DILATA-TION PERMANENTE

Au dire de la plupart des auteurs , Foubert est le premier qui plaça à demeure dans le canal nasal une. canule. Selon M. Velpeau (i), la canule de Foubert était d'argent, de forme conique, longue d'environ un pouce , terminée en bec de cuiller inférieurement. Lafaye parle de canule d'or, d'ar-

(1) Méderine opératoire, r. in.

2 00 PfSTULE LACRYMALE.

genl ou (le plnmb, laissée dans lo canal, comme d'une pratique vulgaire. D'après M. Malgaigne on serait tenté de croire que c'est à l'exemple deYoolhouse que Foubert a proi^osc sa canule.

La canule de Wathen est conique, garnie à sa base d'un rebord saillant. Ce qui caractérise la méthode de cet auteur, c'est qu'il ne laissait la plaie se cicatriser que lorsqu'il était assuré que le oorps. étranger était toléré.

En 1783, Pellier la modifia de nouveau ; moins longue que celle de Foubert , la sienne se terminait en haut par un bourrelet*, et offrait au milieu un autre bourrelet dont le but était d'empécjier le chevauchement en permettant à la muqueuse de . se mouler dans leur intervalle. Il ne paraît pas, du reste, que cette méthode soit jamais tombée dans un abandon complet. A l'hôpital de Strasbourg, elle resta d'un usage habituel, dans la pratique de ses chirurgiens; en Allemagne, elle était également em ployée par Himely et Reisenger. Cependant elle était tellement oubliée à Paris, qu'en 1812, lorsque Dupuytren la réintégra dans le domaine de l'art, on fut tenté de la considérer comme nouvelle.

Celle qu'il fit construire était d'or ou d'argent, d'une longueur de 18 à 20 millimètres d'abord, puis plus tard, de 22 à 26 millimètres, sur 4 à 5 millimètres de diamètre. Sa forme était conique, légèrement courbée suivant §a longueur, terminée

• FI8TULK LACRYArALlî. Stl

à son exlrémiU; supérieure par un bourrelet concave en dedans, où il offre une rainure circulaire, et disposée de telle sorte, que, pour retirer la canule, si quelque accident l'exige, il suffit d'introduire dans son intérieur le bec d'une pince dont les crochets extérieurs, en s'y plongeant, l'entraînent facilement au dehors.

A en croire Ansiaux, la canule de Pellier, ainsi modifiée, appartiendrait à Giraud.

' Quoiqu'il en soit, depuis que Dupuylren a remis la canule en honneur, plusieurs chirurgiens lui ont fait subir quelques modifications.

M. Van Onseroort perce les parois de sa canule d'une infinité de trous, destinés, selon lui, à loger des prolongemeuts de la membrane muqueuse, qui auront pour effet de la maintenir.

Celle de M. Brachet offre deux renflements, un à chaque extrémité.

M. Pétrequin de Lyon, a proposé de pratiquer à la partie supérieure de la canule trois fentes de 4 millimètres à peu près de longueur. La canule serait ainsi divisée en ^rois lames qui, tendant à s'écarter par leur élasticité, la maintiendraient appliquée contrôles parois du canal. M. Garron du Villards (i) revendique pour Rittérich (de Leipzickj la priorité de cette modification.

Par contre, M. Lenoir en emploie une fendue

. (i ) Guide pratique , vx . i

.1«2 FI8TULR LACRYMAM!. *

en trois branches inférieiircment ; lorsqu'on a retiré le mandrill, lefr trois valves s'écartent et s'oppoëcnt à ce <}ue la canule remonte. Si celle de M. Pétrequin peut remonter, celle de M. Lenoir peut descendre. Il me semble qu'en alliant ces deux modifications , on pourrait arriver à confectionner une canule qui aurait moins d'inconvénients; mais jo craindrais que la tunique muqueuse , s'enfonçant à travers les lacunes laissées entre chaque valve , poussât des bourgeons dans l'intérieur du tube et l'obstruât sans remède.

