirecte suivie par les instruments, que l'opérateur aborde le sinus sphénoïdal obliquement ; il y a certain avantage à cette obliquité, c'est qu’on peut ainsi ouvrir facilement le sinus du côté opposé ; mais il y a aussi des inconvénients ; les points de repère sont moins faciles à préciser, le maniement des instruments est moins aisé. Aussi, convient-il, dans la plupart des cas, de réséquer la branche montante du maxillaire supérieur, et l'os propre du nez. La gouge peut alors attaquer la paroi antérieure dans une direction perpendiculaire à la surface. On passe alors forcément à travers l’ethmoïde antérieur, ce qui ne présente généralement aucun inconvénient. Dans le cas de sinusite frontale, ce procédé est préférable à tout autre et se combine merveilleusement à l'opération de Killian. On commence, dans ce cas, par l'opération proprement dite de Killian. puis on poursuit le décollement du globe ocu-

laire, on résèque l’os planum, pour terminer comme on va le voir.

4 Temps. On pratique le curetage du sinus sphénoïdal avec le plus grand soin. La partie tranchante de la curette est orientée en bas et en dedans, pour évi-

ter de blesser en dehors le canal optique, en haut la dure-mère.

L'hémorrhagie est très abondante, on la modère par le tamponnement, au moyen de longues mèches de gaze imbibées d’eau oxygènée. Il convient de tamponner la fosse nasale, pour éviter la chute du sang dans les voies respiratoires supérieures.

Quand le curettage est terminé, on tamponne le sinus avec une mèche de gaze iodoformée, dont l'extrémité pend par le nez. Un petit drain ressort par la plaie externe, destinée à permettre l’écoulement du sang, qui viendrait à s’accumuler au voisinage du sphénoïide.

La plaie orbitaire guérit promptement. Cette voie orbito-ethmoïidale présente plusieurs avantages :

a) Elle est d’abord la plus courte.

b) Klle mène perpendiculairement sur la face antérieure du sinus sphénoïdal.

c) Elle permet l'inspection et le curettage des cellules ethmoiïdales beaucoup mieux que les autres voies. D'ailleurs nous y reviendrons plus tard en faisant la comparaison de cette voie ehtmoïdale avec les autres.

Luc a proposé et pratiqué l'ouverture du sinus sphénoïdal, à la suite du curettage du sinus frontal, en faisant pénétrer la curette perpendiculairement au plan frontal, et parallèlement: à la base du crâne, le tranchant de la curette tourné en bas et en dedans. Ce temps de l'opération n'avait présenté aucune difficulté et les résultats en furent très satisfaisants. Guisez rapporte, dane sa thèse, le cas d’un malade chez qui il crut devoir pratiquer la même opération, tant lethmoiïde était fon-

LABOURÉ

gueux. Le malade mourut peu de temps après. Il est vrai qu'ilavait présenté des troubles méningitiformes.

Quoi qu’il en soit, on est plus exposé à blesser la base du crâne que dans la voie ethmoido-frontale. De plus, Luc reconnait lui-même que dans le cas qu'il opèra, il s'agissait d’un sinus frontal anormalement développé et descendant fort bas. Aussi convient-il de rénoncer à. cette voie frontale directe et vaut-il mieux, après avoir cureté le sinus frontal, revenir à l’orbite et gagner ainsi le sinus sphénoïdal. D'autant plus qu'en agissant ainsi, où pourra aisément reséquer le plancher du sinus frontal et la branche montante du maxillaire. L’intervention de Killian sera donc préférable au Kundt-Luc, toutes les fois qu'avec une sinusite frontale, on aura à traiter une sinusité sphénoïdale.

C'est ce qu'on a fait au malade de l'observation IT, mais en deux interventions. Dans la seconde : incision de Killian, mise à nu de l'os planum, pénétration dans le sinus sphénoïdal droit, puis dans le gauche. (Voir plus loin les autres détails de l’opération.)

Voie Maxillaire

La sinusite maxillaire s'associe parfois à la sinusite sphénoïdale. L'infection frappe les deux sinus simultanément ou plus souvent successivement. Cette propagation s'explique par les rapports de contiguité, sinon de continuité, qui existent entre les deux sinus.

Il n’est donc pas étonnant que certains auteurs, guidés par la marche du pus, aient pensé à se servir du sinus maxillaire pour aller ouvrir le sphénoïdal. Laurent drainait ainsi les cellules ethmoïdales postérieures, indiquant la voie à suivre. En effet, l’opération de Caldwel-Luc met sous les yeux de l’opérateur les cellules ethmoïdales postérieures, accolées à la paroi interne de l’orbite. On chemine ainsi prudemment à travers ces cellules, et on atteint bientôt la paroi antérieure du sinus ; mais cette voie est dangereuse par suite des rapports de cette face avec le nerf optique, l'artère et la veine ophtalmique, le trou sphéno-palatin.

