MODÈLE I

Déclaration d'adhésion à la législation sur les accidents du travail.

( 1 ) Nom, prénoms, profession et adresse de l'employeur.

(2) Date en toutes étires.

(3) Date en toutes lettres.

Le soussigné (1)

déclare à M. le maire de la commune d

canton d

arrondissement d . . . . .-

département d

conformément à l'article 1er de la loi du 18 juillet 1907, qu'il adhère à la législation sur les accidents du travail pour tous les accidents nui surviendraient à ses ouvriers, employés ou domestiques par le fait du travail ou à

l'occasion du travail, à partir du (ï)

A le (3) 19. .

(Signature.)