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voûte du nez : face postérieure des os propres et lame criblée glissant sur eux par le & dos de la courbure », son bec, ainsi, ne menace pas de nerforer la lame criblée. Quand le bec à buté sur la partie antérieure du sinus, un léger mouvement de bascule lui fait entr'ouvrir l’ostium sphénoïdai. En pratique, ce procédé ne laisse pas que d’être dangereux. De plus, il est difficile de pénétrer dans le sinus, à travers son orifice naturel, pour les raisons suivantes, résumées par Lermoyez (1), d’après Hajek : 5

1° Parce que le siège de cet orificeest éminemment variable et qu'il n'existe aucun point de repère fixe pour nous guider vers lui;

2° Parce que cet orifice est inaccessible à la vue, étant masqué par le cornet moyen ;

3° Parce qu’enfin, quand il existe un empyème sphénoïdal, la fente olfactive est presque toujours obstruée, soit par des polypes muqueux, soit même simplement par une hypertrophie de la muqueuse.

Mieux vaut donc recourir d'emblée à la résection du cornet moyen, essayer avec une sonde d’Itard, de 2 millimètres de diamètre, de pénétrer par Son orifice, en longeant la cloison suivant une ligne oblique, partant de l'épine nasale et passant en arrière à la hauteur de la queue du cornet moyen. On fait passer un courant d'eau salée stérilisée qui précise le diagnostic. Si on n’a pas réussi promptement ce catéthérisme, on ponctionne la

(1) Lermoyez. Annales des maladies de l'oreille. tome XX,

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paroi antérieure avec un trocart, opération facile, la paroi antérieure étant molle et dépressible. Si on craint une échappée, on peut même se servir d’un trocart mousse.

Si on à affaire à un empyème sphénoïdal, il guérira rapidement après quelques lavages. Ce sera le cas le plus fréquent.

Hajek a démontré que dans la plupart des cas, on avait affaire à un empyème sphénoïdal consécutif à une ethmoïdite vraie. Après irrigation du sinus, il place un tampon à demeure dans la cavité sinusale ; et vingtquatre heures après, il le retrouve souillé sur sa face libre ethmoïdale et intact sur les parties en contact avec les parois sinusales.

Mais si la muqueuse suppure pour son propre compte, il faut faire plus :

a) Assurer un large drainage de la cavité.

b) Modifier la muqueuse.

Le premier point sera obtenu par la suppression de la paroi antérieure.

On peut supprimer la paroi antérieure avec une mince curette maniée dans différentsisens, ou encore, si elle est résistante, avec le ciseau et le maillet. Il vaut mieux introduire le crochet de Hajek et le faire ressortir d’abord en bas, puis en bas et en dehors, on détermine ainsi un volet triangulaire à base inférieure, qu'on resèque avec la pince de Hajek. Quelques auteurs emploient la tréphine mue par le tour électrique, mais celle-ci peut déraper.

Vacher a indiqué un moyen pratique pour éviter un

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accident de ce genre. Apres avoir ponctionné le sinus, il introduit une petite tige courte dans l’ouverture faite or le trocart et se sert de cette tige qui passe dans la tréphine pour la guider. De cette manière, la tréphine ne peut dévier ni en haut, ni en dehors.

Vachér remplace ensuite là triphiné par une petite fraise qui est introduite dans le sinus par l’ouverture crééé par la tréphine. Cette petite fraise n’est mise en mouvement qu’une fois en place, et pendant que l’opérateur l'attire à soi. De cette manière, elle n’agit que d’arrière en avant et ne peut détruire que la paroi antérieure du sinus. Cette manœuvre prudente et ingénieuse est recommencée plusieurs fois, jusqu'à ce qu'il n’ÿ ait plus de récessus inférieur, et que l'ouverture du sinus soit suffisamment large pour permettre l'introduction de curettes coudées, au moyen desquelles on pratique un curetage étendu mais très prudent du côté externe et du côté supérieur.

Après le curetage, tamponnement peu serré à la gaze iodoformée, renouvelé au bout de deux jours et plusieurs fois. |

Au bout dé quelques jours, on porte sur quelques points, Si cela ést nécessaire, du chlorure de zinc à 1/20 où du nitrate d'argent à 1/50. Il faut de temps en temps revenir au curetage puis de nouveau aux cautérisations.

S'armér de patience, car le traitement est quelquefois long, souvent difficile, toujours méticuleux. La guérison complète est lente à venir.

Lermoyez m'a fait remplacer quelquefois le nitrate