Dupuytreu, pour introduire sa canule, se servait d'un mandrin d'acier, formé de deux branches se réunissant à angle droit. La tige la plus courte remplitexactementlacanule. L'incision du sac étant pratiquée, il faisait glisser sur la lame du bistouri l'instrument coiffé de la canule que l'opérateur logeait dans le canal. Gela fait, retirant le mandrin, il s'assurait, en faisant expirer fortement le malade pendant qu'il lui comprimait le nez, que l'air sortait par le nouveau canal. Une mouche de taffetas gommé étpit ensuite appliquée sur la pelile incision dont la cicatrisation était très rapide.

En jetant un coup d'œil rétrospectif sur ce que nous venons d'exposer, on voit que l'on peut étudier sous trois chefs les méthodes qui ont pour but la dilatation du canal nasal, à savoir : celle où on se sert de bougies et de clous ; celle où leséton est seul employé ; et enfin, celle où !c moyen ihé-

FISTUn: LACRYMALlî. 20.i

rapouliquc osl la canule. Toutes It^s trois ont do commun l'incision du sac; les premières exigent un traitement long et minutieux j chaque jour on est obligé de faire un pansement, de grossir, do changer la bougie ou de confectionner une mèche nouvelle. Le selon est d'une appUcation plus difficile, plus minutieuse; de plus, le malade a le désagrément do ne pouvoir cacher son infirmité. La bougie est plus simple dans son emploi (ce qui est très commode dans les cas où le chirurgien ne peut lui-même la renouveler).

Soit que l'on se serve de l'une ou l'autre méthode, le résultat ultérieur est le mémo, quant à lu dilatation ; mais il est vrai de dire qu'à l'aide du séton on porte plus facilement un topique approprié dans rintérieiJB^ canal. Pour les bougies , on peut, il est vrai /les oindre de médicaments convenables; mais les bords de l'orifice supérieur les essuient à mesure qu'elles pénètrent. Aussi , pour remédier à cet ipconvénient, a-t'-on associé à la substance emplastique qui les recouvre une substance médicamenteuse.

Les partisans du séton ont comparé la petitesse de l'ouverture externe au trou large, souvent dur et calleux , que l'emploi de la bougie laisse après elle ; ils ont ajouté que cette ouverture peut rester fistuleuse , que la bougie conique, entraînant les bords de la plaie, les renverse et occasionne le plus souvent une cicatrice déprimée.

204 FISTl ï.E LACRYMALE.

Ces objections sont graves , mais les callosités étant externes sont facilement curables ; quant à la permanence de la fistule elle ne s'observe que rarement : il en est de même de la dépression de la cicatrice qui , quand bien même elle existerait , ne serait qu'un très petit inconvénient.

Pour la rapidité du traitement, la canule a certes l'avantage sur' les méthodes précédentes. Aussitôt l'introduction faite, et c'est fort court, le malade est guéri. Du jour au lendemain la plaie se cicatrise; c'est sans doute cette excessive rapidité d'exécution qui séduisit l'illustre chirurgien de l'Hôtel- Dieu et l'aveugla un peu sur les résultats définitifs. Ce procédé dans les mains daJPupuytren tranchait le nœud gordien dans toilHpr les difficultés que présentent' les affections si complexes des organes lacrymaux ; car il l'appliquait aussi bien pour une dacryocistite chronique , pour un engorgement et un épaississement dii *feac, que pour l'obstruction du canal. Fatigué de l'incertitude des autres traitements, il avait adopté cette pratique exclusive. Malheureusement, aujourd'hui le grand chirurgien n'est plus là pour entourer du prestige de son nom le procédé qu'il avait réhabilité. L'expérience, plus forte que son autorité, a montré manifestement que les brillants succès obtenus par l'application de la canule n'étaient que liiomentanés : car, ainsi que nous l'avons signalé dans un

l'ISTULli LA(;UYMALE. 2o5

autre travail (i), la canule remonte, tombe d^ns les fosses nasales, s'oblitère ou perfore les parois osseuses contre lesquelles elle repose pour entrer dans d'autres cavités; souvent par sa pression elle détermine des accidents graves. De plus, dans les cas de canal rétréci , la force que le chirurgien est obligé d'employer pour dilater le conduit des larmes, déchire la muqueuse, et provoque par cela même une inflammation opiniâtre.