C'est cette voie que Jansen, perfectionnant la méthode de Laurent, proposa, en 1897, pour ouvrir le sphénoïde. Il conseilla de se donner un jour plus large, en poussant le plus loin possible, surtout en haut et en arrière, la résection de la paroi nasale du sinus. On se garantit

ainsi beaucoup mieux des échappées vers la paroi orbitaire, mais on n’en est pas complètement à l’abri, si l’on veut par là aborder l’ostium Ssphénoïdale et reséquer complètement toute la paroi antérieure. Sieur et Jacob ont répété l'expérience sur le cadavre, il leur est arrivé « de perforer la paroi interne de l'orbite, immédiatement au-dessus du trou optique. Deux fois également, la gouge est venue effondrer la selle turcique, immédiatement en arrière de la gouttière optique. » Dans ce procédé employé par Jansen, tout le danger vient de ce qu’on effondre à la gouge l’angle dièdre postéro-interne du sinus maxillaire. Il importe de le respecter à tout prix, si l’on veut éviter les blessures dangereuses qu'on vient d'énumérer.

Luc, entre temps, pratiquait là même opération chez une jeune fille atteinte d’empyème fronto-ethmoïdomaxillaire. Il constate que l'ouverture large du sinus maxillaire par la fosse canine suivie de la résection de la paroi interne et des cornets inférieur et moyen, « fournit à l'opérateur une large voie d'accès vers la région profonde de la cavité nasale correspondante, notamment vers le sinus sphénoïdal. »

Furet pratique alors la même intervention, différant toutelois sur deux points importants : il trépane un sinus maxillaire sain pour gagner le sinus sphénoïdal et il ouvre les deux sinus sphénoïdaux par la même brèche faite au sinus maxillaire gauche. Son intervention comprend trois temps principaux :

1% temps. — Opération de Caldiwel-Luc. — La paroi antérieure est reséquée en dedans jusqu'à la cloison naso-

SRE A

sinusale. Cette dernière est défoncée à la curette, introduite par la narine correspondante et maniée comme un levier. On peut, pour ce temps opératoire, se servir d'une longue gouge ou bien mieux de la pince emportepièce de Lombard.

2° Temps. — On attaque à la gouge la partie inférointerne de la face antérieure du sinus sphénoïdal, immédiatement au-dessus de la choane où on ne court aucun risque.

3° Temps.— Avec la pince de Hajek, on agrandit l'orifice largement en bas et en dedans, avec plus de réserve en haut et en dehors. On y manie la curette, si l’on veut, mais avec une prudence extrême, toutes les fois qu'on va en haut et en dehors.

On voit que Furet néglige l’ethmoïde postérieur, mais il est bien rare que ce dernier soit sain, et, s’il ne l’est pas, il réinfectera à coup sûr le sphénoïde.

De plus, la vue dans le sphénoïde est très étroite et seule, la région inféro-interne se présente facilement aux instruments. Le tamponnement est malaisé, et l’hémorrhagie le plus souvent abondante; elle n’aurait pas gêné Furet.

Il convient, si l’on veut obvier à ces divers inconvénients de pousser plus loin la résection de la face antérieure du sinus maxillaire, et de supprimer l'angle interne et antérieur ; ce qui revient à superposer l’opération de Vacher à celle de Luc, par voie gingivale. On a ainsi un large entonnoir d'accès à toute la face antérieure du sphénoïde et on agit plus efficacement sur les granulations et fongosités de la muqueuse sinusale.

L'hémorrhagie est moins abondante, le tamponnement

étant plus facile.

C'est ce dernier procédé qu'on a employé pour la malade de l’observation III, à la deuxième intervention qu’elle subit: « trépanation par voie antérieure du sinus maxillaire et de la branche montante du maxillaire supérieur, dans sa moitié inférieure, pour faire une brèche naso-maxillaire unique. » Dans ce cas, les pansements du sinus sphénoïdal étaient plus faciles ; l'entrée de la narine pouvait être largement agrandie. Si on obliquait le speculum, en portant son pavillon en dedans vers la ligne médiane on avait une vue nette de toutes les parois supérieure, postérieure, et inférieure; on pouvait manier curettes et caustiques si le besoin s’en était fait sentir. On pouvait se demander à priori, s’il n’en résulterait pas une déformation de la face; il n’en fut rien, en tous cas cette déformation n’était pas plus accentuée que dans la méthode ordinaire. Quant aux troubles de phonation, M. Lermoyez les a recherchés à différentes reprises chez notre malade (obs. IT), et les seuls qu'il ait notés, d’ailleurs peu accentués, existaient avant l'intervention.

Cette résection de l’angle naso-maxillaire présente encore un autre avantage, au moment de l'intervention elle-même.

Elle permet de manier les instruments, dans le sens sagittal, au lieu de les manier obliquement. Les points de repère sont plus précis, le danger d'échappées moins considérable.

Dans l'opération ethmoïdo-orbitaire, nous n'avions