En fréquentant les hôpitaux, on est étonné de voir le nombre des personnes qui viennent se faire extraire des canules. Pour mon compte, dans ma" ^ pratique et à mes consultations publiques , j'en ai extrait une vingtaine.

Guidé par un sage éclectisme, voyant que la bougie, le séton, la canule, tout en présentant quelquefois des inconvénients, avaient des avantages incontestables, M. Bérard pensa qu'en combinant ces divers moyens on pouvait avoir de meilleurs résultats. Aussi proposa-t-il une nouvelle méthode sous le nom de méthode mixte ou combinée.

Le premier temps du manuel opératoire se confond avec celui de la méthode de Jean-Louis Petit. D'abord incision du sac, puis introduction d'un stylet qui permet de s'assurer qu'on est dans la voie naturelle; ensuite dilatation par la bougie, enfin, application de la canule.

(l) Trailc des maladies des yeux.

ao6 VlSTULli LACKYJULE.

Premier temi)s. Le chirurgien se place en face du malade, tenant le bistouri comme une plume à écrire, le tranchant tourné en dehors. Puis cherchant le rebord du canal dans l'angle rentrant que forme la crête antérieure du bord orbitaire avec la branche montante du maxillaire, il l'enfonce dans cette direction. Quelquefois comme ce rel)ord est caché par des tissus plus ou moins malades , on peut arriver au même but en suivant le conseil de Béclard. Cet opérateur, pour obvier à cet inconvénient, plaçait une sonde cannelée sur le sac du •côté non malade ; établissant alors un rapport symétrique entre elle et le bistouri, il pénétrait sûrement dans le "sac. On reconnaît qu'on a pénétré dans cette cavité à la sensation d'une résistance vaincue, et ensuite qu'on est arrivé dans le canal, à l'impossibilité de mouvoir l'instrument. Saisissant alors le manche avec la main gauche, on retire le bistouri de quelques lignes seulement, en ayant soin de porler la pointe un peu en arrière pour rendre Toiiverture béante. La main droite fait alors glisser sur le plat de la lame une sonde cannelée qui permette de pouvoir s'assurer une seconde fois que l'on est bien dans le canal,

Au stylet on substitue la canule si l'on suit la méthode ordinaire. Pour M. Bérard, ce n'est plus cela , c'est alors que commence sa méthode : la rainure du stylet sert à guider dans le canal une bougie fine qui permet de déterminer jusqu'à quel

FlsrULli LACIlVMALIi. 307

point il est rétréci. Le lendemain on renouvelle l'application en allant progressivement. Dans les premiers jours on se sert de cordes à boyaux. Plus tard, on a recours aux bougies en cire cpii achèvent la dilatation et , s(; moujant sur le canal, donnent la facilité de construire une canule appropriée à chaque individu.

Afin d'avoir un rapport exact enlre le volume, la disposition de la canule et la bougie, voici comment l'auteur procède.

Le corps dilatant étant dans le canal, M. B(>rard couchant une paire de ciseaux sur la racine du nez, pratique à la bougie, juste au moment où elle émerge des téguments, une incision en F; alors retirant la bougie, il en enlève, par une section parallèle aux branches du F primitivement tracé, toute la partie placée entre le sac et la peau, ïiu agissant ainsi , il est certain que la direction du bec de flûte est dans un rapport exact avec celle de l'ouverture supérieure du sac. Afin d'agir avec autant de certitude dans la délimitation de là longueur, il retranche de la bougie toute la portion placée au dessous du méat inférieur , portion que l'on reconnaît facilement lorsque l'on vient à réfléchir que l'air, par son contact, doit l'avoir desséchée.

Cela fait, faisant construire sur ce moule une canule soit d'argent, soil do platine, il est sur que lors de son application (5" temps de la méthode).